行业理赔概况 - 2025年前11个月保险业原保险保费收入5.76万亿元 同比增长7.56% 赔付支出2.21万亿元 同比增长5.95% [2] - 多家险企理赔件数与理赔金额均呈上升趋势 获赔率持续保持高位 普遍稳定在99%以上 [1] - 医疗险是赔付件数最多的险种 重疾险赔付金额稳居首位 但保障仍存在较大缺口 [1] 主要公司理赔数据 - 中国人寿2025年理赔总件数超过6224万件 同比增长7% 理赔总金额超过1004亿元 同比增长10% [2] - 平安人寿2025年累计赔付495.8万件 总赔付金额达415.1亿元 日均赔付超1.1亿元 客户理赔获赔率达99.2% 最快单笔赔付仅需8秒 [2] - 新华保险2025年赔付件数501万件 日均赔付1.4万件 赔付金额147亿元 日均赔付4029万元 全部案件申请至结案平均时效0.77天 [2] - 中邮保险2025年服务客户数超249万次 同比增长超370% 赔付金额32亿元 同比增长超90% 理赔线上化率超99% 理赔服务时效1.1天 [2] - 中宏人寿2025年个险赔付金额7.7亿元 同比增长19.3% 获赔率99.8% 理赔立案支付平均时效0.19天 在线理赔使用率97.2% [2] 理赔服务与科技赋能 - 智能化、自动化等科技深度赋能 推动理赔流程更优、手续更简、时间更短 [3] - 2025年中国人寿全年理赔直付服务817万人次 理赔金额超43亿元 其中一站式结算服务“出院即可赔”服务530万人次 理赔金额近16亿元 [3] - 新华保险直赔服务“出院即赔”、快赔服务“秒级到账” 已覆盖192家医院、24家分公司 最快10秒到账 [3] 理赔结构分析 - 医疗险出险件数多、重疾险赔付金额高的格局持续 [5] - 以泰康人寿为例 2025年赔付总件数129万件 其中医疗险赔付件数120万件 占比高达93% 重疾险占比仅5% [6] - 从赔付金额看 泰康人寿重疾险赔付金额48亿元 占公司全年赔付总金额的50% 医疗险占比则为30% [6] - 医疗险是报销型 聚焦直接医疗费用 重疾险是给付型 确诊符合条款即一次性赔付 用途不限 [6] 重疾险理赔特点与保障缺口 - 重疾险赔付主要原因中 恶性肿瘤始终占据首位 [6] - 中宏保险数据显示 重疾险理赔主要集中在41—60岁年龄段 其次是18—40岁 女性的重疾险理赔数量是男性的2倍以上 [6] - 女性恶性肿瘤理赔前五名是甲状腺癌、乳腺癌、肺癌、子宫/宫颈癌、肠癌 男性则为甲状腺癌、肺癌、肠癌、白血病、肾癌 [6] - 当前消费者重疾保障水平存在明显不足 癌症的医疗费用平均达到22万—80万元 [7] - 中邮保险表示 年度重疾平均赔付金额仅10万元 恶性肿瘤的平均治疗成本高达40万元 存在4倍之差的保障缺口 [7] - 泰康人寿指出 公司去年80%的重疾赔付不足10万元 35岁以上人群件均赔付不足8万元 [7]

行业整体理赔概况 - 2025年前11个月保险业原保险保费收入5.76万亿元同比增长7.56% 赔付支出2.21万亿元同比增长5.95% [2] - 多家险企理赔件数与理赔金额均呈上升趋势 获赔率持续保持高位普遍稳定在99%以上 [1] - 医疗险是赔付件数最多的险种 重疾险赔付金额稳居首位但保障仍存在较大缺口 [1] 主要保险公司理赔表现 - 中国人寿2025年理赔总件数超过6224万件同比增长7% 理赔总金额超过1004亿元同比增长10% [2] - 平安人寿2025年累计赔付495.8万件总赔付金额达415.1亿元日均赔付超1.1亿元 客户理赔获赔率达99.2%最快单笔赔付仅需8秒 [2] - 新华保险2025年赔付件数501万件日均赔付1.4万件 赔付金额147亿元日均赔付4029万元 全部案件申请至结案平均时效0.77天 [2] - 中邮保险2025年服务客户数超249万次同比增长超370% 赔付金额32亿元同比增长超90% 理赔线上化率超99%理赔服务时效1.1天 [2] - 中宏人寿2025年个险赔付金额7.7亿元同比增长19.3% 获赔率99.8%理赔立案支付平均时效0.19天在线理赔使用率97.2% [2] 理赔服务科技赋能 - 智能化自动化推动理赔流程更优手续更简时间更短 [3] - 中国人寿2025年全年理赔直付服务817万人次理赔金额超43亿元 其中一站式结算服务"出院即可赔"服务530万人次理赔金额近16亿元 [3] - 新华保险直赔服务"出院即赔"快赔服务"秒级到账"已覆盖192家医院24家分公司最快10秒到账 [3] 理赔结构分析：医疗险与重疾险 - 泰康人寿2025年赔付总件数129万件其中医疗险赔付件数120万件占比高达93%重疾险占比仅5% [6] - 从赔付金额看泰康人寿重疾险赔付金额48亿元占公司全年赔付总金额的50%医疗险占比则为30% [6] - 医疗险是报销型聚焦直接医疗费用实报实销 重疾险是给付型确诊符合条款即一次性赔付用途不限 [6] 重疾险理赔深度分析 - 重疾险赔付主要原因中恶性肿瘤始终占据首位 [6] - 中宏保险数据显示重疾险理赔主要集中在41—60岁年龄段其次是18—40岁 女性的重疾险理赔数量是男性的2倍以上 [6] - 女性恶性肿瘤理赔前五名是甲状腺癌乳腺癌肺癌子宫/宫颈癌肠癌 男性前五名是甲状腺癌肺癌肠癌白血病肾癌 [6] - 招商信诺人寿指出除恶性肿瘤外男性心血管方面重疾发病较多女性在脑部肿瘤方面发病较多 [7] 重疾保障缺口现状 - 中国精算师协会数据显示癌症的医疗费用平均达到22万—80万元 [7] - 中邮保险表示年度重疾平均赔付金额仅10万元恶性肿瘤的平均治疗成本高达40万元存在4倍之差的保障缺口 [7] - 泰康人寿指出公司去年80%的重疾赔付不足10万元35岁以上人群件均赔付不足8万元 [7]

行业理赔服务概况 - 2025年多家保险公司披露理赔服务年报，理赔数据直观反映公司服务效能、产品结构及民众保障充足程度 [1] - 行业秉持“应赔尽赔”原则，发挥风险兜底作用，但年报揭示当前消费者的重疾保障缺口依然较为突出 [1] 主要公司理赔数据 - 中国人寿2025年理赔总件数超6224万件同比增长7%，理赔总金额超1004亿元同比增长10%，其中健康保险责任理赔金额超788亿元 [2] - 平安人寿2025年总计理赔495.8万件，赔付总金额415.1亿元 [2] - 新华保险2025年总计理赔501万件，赔付金额147亿元 [2] - 泰康人寿2025年总计赔付96亿元 [2] - 富德生命人寿赔付38.18亿元，中邮保险赔付32亿元，中汇人寿赔付23.55亿元，百年人寿赔付20.17亿元，招商信诺人寿赔付14.56亿元，农银人寿赔付14.05亿元 [2] 理赔服务与科技赋能 - 理赔便捷度与时效显著提升，科技赋能成效显著 [3] - 中国人寿在“数字国寿”战略下，将互联网、大数据、人工智能等技术应用于理赔服务，全年理赔直付服务817万人次，理赔金额超43亿元 [3] - 中国人寿“出院即可赔”一站式结算服务530万人次，理赔金额近16亿元，实现“免报案、免申请、免资料、免临柜、免等待”无感服务 [3] - 平安人寿通过主动服务，有案例显示客户从最初申请5000元医疗险理赔，最终获赔551万元并豁免后续保费49万元 [3] 理赔结构分析与保障缺口 - 从理赔结构看，医疗险理赔占比持续攀升，重疾险赔付金额仍稳居首位，但重疾保障存在较大缺口 [4] - 2025年平安人寿医疗险和重疾险理赔件数占比分别为92%和5%，理赔金额占比分别为28%和50% [4] - 2025年泰康人寿医疗险和重疾险理赔件数占比分别为93%和5%，理赔金额占比分别为30%和50% [4] - 泰康人寿数据显示，其重疾险赔付总件数6.2万件，赔付总金额48亿元，其中80%的重疾赔付不足10万元，35岁以上人群件均赔付不足8万元，与实际治疗康复费用存在较大缺口 [4] 产品市场动态与专家观点 - 受医疗险高性价比影响，短期内重疾险市场面临增速放缓和客户分流的压力 [4] - 专家指出，这倒逼行业加速回归保障本源与推动产品深层次改革 [4] - 重疾险核心价值在于解决疾病导致的收入损失及康复费用，这是医疗险无法覆盖的刚性需求 [4] - 公司宜通过优化产品设计、提升服务体验来稳固重疾险在家庭风险防御体系中的地位，实现从规模扩张向高质量发展跨越 [4] - 专家认为，医疗险与重疾险功能互补，两者结合才能全面应对疾病风险，重疾险对家庭经济支柱的收入保障作用不可替代 [5] - 建议消费者用医疗险转嫁高额医疗支出风险，用重疾险弥补收入损失，从而获得全方位立体保障 [5]