文章核心观点 - 医保基金欺诈行为呈现多样化、组织化趋势，包括个人虚开药品倒卖、医疗机构系统性骗保以及药店将医保卡变为“购物卡”等，这些行为严重侵蚀医保基金安全，相关涉事方已面临严厉的法律制裁[4][5][7] 个人利用医保卡诈骗 - 参保人杨某在2020年至2023年间，利用特殊疾病医保待遇，通过虚构用药需求、重复挂号等方式超量购买医保药品，随后低价转卖，非法获利两万余元，其行为被认定为诈骗罪并判处有期徒刑[8] - “药贩子”以高价回收药品为幌子，诱导患者超量开药或勾结医疗机构套取药品，形成犯罪链条，非法收购、销售骗保药品数额在五万元以上的，可按掩饰、隐瞒犯罪所得罪或诈骗罪定罪处罚[9] - 非法倒卖医保药品已形成环环相扣的黑灰产业链，涉及诱骗套刷、回收、物流、转卖等环节，导致医保基金损失并带来药品质量风险[9] 医疗机构系统性欺诈骗保 - 刘某等人在经营某民营医院期间，组织犯罪集团，以免费治疗、住院、送现金等为诱饵，组织大量持卡人进行虚假诊治和住院，在长达8年的时间里通过多种虚假手段骗取医保基金高达1亿余元[11] - 该犯罪集团层级清晰、分工明确，实行“企业化运作”，将医院异化为骗取医保资金的“提款机”，最终主犯被判处有期徒刑十三年至无期徒刑不等的刑罚[11] - 此类有组织、系统性的骗保行为危害极大，直接造成医保基金巨额损失，并严重破坏医疗保障制度的公平性和可持续性，幕后组织者是打击重点[12] 药店及持卡人违规使用医保 - 部分药店和企业将牙刷、面膜等日用品申请为第一类医疗器械（如“牙科用毛刷”），以纳入医保支付范围，规避生活用品不能刷医保卡的规定[14][15] - 一些药店在网络平台通过直播等方式，公然宣传“医保卡薅羊毛攻略”，引导持卡人用医保卡支付购买牙线、护肤品等日用品，将医保资金当作零花钱使用[15] - 根据法规，定点医药机构诱导、协助他人虚假购药以骗取医保基金支出的，将面临退回金额、两倍以上五倍以下罚款、暂停服务乃至吊销资格等处罚[15][16]

事件概述 - 河南省新乡市医疗保障局发布通知，对医保门诊统筹日支付限额进行调整，规定城乡居民每日限额50元，在职职工每日限额150元，退休职工每日限额200元 [3][6] - 该通知于2025年6月13日发布，近期因网友在医院发现并传播而引发关注 [3] 政策调整内容 - 政策调整涉及职工医保和居民医保的门诊统筹日支付限额 [6] - 城乡居民医保门诊统筹日支付限额设定为50元 [6] - 在职职工医保门诊统筹日支付限额设定为150元 [6] - 退休职工医保门诊统筹日支付限额设定为200元 [6] - 除日支付限额外，其他医保待遇政策保持不变 [6] 官方回应与解释 - 新乡市医保局办公室工作人员表示，此次调整是为了防止医院和药店进行欺诈骗保，规范医疗行为 [8] - 官方称，根据大数据计算，正常的门诊诊疗行为每次所需额度约为一两百元，因此设定了相应限额 [8] - 对于此前媒体报道的“若不限额年底将出现医保资金缺口”的说法，工作人员予以否认，称该情况不存在，但表示医保资金情况涉及敏感信息不便透露 [8] 政策执行细节与影响 - 对于所需报销额度超出日限额的情况，工作人员举例说明：若需购买500元药品，日限额50元，则患者需自费450元，医保报销50元 [8] - 官方不鼓励将大额购药需求分散到多天以规避限额的行为，称此类“大病小看”行为不符合规定，是医保部门重点监控的对象 [8] - 工作人员承认政策调整无法让所有人都满意，只能针对大部分群众 [8]

北京市医保局打击欺诈骗保专项检查结果 核心观点 - 北京市医保局通报7家医疗机构存在冒名就医、虚构医药服务、过度诊疗等违规行为，涉及医保基金损失金额数万元至数百万元不等，违规基金均已被追回 [1] 违规机构及行为 北京京大医院 - 存在协助他人冒名就医行为，造成医保基金损失16.72万元，被责令退回基金并处二倍罚款33.45万元，同时被中止医保协议6个月 [2] 北京昌平汇仁医院 - 虚构医药服务项目骗取医保基金92291.44元，且在检查中妨碍执法，被责令退回基金并处四倍罚款36.91万元，同时被中止医保协议6个月 [3] 北京京北医院 - 存在过度诊疗、重复收费、将不属于医保基金支付范围的费用纳入结算等行为，造成基金损失101.57万元，被责令退回基金并处1倍罚款101.57万元 [4] 北京脑血管病医院 - 存在过度诊疗、重复收费、将不属于医保基金支付范围的费用纳入结算等行为，造成基金损失66.46万元，被责令退回基金并处1倍罚款66.46万元 [4][5] 北京四惠中医医院 - 存在过度诊疗、重复收费、将不属于医保基金支付范围的费用纳入结算等行为，造成基金损失42.54万元，被责令退回基金并处1倍罚款42.54万元 [5][6] 北京中科印物业管理有限公司卫生所 - 存在违反诊疗规范、将不属于医保基金支付范围的费用纳入结算等行为，造成基金损失36.27万元，被责令退回基金并处1倍罚款36.27万元 [7] 北京北亚骨科医院 - 西医医师违规开具中药饮片，未取得中医相关资质，被追回违规费用784万余元，并被责令改正违法行为 [8][9]