医保政策改革 - 国家医保局发布“高效办成一件事”2026年度第一批重点事项清单 明确所有省份开通职工医保个人账户跨省共济 [1] - 共济对象范围扩大 除直系亲属外 还包括兄弟姐妹、祖父母、外祖父母等近亲属 [1] - 共济资金用途拓宽 可用于支付被共济人就医购药的个人负担费用、居民医保及长期护理保险个人缴费 [1] 政策实施进展 - 截至2026年1月初 已有337个统筹地区开通医保钱包并实现跨省共济 [1]

文章核心观点 - 文章旨在宣传基本医疗保险参保的重要性 强调参保是个人以低成本获取全面健康保障、防范经济风险的关键手段 并详细阐述了居民医保在防风险、保障全、成本低、补助多、服务好五个方面的突出优势 [1][2][3] 居民医保的优势分析 - **防风险**：参保能有效抵御大病带来的经济压力 2024年参保居民平均住院率为21.7% 三级、二级、一级及以下医疗机构次均住院费用分别为11956元、5852元、2730元 十年参保总费用不及一次住院报销费用 [1] - **保障全**：参保后享受基本医保门诊报销、门诊慢特病报销、住院报销及大病保险自动报销 困难群众还可享受医疗救助 同时医保部门监督医疗机构防止过度诊疗 [2] - **成本低**：按照目前缴费标准 参保平均每天成本最低约为1.1元 每月30多元 以极低成本获得健康保障 [2] - **补助多**：参保人享受国家普惠性财政补助 2026年人均财政补助标准增加30元至不低于700元 每年财政补助总额超过6000亿元 国家每年资助超过8000万符合条件的困难群众参保 [2] - **服务好**：参保人在定点医药机构享受直接结算 无需手工报销 可办理异地就医备案后直接结算 绝大多数城市已放开参保户籍限制 凭居住证即可在常住地参保 [2] 医保制度特性 - 基本医保制度本质是互助共济、风险共担 汇聚资金形成医保基金以帮助参保人分担大额医疗支出 [1] - 制度具有普惠性 不分年龄、不论病史 为广大群众提供基本、可靠、安全的医疗保障 旨在防范因病致贫、因病返贫风险 [1] - 无论是职工医保还是城乡居民医保 均被视为国家提供的普惠福利 [2]

医保起付线定义与功能 - 起付线是医保报销的计算起点，符合标准的医疗费用达到一定数额后医保基金才开始报销，起付线以下的费用由参保人自付 [1] - 起付线按自然年度累计计算，时间范围为每年1月1日至12月31日 [1] - 设置起付线旨在引导合理就医与促进分级诊疗，通过设定不同级别医疗机构的差异起付线（基层医院低、三甲医院高），鼓励小病在基层就诊，提高基层医疗资源利用率 [2] - 设置起付线有助于优先保障大病支出，遵循医保基金“以收定支、收支平衡”原则，确保资源向重症倾斜，大病患者实际报销比例随费用增加而提升 [2] 职工医保起付线具体标准 - 职工医保住院起付线标准因医院级别和住院次数而异：一级医院首次住院起付线200元，第二次100元；二级医院首次500元，第二次250元；三级医院首次800元，第二次400元 [4] - 职工医保普通门诊起付线标准：一级医院200元，二级医院400元，三级医院600元，且不同级别医疗机构起付标准累计计算 [4] - 职工医保门诊慢特病起付线标准：乙类病种起付标准为300元，参保职工一个医疗年度内只计算一个起付标准 [4] - 针对特定情况有特殊规定：恶性肿瘤患者在一个医疗年度内多次因放疗、化疗、靶向药物治疗住院，只扣除一次起付标准；烟台市定点中医医疗机构职工医保住院起付线较同级综合医疗机构降低20% [4] 就医策略与资源分配 - 医院级别越高，起付线标准越高，报销比例相对较低 [3] - 鼓励“小病选择小医院”，因为起付线更低且报销比例更高，这有助于优化医疗资源分配 [3]

医保参保扩面成效 - 截至8月21日，徐州职工医保参保人数达199.56万人，较上年底增加1.68万人，占比增加0.52个百分点 [3] - 截至7月，徐州市基本医疗保险参保人数已达918万，基本实现常住人口应保尽保 [3] 数据赋能精准动员 - 协同统计部门摸排16273户规上企业信息，锁定6120户未参保企业，通过发函督促、主动约谈、实地走访方式逐户落实 [1] - 对已参养老未参职工医保人员点对点宣传参保，协同人社部门推进“数据找人”，定位只参养老三险未参医疗（生育）的单位及人员 [1] - 依托国家医保服务平台对断保单位及职工进行短信提醒，对接公安部门建立未参保人员数据库，针对灵活就业人员、农民工、新生儿等群体个性化动员 [1] 基层服务网络建设 - 全力打造“15分钟医保服务圈”，已建成运行标准化乡镇（街道）医保服务站275个，在村（社区）设立医保服务点或代办点2826个 [2] - 在大型社区、人流密集场所广泛铺设医保自助服务终端，提供“24小时不打烊”服务 [2] 政策创新增强吸引力 - 灵活就业人员参加职工医保，缴费比例在单位职工缴费比例基础上降低1个百分点 [3] - 执行“医保家庭共济”政策，职工医保个人账户余额可支付家庭成员城乡居民参保费用及就医费用 [3] - 对困难群体实行分类资助参保政策，对特困人员给予全额资助，对低保对象等给予定额资助，地方财政已为困难群体资助参保费用超过亿元 [3]