在福建三明，一场以"健康"为核心的医疗改革初见成效。然而，在千里之外的山东，一家县级医院的医 生们正面临截然不同的现实：绩效奖金停发数月，部分医务工作者不得不利用休息时间跑外卖、开滴滴 以补贴家用。 一边是备受推崇的改革"样板"，一边是挣扎求存的基层现实：医院为发工资发愁。 为什么三明医改能破解医疗机构这一现实困境？ 三明医改缘起 在医疗技术日新月异、药品推陈出新、市场供应充足的当前，医疗领域的困境，无疑是一个"钱"字。这 个钱，关乎患者、医疗机构、医务人员乃至于医保资金。 为了降低医疗费用，政府采取了多项改革措施，从取消药品加成、药品集采、建立覆盖全民的医疗保障 体系及医保支付方式改革等，老百姓"看病难、看病贵、看不起病"的状况得到了改善。 随着慢性病群体的增加及老龄化的进展，医疗服务需求快速增长，人均卫生总费用仍处于逐年增加状 态。虽然医保资金全国总体安全平稳，但部分地区尤其是城乡居民医保面临结构性压力和挑战，而受医 保资金影响较大的便是基层医疗卫生机构。 "这个月的工资，发不下来了。"山东一家县级医院的正高职称医师对第一财经坦言。按照国家标准，他 的月薪应过万，但实际薪酬定额只能为7000余元，且已数月 ...

2025.12. 05 本文字数：3606，阅读时长大约6分钟 作者 | 第一财经 马晓华 在福建三明，一场以"健康"为核心的医疗改革初见成效。然而，在千里之外的山东，一家县级医院 的医生们正面临截然不同的现实：绩效奖金停发数月，部分医务工作者不得不利用休息时间跑外卖、 开滴滴以补贴家用。 一边是备受推崇的改革"样板"，一边是挣扎求存的基层现实：医院为发工资发愁。 为什么三明医改能破解医疗机构这一现实困境？ 三明医改缘起 在医疗技术日新月异、药品推陈出新、市场供应充足的当前，医疗领域的困境，无疑是一 个"钱"字。这个钱，关乎患者、医疗机构、医务人员乃至于医保资金。 为了降低医疗费用，政府采取了多项改革措施，从取消药品加成、药品集采、建立覆盖全民的医疗保 障体系及医保支付方式改革等，老百姓"看病难、看病贵、看不起病"的状况得到了改善。 随着慢性病群体的增加及老龄化的进展，医疗服务需求快速增长，人均卫生总费用仍处于逐年增加状 态。虽然医保资金全国总体安全平稳，但部分地区尤其是城乡居民医保面临结构性压力和挑战，而受 医保资金影响较大的便是基层医疗卫生机构。 基层医保基金的紧张背后与医疗资源配置失衡有着紧密关系。上述 ...

为什么三明医改能破解医疗机构这一现实困境？ 三明医改缘起 在医疗技术日新月异、药品推陈出新、市场供应充足的当前，医疗领域的困境，无疑是一个"钱"字。这 个钱，关乎患者、医疗机构、医务人员乃至于医保资金。 为了降低医疗费用，政府采取了多项改革措施，从取消药品加成、药品集采、建立覆盖全民的医疗保障 体系及医保支付方式改革等，老百姓"看病难、看病贵、看不起病"的状况得到了改善。 随着慢性病群体的增加及老龄化的进展，医疗服务需求快速增长，人均卫生总费用仍处于逐年增加状 态。虽然医保资金全国总体安全平稳，但部分地区尤其是城乡居民医保面临结构性压力和挑战，而受医 保资金影响较大的便是基层医疗卫生机构。 受医保资金影响较大的是基层医疗卫生机构。 在福建三明，一场以"健康"为核心的医疗改革初见成效。然而，在千里之外的山东，一家县级医院的医 生们正面临截然不同的现实：绩效奖金停发数月，部分医务工作者不得不利用休息时间跑外卖、开滴滴 以补贴家用。 一边是备受推崇的改革"样板"，一边是挣扎求存的基层现实：医院为发工资发愁。 "这个月的工资，发不下来了。"山东一家县级医院的正高职称医师对第一财经坦言。按照国家标准，他 的月薪应过万， ...

推广三明医改经验的挑战 - 部分地方党委政府对深化医改和推广三明医改经验重视程度不够，对“三医”联动改革存在畏难情绪，改革主动性不强，探索创新不够 [3] - 医疗服务价格、人事薪酬制度、医保支付方式等重要改革进展缓慢 [3] - 医疗服务价格形成机制有待完善，价格水平总体偏低，重物资消耗轻技术劳务，定调价缺乏医院和医务人员有效参与，动态调整机制尚未建立 [5] - 医保支付方式改革进展仍需加速 [5] - 符合行业特点的人事薪酬制度改革力度不足，公立医院编制标准严重滞后且未落实，编外人员占比高达51% [5] - 医务人员技术劳务价值未充分体现，多数公立医院可支配收入不足，提高薪酬水平缺乏资金来源 [5] - 部分公立医院发展方式和运营管理粗放，不适应“过紧日子”要求和医保购买服务格局，精细化管理水平和运营效率有待提高 [5] 应对挑战的解决方案 - 建立高效有力的医改领导体制和组织推动机制，各地党委政府一把手亲自抓医改，将医改成效纳入各级党委政府绩效考核 [7] - 推进“三医”真联真动，系统调整医改经济政策，常态化制度化开展药品耗材集中带量采购 [7] - 定期开展调价评估，及时调整医疗服务价格，医保支付及时跟进衔接，总体不增加群众负担，调价增加的收入主要用于薪酬分配 [7] - 按规定落实政府对公立医院的投入政策，对中医医院、传染病医院等专科医院落实投入倾斜政策 [8] - 用好医疗服务价格调整增加的可支配收入，合理确定医务人员薪酬水平，建立主要体现岗位职责和知识价值的薪酬体系 [8] - 在确保收支平衡前提下，逐步提高医院人员支出占公立医院业务支出的比例 [8] 三明医改的薪酬改革成果与计划 - 三明医务人员收入在区域内已实现富有吸引力，例如一位中级职称护士年收入约14万元并表示满意 [8] - 三明医务人员薪酬在区域内行业间横向对比具有竞争力 [10] - 2012至2020年9年间，三明全市医疗卫生单位调走215人，占全部1.84万卫生技术人员的1.17%，其中2/3为主治医师及以下级别 [10] - 同期各家医院共招聘4906人，是调走人数的23倍，属于人员正常流转，不存在医护人员大量流失 [10] - 计划年内出台关于完善医院内部薪酬分配的指导性意见，力争实现多劳多得、优绩优酬、兼顾公平与效率 [10]

三明医改的核心经验与模式 - 三明医改始于2012年，是在医保基金面临“穿底”风险、医患矛盾突出的背景下启动的，其核心特点是强调政府办医责任、政府参与药品耗材议价、坚持医药医保医疗联动（即“三医联动”）[2][3] - 改革具体内容包括成立医保局、实施药品耗材集中采购、政府承担办医责任、推行医生收入年薪制等，这些措施使其成为全国深化医改的标杆[2][3] - 三明医改的成功经验得到党中央、国务院的充分肯定，国家卫健委提出在“十五五”期间将以地市为单位全面推广三明医改经验[2][8] 改革的关键成功因素 - 改革成功的关键在于实行“三医联动”，三明设置的医改领导小组不仅是决策机构，也是执行机构，能够打破部门壁垒，在詹积富担任组长期间统一分管医疗、医保、医药、人社等部门[5][11] - 坚持党的领导、坚持公益性、坚持人民立场的改革理念，以及事不避难、锐意进取的改革作风是重要经验[8] - 书记、市长等一把手的认识到位和改革勇气至关重要，如果他们不支持就无法推动改革[5][11] 改革面临的挑战与阻力 - 各地学习三明医改的进展不一，主要难点包括统一思想认识难、打破既得利益难、医保政策执行难、实现部门协作难以及调整医疗服务价格难[13][14][15] - 改革遭遇了巨大阻力，詹积富本人曾受到威胁，传闻有人出2000万砍他，这反映了既得利益群体的反扑力度[18][19] - 部分地区和人员存在不敢改革、不想改革的问题，一部分人本身就是既得利益者[6][9][14] 薪酬制度与医务人员激励 - 三明医改实行医生年薪制，目前县级以上公立医院主任医师基本年薪为30万元，副主任医师为25万元，村医为10万元（2024年三明城镇非私营单位就业人员年平均工资为10.2万元）[31] - 约80%以上的三明医务人员对收入表示满意，在福建省卫健委委托的第三方满意度测评中，三明市医务职工满意度连续5年保持全省第一、第二位[31] - 薪酬制度改革旨在彻底扭转“病人越多、创收越多、收入越多”的反向激励机制，使医生的核心职责回归到让老百姓健康，而非利益最大化[28][30] 医保基金使用与医院管理机制 - 三明将医保基金结余真金白银地兑现给医院，医保基金结余的10%、医疗纯收入的10%、医院总结余的10%共同组成医院的绩效工资总额，实现“让院长不愁没钱花，也让院长有钱不能乱花”[36] - 通过医保基金按人头年度打包、结余留用的方式，促使医院行为从“花你的钱”转变为“花自己的钱”，激励医院努力保老百姓健康，这是实现以健康为中心的关键[37][38] - 三明医院收入结构优化为“532”模式，即每100元收入中，医疗服务收入占50元以上，药品耗材费用降至30元左右，检查化验控制在20元左右，消除了大量医疗资源浪费[43] 紧密型医共体建设与编制问题 - 三明从2016年起探索成立紧密型医共体（现称健共体），实行县乡村一体化管理，乡镇卫生院的法人由总医院院长兼任，目标是做到“一家人，一本账，一条心”[40] - 编制问题是基层改革的难点，乡镇卫生院（公益一类事业单位，财政全额拨款）与县医院（公益二类事业单位，差额拨款）因性质不同难以完全打通人员流动[42] - 三明目前的做法是有限度的改革，人员流动需经过审批，詹积富曾建议为公立医疗机构单独设置一类特殊的编制，以从根本上解决健共体改革的编制难题[42] 药品耗材领域的问题与整治 - 改革前存在严重的药品耗材灰色利益链条，例如某种药出厂价仅5.75元，招标价却达80多元；另一种“神药”一盒五支药店卖14元，招标敢招96元，依靠回扣促销[21][22] - 詹积富认为，国家药监局无需修改《药品管理法》，只需出台规范性文件，对存在回扣促销行为的企业吊销生产许可证和经营许可证，即可有效整治回扣问题[12] - 三明医改通过斩断药品耗材灰色利益链条，为医疗服务价格调整创造了空间，并促使医疗行为回归正轨[21][43]

政策推广与核心经验 - 国家卫健委宣布以地市为单位全面推广福建三明医改经验 [1] - 三明医改核心经验包括坚持党的领导、公益性、人民立场，事不避难锐意进取，因地制宜迭代升级，以及提供适宜可持续服务 [2] - 三明医改因破解看病难看病贵、以药养医、医保资金亏空等顽疾而闻名，其创新制度已在全国层面推广 [2] 改革方法与路径 - 改革采用医疗医保医药“三医”联动系统性方法，改变碎片化思路 [3] - 医疗方面建立高效管理体制和以健康为中心的薪酬制度 [3] - 医保方面实行三保合一，提高基金使用健康效益；医药方面斩断灰色链条，挤压价格虚高水分为调整服务价格腾出空间 [3] 改革三阶段脉络 - 第一阶段整治以赚钱为中心，重拳治理药品回扣和不正确医疗行为 [4][5] - 第二阶段回归以治病为中心，明确政府办医责任，使医务人员薪酬与医疗收入脱钩 [5] - 第三阶段建设以健康为中心，改革医保支付制度，让医务人员希望病人越少越好 [5] 改革关键举措（“六个头”） - 管好医院户头，政府承担建设管理监督责任 [6] - 斩断药品抽头，实行药品零差率销售和联合限价采购 [6] - 激励仁心笔头，11次调整医疗服务价格10379项，实行全员岗位目标年薪制，主任医师年薪达在岗职工平均工资5倍 [6] - 用好基金寸头，实现医保三保合一，按人头年度打包支付，结余纳入医疗服务性收入 [7] - 减少病人床头和延长健康年头，建立健康激励机制，提供全生命周期服务 [7] 改革具体成效 - 百姓负担减轻，城镇职工住院次均费用从2011年6553元增至2023年8560元，个人负担从1818元增至2047元；城乡居民住院次均费用从4082元增至6609元，个人负担从2194元降至2119元 [8] - 医务人员年薪大幅提升，医院工资总额从2011年3.82亿元增至2022年20.44亿元，在岗职工平均年薪从4.22万元提高至20.11万元，2022年医生最高年薪58.28万元 [8] - 医院收入结构优化，2012-2023年医药总收入年均增长6.98%，远低于2006-2011年的19.4%，医疗服务性收入占比从18.37%提高到46.07% [9] - 基金使用效益提升，居民人均预期寿命从2010年75.29岁增长至2022年80.18岁，2023年三明市人均年度医疗费用2336元，个人负担945元 [9] - 组建12家总医院整合资源，医疗服务水平提升，与高水平医院合作共建 [9][10] 改革目标与体系构建 - 建设政府办医责任体系、医疗保障服务体系、健康管护组织体系和健康绩效考评监督体系 [11][12][13][14][15] - 健康管护组织实行“总额包干、超支不补、结余留用”的医保支付原则，结余资金纳入工资总额 [13] - 健康绩效考评融入人均期望寿命、年度医疗总费用等指标，与年薪制考核结合 [14][15] 改革精髓与核心挑战 - 改革精髓在于以健康为中心，抓住“六个头”关键脉络，攻克斩断灰色链条、调整服务价格、改革薪酬制度、重塑医保支付、建好健康管护组织五道难关 [16] - 最终目标是建立正向健康激励机制，促使多方行为变革，实现全民基本健康保障 [17]

医改政策与财政保障 - 安徽省2025年统筹安排8.2亿元财政资金支持公立医院发展与临床重点专科建设等，卫生健康投入较上年增长13.6% [2] - 安徽省创新设立编制周转池制度，为公立医院盘活6万名存量编制资源，覆盖省市县200余家公立医疗机构 [2] - 阜阳市2024年公立医院财政投入占比为15.2%，较2020年提升6.3个百分点，并核增周转池编制9442个，7941人通过该制度获得编制保障 [2] 医疗资源下沉与能力建设 - 淮南市寿县“十四五”以来累计投入财政资金超50亿元加强县乡村三级医疗卫生机构建设，2024年1至8月全县肿瘤放疗患者外转率下降12.9% [3] - 安徽省立医院与省内60多家医院远程平台互联互通，近3年累计完成疑难病例线上会诊3000多例，远程教学300多场，远程病理诊断500多例，远程影像分析诊断上万例 [4] - 安徽省立医院与多个市级医院合作共建省级区域专科医疗中心，每年通过传帮带形式推广约50项医疗新技术 [3] 医疗服务优化与数字化转型 - 安徽省构建覆盖全省的医学影像云，已联通2385家医疗机构，互认项目包括影像检查320项和临床检验结果103项 [5] - 全省64家医院利用互联网提供在线咨询、复诊、预约检查、药品快递等服务，系统可自动比对过往检查结果以提升效率 [6] - 芜湖市“芜湖健康大脑”智慧健康服务平台接入近1000家医疗卫生单位，归集350多万份居民电子健康档案，实现数据共享 [6]

高考临床医学降温现象 - 2025年高考临床医学专业普遍降温，医生待遇问题成为讨论焦点，家长和考生因医院降薪、医疗反腐消息对学医产生犹豫 [1] - 北京天坛医院固定薪酬占比超过总薪酬50%，显示医务人员收入保障稳定性提升 [1] - 医生群体内部收入差距显著，一线城市三级医院副高及以上职称医生年均临床收入24.6万元，是县级市同级医生的近2倍 [3] 医生薪酬结构现状 - 公立医院整体薪酬水平较民营医院高出约30%，2020年中国医院员工初级、中级、副高和正高年平均薪酬分别为14.3万、17.4万、21.8万和26.5万元 [3] - 东北省会三甲医院新入职医生基本工资仅3000元，显示地区差异显著 [4] - 消化科绩效奖金总额从2020年20万元降至2022年底11万元，降幅达45% [5] - ICU科室待遇相对较好，新疆三甲医院博士生入职月薪1.5万元，比其他科室高50% [6] 医生职业发展路径 - 住院医师完成规培后月收入5000-1万元，主治医师平均月薪接近2万元，主任医师正常工资仍难以支撑一线城市生活 [7] - 职称晋升与科研直接挂钩，北京公立医院副主任医师反映晋升要求从3篇核心论文增至5篇 [8] - 美国医生薪酬显著高于中国，整形外科年均收入61.9万美元，消化科50.1万美元，是中国同行的15-20倍 [5] 医院管理体制改革 - 三明医改后医院工资总额从2011年3.82亿元增至2022年20.44亿元，在岗职工平均年薪从4.22万元提高到20.11万元 [11] - 三明市主任医师基本年薪30万元，副主任医师25万元，主治医师20万元，住院医师15万元 [13] - 河北县级医院院长现行年薪6-8万元，期待年薪制提升至10-20万元以实现高薪养廉 [10][11] - 医院绩效分配存在科室平衡机制，B超室90%收入上缴医院，儿科仅10-20%上缴 [14]

医疗信息化建设 - 湖北省建立三级数据互通架构 实现医生通过统一平台调取患者历史影像数据 取代传统胶片传递模式[1] - 江苏省东台市通过县域医共体无人机配送系统 实现药品配送和检验标本运输 缓解基层医疗资源不足问题[1] 分级诊疗体系 - 全国已设置13个专业类别国家医学中心和儿童类别国家区域医疗中心 支持125个国家区域医疗中心建设项目[2] - 截至2024年底 2188个县（市、区）推进紧密型县域医共体建设 实现"基层检查、上级诊断、结果互认"[2] 医保制度改革 - 2024年31个省份和新疆生产建设兵团将辅助生殖纳入医保 生育保险待遇人次同比增长30.2%[3] - 职工医保和城乡居民医保住院费用报销比例分别达80%和70% 跨省异地就医直接结算惠及5.6亿人次 减少垫资5900亿元[3] - 2024年版国家医保目录药品总数达3159种 覆盖肿瘤/慢性病/罕见病等领域[3] 公共卫生体系 - 医疗机构疾控监督员制度试点扩大至254个地市 在1041所哨点医院开展传染病监测[4] - 基本公共卫生服务经费人均财政补助标准达99元 居民健康素养水平从2018年17.06%提升至2024年31.87%[4]

医保改革成效 - 医保基金预付制度覆盖全国357个统筹地区 2025年以来累计拨付即时结算资金5948亿元 [1] - 医保基金与集采及国家谈判药品耗材企业直接结算 药企回款周期从6个月缩短至30天以内 [1] - 医保商保"一站式结算"服务在山东实现2700多万笔业务 提升商业健康保险产品竞争力 [1] 医保基金支出与支持 - "十四五"以来医保基金累计支出12.13万亿元 年均增长9.1% [2] - 医保基金对创新药支出规模2024年为2020年的3.9倍 年均增速达40% [2] - 基本医保参保率稳定在95% 2024年参保人数达13.27亿人 医疗救助每年资助参保约8000万人 [3] 医药行业改革与开放 - 持续推进药品集中带量采购改革 指导19个省份推进医保省级统筹 [2] - 新设商业健康保险创新药目录 已有超100个药品申报 [2] - 探索搭建全球药品交易平台 推动中国医药走向世界 [2] 医保支持医疗创新 - 支持中医药发展 推动人工心脏、脑机接口等医疗"黑科技"大规模应用 [3] - 推动医疗影像资料"上云联通" 促进航空医疗转运落地应用 [3] - 长期护理保险制度试点覆盖1.9亿人 [3] 医保支付与服务保障 - 职工和居民住院费用目录内基金支付比例分别稳定在80%和70% [3] - 职工医保门诊共济保障和普通门诊费用统筹保障机制全面建立 [3]