政策背景与定位 - 上海发布《关于促进商业健康保险高质量发展助力生物医药产业创新的若干措施》共18项举措 作为全国首个系统性构建商业健康保险与生物医药产业创新双向赋能机制的政策文件 [1] - 新政策是对上海医保支持创新药械发展28条的深化升级 重点锚向多元支付机制中的补充层商业健康险 [1] - 政策着力破除多部门协同不足的堵点难题 为健康险产品的分层分类规范化发展与创新提供支持 [1] 数据共享机制 - 建立医疗医保和商保三方数据合作共享机制 在确保数据安全和隐私保护前提下完善数据共享维度扩大数据共享范围 [2] - 支持保险公司在安全可控环境下访问卫生健康历史数据 收集分析理赔环节诊疗信息具体名目和医疗费用具体明细信息 [3] - 鼓励医疗机构药企及时将创新药械适配疾病及适应证范围临床试验数据提供给商业保险公司作为定价参考 [3] 产品创新方向 - 重点支持能够扩大基础保障覆盖面 在保障范围内容形式等方面创新且定价合理的商业健康保险产品 [3] - 鼓励开发由用人单位统一投保且单位缴费比例不低于一定比例覆盖创新药械费用保障与基本医保同步结算的团体健康保险产品 [3] - 支持开发针对特定群体的惠民型产品 包括定位在商保基本层的惠民保以及少儿医疗中老年防癌险等 [3] 特定人群保障 - 围绕一老一小患病人群等群体需求 鼓励保险机构将老年人既往症和慢性病人群纳入保障范围 [5] - 应用医疗大数据行业经验数据合理厘定保险费率 适当放宽投保条件 [5] - 加大对新市民及新产业新业态等特定人群的健康保障力度 [5] 销售与购买支持 - 在随申办保险码建设医保个人账户结余资金购买产品专区 探索形成保险码个账专区产品大类匹配引擎 [5] - 用人单位为职工投保的团体健康保险保费可由单位与员工共同承担 个人部分可由医保经办部门统一划扣医保个人账户历年结余资金 [6] - 符合规定的事业单位可使用财政资金购买与建立补充医疗保险相关的商业健康保险 [6] 理赔服务优化 - 加强医保数据应用于商保结算 优化医保与商保同步结算模式 [6] - 协同上海保险码平台不断完善直赔服务流程 推进更多医疗机构商业健康保险产品和国际医疗业务接入平台 [6] - 实现二三级医院全覆盖 探索将直赔服务扩展到医院特需部国际部 [6] 创新药械支持 - 探索建立医保支付商保赔付慈善组织参与药企主动分担等多元支付和多方协同机制 [7] - 商业健康保险创新药目录内药品不计入基本医保自费率指标和集采中选可替代品种监测范围 [7] - 鼓励医疗机构合理使用医保目录内创新药械 不适合按病种标准支付的支持医疗机构自主申报特例单议 [7]

政策支持措施 - 国家金融监督管理总局上海监管局等多部门联合印发《关于促进商业健康保险高质量发展助力生物医药产业创新的若干措施》[1] - 政策旨在加强医保数据在商业健康保险结算中的应用 优化医保与商保同步结算模式[1] - 推进"上海保险码"平台建设 实现二三级医院直赔服务全覆盖并探索扩展至特需部和国际部[1] 技术创新应用 - 基于区块链技术构建医保与商保主动赔系统 通过授权信息、交易记录、理赔结果上链存证实现全流程可追溯[1] - 提升理赔服务透明度和效率 探索医保数据在残疾人、妇女、农民等特定人群保险产品的理赔结算应用[1] - 不断完善"一码通赔"功能 推进更多医疗机构和商业健康保险产品接入平台[1]

大赛概况 - 国家医保局联合上海市人民政府共同组织2025全国智慧医保大赛 于2025年8月1日正式启动 这是连续第三年举办该赛事[1] - 大赛分为初赛和决赛两轮赛制 于8月至11月举行 官网已正式启动并开放报名[7] - 此前大赛中部分优秀作品已实现成果转化落地 本届大赛将推动脱颖而出的创新创意作品加速转化落地[1][4] 赛制创新 - 首次取消赛道设置 采用"不设赛道 只分领域"的开放模式 面向10余个领域开放比赛[1][2] - 覆盖领域包括创新药物研发/新药上市后真实世界研究/药械综合价值评价 医疗健康 金融保险和平台经济 政务服务 学术研究 医保经办服务 医保基金智能监管 长期护理保险 民生服务保障 网络和数据安全 创新拓展医保数据赋能的其他领域等[2][4] 数据开放 - 首次尝试医保数据跨区域融合 汇聚长三角三省一市部分脱敏医保数据 在封闭可信数据空间供决赛团队使用[3][5] - 首次尝试医保与医保以外数据的跨行业融合 上海市提供部分脱敏公共基础数据 与长三角医保数据在统一资源池汇聚整合[3][6] - 数据覆盖患者真实就医 结算 基金运行 药品耗材使用等真实数据 非虚拟理想化场景[7] 应用导向 - 坚持聚焦医保改革管理服务 "三医协同"和人民健康等核心应用场景 设置创新医药 医疗健康 医保经办服务 医保基金智能监管等领域[4] - 积极探索医保数据从基金监管 经办服务的"向内看" 向支持创新药研发 支持商业健康保险的"向外看"延伸[4] - 鼓励跨学科 跨行业 跨场景的跨界融合数字化解决方案 探索真实世界研究 金融保险 平台经济 学术研究等领域的广泛应用[4][6] 战略意义 - 以医保数据安全有序开发利用促进创新生态培育 为参赛团队提供真实场景下的"数据实验室"[6] - 以医保数据合作促进长三角一体化发展 探索长三角区域内数据安全可信的流动机制和公共数据共同开发利用[6] - 通过医保数据联结赋能医疗健康创新等各个领域 释放医保数据要素潜能 破解民生难题[1][2]

国家医保药品目录调整方案 - 2025年度国家医保药品目录调整工作正在进行 国家医保局发布《2025年国家基本医疗保险、生育保险和工伤保险药品目录及商业健康保险创新药品目录调整工作方案》等4份文件 [1] - 新增商保创新药目录是国家构建多层次医疗保障体系的重要创新 体现了支付端对创新药发展的全方位支持 [1] - 政策打通商业保险与创新药的衔接通道 促进医药产业创新发展 丰富健康保险产品供给 提升患者用药可及性 实现医药产业、保险行业和民生的三方共赢 [1] 商保创新药目录协商机制 - 建议建立常态化沟通机制 由医保部门牵头制定协商规则和利益分配框架 保险公司评估创新药临床价值与赔付风险 药企提供真实完整的药物经济学数据 [2] - 商保目录核心价值在于破解创新药准入难题 精准定位高价值创新药 为基本医保难以覆盖的前沿药物提供支付"第二通道" [2] - 通过商业健康保险杠杆作用 缓解患者对高价创新药的可及性压力 [2] 健康险产品设计思路 - 采取"核心保障+灵活可选"的产品设计 基础层覆盖临床急需创新药 可选层提供差异化药品目录和健康管理服务 [3] - 建立基于药品保障清单的动态调整机制 定期评估药品使用情况 优化保障范围 [3] - 探索"保险+全病程服务"创新服务模式 为患者提供更优质高效的服务体验 [3] 创新药械多元支付机制 - 创新药械广泛应用为复杂疾病提供新解决方案 提升整体治疗效果 [4] - 需在支付端提升患者支付能力 减轻用药负担 通过多方共担费用确保不同经济水平患者获得必要治疗 [4] - 建议平衡药企利润和商保赔付压力 优化医院药事管理政策 打通医保个人账户购买渠道 鼓励一站式结算模式 [4] 协同机制构建 - 建议构建"政府引导、市场运作、社会参与"协同机制 政府部门提供政策支持和数据共享 保险公司开发多样化产品 药企确保药品可及性 [5] - 医疗机构优化处方管理 第三方机构提供技术支持 [5] - 建立跨部门联席会议制度 定期协调解决实施过程中的问题 [5]