文章核心观点 - 上海推出18项举措促进商业健康险高质量发展 助力生物医药产业创新 构建商业健康保险与生物医药产业创新双向赋能机制 是全国首个系统性政策文件 [1][2][3] 政策背景与定位 - 政策是对上海医保支持创新药械发展28条的深化升级 重点锚向多元支付机制中的补充层商业健康险 [1] - 由上海金融监管局 医保局等7部门共同制定 围绕创新药械应用和患者支付核心痛点推出18项举措 [1] 数据共享机制 - 推动医疗机构 药企向商业保险公司共享数据 建立医疗医保商保三方数据合作共享机制 [2] - 支持保险公司访问卫生健康历史数据 收集分析理赔环节诊疗信息明细 为产品研发提供支持 [3] - 鼓励医疗机构 药企及时将创新药械适配疾病 适应证范围 临床试验数据提供给商业保险公司作为定价参考 [3] 产品创新与开发 - 支持开发定价合理的商业健康保险产品 重点扩大基础保障覆盖面 在保障范围 内容 形式等方面创新 [3] - 鼓励开发由用人单位统一投保的团体健康保险产品 覆盖创新药械费用保障 与基本医保同步结算 [3] - 支持针对特定人群的专病险 特药险等普惠型健康险产品创新 [3] 保障人群拓展 - 拓宽商业健康保险服务人群 将老年人 既往症和慢性病人群纳入保障范围 [4] - 应用医疗大数据合理厘定费率 适当放宽投保条件 加大对新市民及新产业新业态等特定人群的健康保障力度 [4] 销售与购买支持 - 在随申办保险码建设医保个人账户结余资金购买产品专区 探索形成保险码个账专区产品大类匹配引擎 [5] - 团体健康保险保费可由单位与员工共同承担 个人部分可由医保经办部门统一划扣医保个人账户历年结余资金 [5] - 加大财税支持力度 事业单位可使用财政资金购买相关商业健康保险 企业可享受职工工资总额5%税前扣除的企业所得税政策 [5] 理赔与结算优化 - 加强医保数据应用于商保结算 优化医保与商保同步结算模式 推进直赔服务流程 [6] - 实现二三级医院直赔服务全覆盖 探索扩展到医院特需部 国际部 [6] 创新药械可及性 - 探索建立医保支付 商保赔付 慈善组织参与 药企主动分担等多元支付和多方协同机制 [6] - 商业健康保险创新药目录内药品不计入基本医保自费率指标和集采中选可替代品种监测范围 [6] - 鼓励医疗机构合理使用医保目录内创新药械 支持自主申报特例单议 [6] - 商业健康保险保障范围内的创新药应用病例可不纳入按病种付费范围 [6]

政策背景与定位 - 上海发布《关于促进商业健康保险高质量发展助力生物医药产业创新的若干措施》共18项举措 作为全国首个系统性构建商业健康保险与生物医药产业创新双向赋能机制的政策文件 [1] - 新政策是对上海医保支持创新药械发展28条的深化升级 重点锚向多元支付机制中的补充层商业健康险 [1] - 政策着力破除多部门协同不足的堵点难题 为健康险产品的分层分类规范化发展与创新提供支持 [1] 数据共享机制 - 建立医疗医保和商保三方数据合作共享机制 在确保数据安全和隐私保护前提下完善数据共享维度扩大数据共享范围 [2] - 支持保险公司在安全可控环境下访问卫生健康历史数据 收集分析理赔环节诊疗信息具体名目和医疗费用具体明细信息 [3] - 鼓励医疗机构药企及时将创新药械适配疾病及适应证范围临床试验数据提供给商业保险公司作为定价参考 [3] 产品创新方向 - 重点支持能够扩大基础保障覆盖面 在保障范围内容形式等方面创新且定价合理的商业健康保险产品 [3] - 鼓励开发由用人单位统一投保且单位缴费比例不低于一定比例覆盖创新药械费用保障与基本医保同步结算的团体健康保险产品 [3] - 支持开发针对特定群体的惠民型产品 包括定位在商保基本层的惠民保以及少儿医疗中老年防癌险等 [3] 特定人群保障 - 围绕一老一小患病人群等群体需求 鼓励保险机构将老年人既往症和慢性病人群纳入保障范围 [5] - 应用医疗大数据行业经验数据合理厘定保险费率 适当放宽投保条件 [5] - 加大对新市民及新产业新业态等特定人群的健康保障力度 [5] 销售与购买支持 - 在随申办保险码建设医保个人账户结余资金购买产品专区 探索形成保险码个账专区产品大类匹配引擎 [5] - 用人单位为职工投保的团体健康保险保费可由单位与员工共同承担 个人部分可由医保经办部门统一划扣医保个人账户历年结余资金 [6] - 符合规定的事业单位可使用财政资金购买与建立补充医疗保险相关的商业健康保险 [6] 理赔服务优化 - 加强医保数据应用于商保结算 优化医保与商保同步结算模式 [6] - 协同上海保险码平台不断完善直赔服务流程 推进更多医疗机构商业健康保险产品和国际医疗业务接入平台 [6] - 实现二三级医院全覆盖 探索将直赔服务扩展到医院特需部国际部 [6] 创新药械支持 - 探索建立医保支付商保赔付慈善组织参与药企主动分担等多元支付和多方协同机制 [7] - 商业健康保险创新药目录内药品不计入基本医保自费率指标和集采中选可替代品种监测范围 [7] - 鼓励医疗机构合理使用医保目录内创新药械 不适合按病种标准支付的支持医疗机构自主申报特例单议 [7]