医保新规下的就医选择：一场关乎你我钱包的博弈 上个月，我的姑父经历了一场膝关节置换手术。术后出院结算时，医院工作人员的一句话让他愣住了："有几项费用医保不报销了。" 姑父不解，过去这些 费用不都是医保覆盖的吗？工作人员解释说，医保目录刚刚调整，一些项目被剔除了。无奈之下，姑父掏出医保卡，自费支付了那部分费用，心中不禁涌 起"看病越来越贵"的感慨。 姑父的经历并非孤例，在全国各地，类似的场景正在悄然上演。随着2025年医保新规的落地，一些过去被纳入报销范围的医疗费用项目正经历着调整，部分 支出被"移出"了医保的保护伞。这不禁让人产生疑问：究竟哪些费用不再在报销之列？为何会有这样的变动？作为普通参保人，我们又该如何应对这场医保 新规下的就医博弈？ 医保基金的"压力测试"：为何调整势在必行？ 国家医疗保障局最新公布的数据显示，截至2024年底，全国基本医疗保险参保人数已突破13.7亿，参保率稳定在95%以上。然而，医保基金年支出也随之飙 升至2.8万亿元以上，同比增长8.6%。人口老龄化加速，医疗技术的日新月异，都让医保基金的"钱袋子"面临前所未有的支付压力。为了确保医保制度的长 远健康发展，优化资源配置，新一轮医 ...

我国已建成世界上规模最大的医疗服务体系和疾病预防控制体系，居民健康水平持续提升。9月11 日，国务院新闻办举行"高质量完成'十四五'规划"系列主题新闻发布会，介绍"十四五"时期卫生健康工 作发展成就。 努力解决人民群众看病就医的急难愁盼问题 国家卫生健康委主任雷海潮说，"十四五"时期，按照"大病不出省，一般病在市县解决，日常疾病 在基层解决"的工作目标，我国努力解决人民群众看病就医的急难愁盼问题，面向居民提供全方位、全 周期的健康服务。 优化医疗卫生资源配置，推动资源和服务更加贴近居民群众。加强国家医学中心、国家区域医疗中 心和省级区域医疗中心建设，推动优质医疗资源向中西部、东北地区、省域内人口较多的地市和基层延 伸和下沉。截至2024年底，全国医疗卫生机构总量已达到109万所，超过90%的居民在15分钟内能够到 达最近的医疗服务点。 促进分级诊疗，提升医疗服务连续性。实施"分布式检查、集中式诊断"的服务方式，促进化验检查 结果互认。截至今年8月，全国有338个地市（州、盟）互认医学检查化学项目超过200项，县域医学影 像、心电等资源共享中心及中心药房已经普遍建立。全国81个城市的紧密型城市医疗集团正在试点推 ...

医疗卫生资源配置优化 - 推动资源和服务更加贴近居民群众 重点向中西部 东北地区 省域内人口较多地市和基层延伸下沉 [2] - 114个省级医疗中心正在建设 城市公立医院对口支援帮扶县级医院和社区卫生服务中心 [2] 分级诊疗体系推进 - 完善首诊负责制并加强转诊服务 促进化验检查结果互认 取消医疗机构门诊预交金 [3] - 2024年全国双向转诊医疗人次数达3600万 提升医疗服务连续性 [3] 医疗卫生服务目标 - 实现大病不出省 一般病在市县解决 日常疾病在基层解决的目标 [1] - 面向居民提供全方位全周期的健康服务 解决看病就医急难愁盼问题 [1]

政策目标与总体框架 - 实施医疗卫生强基工程作为"十五五"期间健康中国建设和乡村全面振兴的重要内容 [3] - 到2027年实现居民15分钟可达最近医疗服务点 到2030年县级及以下医疗机构服务量占比持续提高并取得分级诊疗显著成效 [3] - 围绕体系完善、服务优化、疾控中医强基和要素保障提出12项重点任务 包含多项量化进度目标 [3] 基层医疗服务能力建设 - 强化孕产妇、儿童、老年人及慢性病患者等重点人群系统连续服务 2030年高血压和2型糖尿病患者基层规范管理服务率达70%以上 [3] - 常住人口5万以上县区普遍具备白内障手术和血液透析能力 乡镇卫生院和社区卫生服务中心服务能力达标比例保持在95%以上 [4] - 健全县乡村用药衔接联动机制 动态调整乡村两级用药品种以适应群众需求 [4] 医疗资源下沉与技术支持 - 推动二三级公立医院预留号源优先向基层开放 建立五级巡回医疗制度实现资源薄弱县全覆盖 [6] - 推广医学影像智能辅助诊断应用 探索人工智能辅助诊疗提供常见病多发病慢性病决策支持 [6] - 鼓励身体状况良好退休医务人员为基层和资源薄弱地区提供服务 [6] 医保支付与价格改革 - 推进以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式改革 完善差别化支付政策向基层倾斜5-10个百分点 [6][7] - 动态调整医疗服务价格 推进统筹地区内"同病同付" 将符合条件的村卫生室纳入医保定点管理 [7] - 落实紧密型县域医共体医保支付政策 完善特例单议、预付金等配套机制 [7] 财政投入与薪酬机制 - 2023年全国政府办基层医疗机构医疗服务收入超1400亿元 较上年增长15% [6] - 落实政府对公共卫生机构和基本公共卫生服务经费的投入保障 加大对基层医疗机构投入倾斜力度 [7] - 合理核定基层医疗机构和疾控机构绩效工资总量 支持医共体完善薪酬分配政策注重稳定收入和有效激励 [7] 服务模式创新与机构参与 - 发展"固定+流动"医疗卫生服务供给模式 将基层机构纳入传染病监测网络 2030年陆路口岸县区全部纳入 [4] - 引导规范社会办医疗卫生机构参与承接政府购买基本公共卫生服务 [4] - 在紧密型医联体设立专兼职疾控监督员 加强基层多病共防和多病共管能力 [4]

文章核心观点 - 国务院发布《医疗卫生强基工程实施方案》 旨在通过医保倾斜 资源下沉和体系优化等措施提升基层医疗服务能力 实现2030年分级诊疗显著成效的目标 [3][4][5] 基层医疗体系现状与问题 - 截至2024年底全国有社区卫生服务中心（站）3.7万个 乡镇卫生院3.3万个 村卫生室57万个 基本实现城乡医疗全覆盖 [3] - 基层医疗存在发展不均 能力不强 保障不足等问题 尤其人口老龄化加剧了服务需求与能力缺口矛盾 [3] 总体发展目标 - 到2027年实现居民15分钟内可达最近医疗服务点 [4] - 到2030年县级及以下医疗机构服务量占比持续提高 分级诊疗体系取得显著成效 [4] 重点任务与量化指标 - 2030年高血压/2型糖尿病患者基层规范管理服务率达70%以上 [4] - 2030年常住人口5万以上县区普遍具备白内障手术和血液透析能力 [5] - 2030年乡镇卫生院和社区卫生服务中心服务能力达标比例保持在95%以上 [5] - 陆路边境口岸所在县区基层医疗机构全部纳入传染病监测网络 [5] 资源下沉与硬件提升措施 - 推动二三级公立医院预留号源优先向基层开放 [6] - 建立国家省市县乡五级巡回医疗制度 实现资源薄弱县全覆盖 [6] - 推广AI辅助诊断应用 提供常见病 慢性病诊疗决策支持 [6] 医保与支付机制改革 - 医保报销待遇向基层倾斜 不同级别医疗机构报销比例差距达5-10个百分点 [7] - 推进按病种付费改革 实现统筹地区内"同病同付" 支付比例向基层倾斜 [7] - 2023年全国政府办基层医疗机构医疗服务收入超1400亿元 同比增长15% [7] 薪酬与财政保障机制 - 落实基层医疗机构绩效工资政策 合理核定总量和水平 [7] - 建立公立医院编制动态调整机制 加大对基层医疗机构的财政投入倾斜 [7][8] 服务模式创新 - 引导社会办医疗卫生机构参与承接政府购买基本公共卫生服务 [5] - 发展"固定+流动"医疗卫生服务模式 鼓励退休医务人员服务基层 [6]

"但随着经济社会发展，人口老龄化进程加快，群众健康需求不断增长，基层医疗卫生服务体系建设发 展不均、能力不强、保障不足等问题进一步凸显。" 国家卫健委规划发展与信息化司对该实施方案的解 读文件中提到。 全面建立国家、省、市、县、乡五级巡回医疗制度。 "三医"联动和优质资源下沉是破解基层医疗服务能力薄弱的关键。为此，"十五五"期间，我国将推动医 保报销待遇向基层倾斜，健全县乡村用药衔接联动机制，鼓励二、三级公立医院预留部分号源优先向本 地区基层医疗卫生机构开放，实现巡回医疗在医疗资源薄弱县全覆盖。 9月10日，国务院正式公布《医疗卫生强基工程实施方案》（以下简称"实施方案"）全文。该实施方案 由国家卫健委和国家发改委两部委共同起草，在8月底的国务院常务会议上审议通过。 国家卫健委最新数据显示，截至2024年底，全国有社区卫生服务中心（站）3.7万个，乡镇卫生院3.3万 个，村卫生室57万个，基本实现城乡居民医疗卫生服务全覆盖。 基层医疗能力的提升需要推动优质资源下沉，补齐基层"硬件"短板并完善绩效评价体系。 根据实施方案，推动二、三级公立医院预留部分号源优先向本地区基层医疗卫生机构开放；因地制宜发 展"固定+流 ...

政策调整核心内容 - 河南省新乡市医保局暂停市本级三级医疗机构城乡居民医保门诊统筹服务 非就业人群在三级医院门诊就医仅可使用医保个人账户报销 无法使用统筹资金报销[1] - 政策目的为推进分级诊疗 控制三级医院普通门诊规模 增加基层首诊比例 同时保障医保基金安全[1][2][3] - 该政策并非个例 青海省2016年取消三级公立医院简易门诊 广东省2016年要求大型医院逐步取消门诊 海南省2022年提出逐步取消三级公立医院普通门诊 江西省2023年要求三级公立医院门诊人次数与出院人次数比逐年下降[1][2] 医保基金运行状况 - 全国医保统筹基金当期结存从2023年5039.59亿元下降至2024年4639.17亿元 减少400.42亿元[3] - 部分出现医保基金当期赤字的统筹区采取控费措施 2025年全国医疗保障工作会议明确要求坚决防范医保基金当期赤字[3] - 2023年实施的医保门诊统筹政策出现短期性收缩态势 部分惠民"增量政策"有所调整[3] 政策实施范围与影响 - 政策仅适用于三级医疗机构 一二级医疗机构如社区卫生服务中心等保留门诊统筹资质[4] - 不影响参保人使用医保个人账户对医疗服务进行报销 基本权益不受影响[4] - 通过减少三级医院门诊统筹报销 引导患者更愿意在基层医疗机构首诊[5] 分级诊疗政策演进 - 2009年新医改提出建立分级诊疗和双向转诊制度[6] - 2015年明确要求三级医院逐步减少常见病 多发病复诊等普通门诊[6] - 2018年起推进城市医疗集团 县域医疗卫生共同体等紧密型组织建设[6] 政策实施挑战 - 三级医院仍有强烈动机争抢患者 部分医院通过专家下基层等方式虹吸患者[7] - 大医院主要下转"低价值"患者 对患有多重慢病的"高价值"患者不愿下放[7] - 基层医疗机构存在医务人员数量短缺 能力欠缺等问题 患者信任度较低[8] 政策优化方向 - 需防止三级医院走回"小病大治"老路 将门诊患者收治入院治疗[10] - 对住院人次 次均费用异常上涨的医疗机构加强飞行检查 专项稽核[10] - 应为急重症患者（如菌菇中毒 脑卒中）和罕见病患者保留直接就医渠道[9][10] - 政策实施需"疏堵结合" 避免误伤确有合理需求的患者[9]

行业政策背景 - 《健康中国2030规划纲要》推动卫生健康事业从以治病为中心转向以人民健康为中心 预防为主成为国家战略核心方针 [1] - 专业健康体检机构成为国家公共卫生体系的重要协同力量 在推动健康中国实施过程中扮演关键角色 [1] 医疗资源配置优化 - 全国医疗卫生机构总诊疗人次达95.5亿 优质医疗资源高度集中于大型公立三甲医院导致高负荷运转 [2] - 专业健康体检机构有效分流健康与亚健康人群 将基础性健康筛查需求从医院门诊引导至专业预防医学场景 [2] - 构建医疗资源结构性优化缓冲带 使公立医院回归诊疗科研核心定位 同时提升预防性健康服务体验 [3] 市场覆盖与教育功能 - 社会资本通过市场化运营激活健康体检市场供给 提升服务可及性覆盖面和更新频率 [4] - 连锁化标准化扩张模式使服务网络下沉 年度体检从少数人福利变为多数人标配 [4] - 市场竞争推动服务模式变革 引导分年龄段个性化筛查（年轻人常规检查 中老年侧重血脂血糖肿瘤标志物和心脑血管评估） [4] - 市场化运营手段成为全民健康教育催化剂 将预防大于治疗理念转化为亿级民众的主动健康行为 [4] 服务模式创新 - 民营机构通过灵活决策机制解决体检与临床最后一公里的信息共享与专业联动问题 [5][6] - 将高端服务业关怀理念融入服务环节 实现以客户为中心的温暖实践 改善医疗服务传统认知 [6] - 构建全生命周期数字化健康账户 推动体检从一次性检查升级为持续追踪的闭环服务 [6] - 应用人工智能技术于眼底筛查影像判读等场景 提升诊断效率并推动行业技术迭代 [6] - 市场竞争创新为公立体系改革提供借鉴 促进行业生态向更高效人性化方向进化 [6] 行业生态定位 - 健康中国建设需要公立医疗体系作为压舱石 同时依赖专业体检机构提供助推力 [6] - 医疗卫生力量各司其职优势互补 通过协同发展深化预防医学体系实现全民健康目标 [7]

健康驿站建设进展 - 阳春市已投入运营6个小区健康驿站 包括星海湾 潭水镇和春湾镇共5个驿站同步启用[1][2] - 另有3个健康驿站正在筹建中 预计年底陆续开放 争取明年全面铺开[2] 健康驿站功能定位 - 驿站被定位为居民健康的第一道守门人和分级诊疗的有效转接点[1] - 通过信息化手段整合居民健康档案 引导常见病 慢性病患者在基层首诊和康复[1] - 作为资源下沉的坚实承接点 将引入二级 三级医院专家资源进行巡诊指导[1] 服务模式与居民反馈 - 驿站提供家门口的医疗便利店式服务 包括免费健康体检 量血压 查血常规等项目[1] - 居民表示大大提升生活便利性和个人安全感 特别方便行动不便的老人[1] - 驿站专业服务团队引导居民体验健康服务 未来将做实做细家庭医生签约服务[1]

核心观点 - 胜利油田中心医院转诊会诊中心正式启动 通过整合三甲医院优质资源构建全流程服务体系 解决群众看病难转诊繁问题[1] 服务模式创新 - 转诊会诊中心打造一站式服务模式 集中办理转诊预约专家会诊床位协调等业务[3] - 基层医疗机构上转患者可享受优先挂号优先床位安排等服务[3] - 通过流程再造与信息化支撑简化就医流程 大幅节省患者时间和精力[3] 医疗资源配置 - 组建由副高级及以上职称专家领衔的多学科诊疗团队 成员均为各专业领域业务骨干和学科带头人[4] - 协调省内国内权威专家进行远程会诊 让患者在家门口享受顶级医疗资源[4] 技术应用与案例 - 借助现代信息技术开展远程会诊影像及病理会诊等服务[6] - 患者能及时获得国内外顶级专家诊疗建议 制定个性化规范有效诊疗方案[6] - 以大叶性肺炎患儿为例 通过支气管镜灌洗治疗方案6天规范抗感染治疗后病情稳定顺利出院[6] 未来发展规划 - 持续创新互联网+转诊会诊模式 提供24小时服务热线和现场咨询渠道[7] - 深化与医联体单位协作 推动分级诊疗体系全面落地[7]