近日，国家医保局公布5起个人骗取医保基金典型案例，涵盖倒卖医保药品和伪造证明材料两大类违法 行为。从违法形式来看，既有参保人利用特殊病种待遇、低保人员医保待遇超量开药倒卖牟利，也有通 过隐瞒第三方责任、伪造受伤原因等虚假证明材料骗取医保报销。从违法后果来看，所有涉案人员均受 到刑事处罚，全额退赔骗取的医保基金。 河北省秦皇岛市关某等5人冒名就医和倒卖医保药品骗保案 2025年1月，河北省秦皇岛市医保部门收到相关部门移交的线索后，立即会同秦皇岛市港航公安机关开 展联合调查。经查，2023年2月至2024年12月，参保人关某为获取非法利益，通过刘某、孟某某、贾某 某、玄某某收集社会保障卡70余张，关某利用收集的这些社会保障卡，以代购药名义先后在秦皇岛市21 家医疗机构开具司美格鲁肽并骗取医保基金报销12万余元。随后，关某将购买的这些司美格鲁肽，通过 邮寄方式向湖北省武汉市、河南省开封市、天津市等地销售获利。 经公安机关查实，王某、孙某、杨某均不同程度参与了伪造证明材料、骗取医保基金的违法活动。2024 年4月，龙口市人民法院判决杨某犯诈骗罪，判处有期徒刑9个月，缓刑1年，并处罚金8000元；王某犯 诈骗罪，判处有 ...

文章核心观点 - 国家医保局公布第四期5起个人骗取医保基金典型案例 旨在强化全民医保法治意识、深化警示教育效果 巩固对欺诈骗保行为的高压态势 彰显守护医保基金安全的坚决态度 [1] 案例详情与违法模式 - **案例一 河北省秦皇岛市关某等5人冒名就医和倒卖医保药品骗保案** - 参保人关某通过刘某、孟某某、贾某某、玄某某收集社会保障卡70余张 在2023年2月至2024年12月期间 利用这些社保卡以代购药名义在21家医疗机构开具司美格鲁肽 骗取医保基金报销12万余元 随后将药品销往湖北武汉、河南开封、天津等地获利 [2] - 关某为公职人员 案件已移送纪检监察机关 5名犯罪嫌疑人已于2025年5月13日移送检察院审查起诉 [2] - **案例二 安徽省芜湖市参保人肖某倒卖医保药品骗保案** - 参保人肖某患有“肝豆状核变性”疾病 在2022年2月至2024年3月异地就医期间 隐瞒实际药品需求量 骗取医生超量开具青霉胺、奥拉西坦片、肝豆片等药品 除自用外将多余药品通过线上联系买家并快递出售 共骗取医保基金51,950.91元 [3] - 2025年7月 肖某被法院以诈骗罪判处有期徒刑3年缓刑3年 处罚金20,000元 并责令全额退赔医保基金 [3] - **案例三 河南省郑州市参保人张某伪造证明材料骗保案** - 参保人张某于2023年6月因工受伤并已获公司赔偿 不符合医保报销条件 但其在2023年8月出院时 伙同妻子潘某谎称因下楼梯摔伤 伪造《外伤无第三方责任承诺书》等材料 骗取医保报销费用39,477.26元 [4] - 2024年4月 张某与潘某均被法院以诈骗罪判处有期徒刑2年缓刑3年 各处罚金10,000元 损失的医保基金已被依法追回 [4] - **案例四 山东省烟台市王某等3人伪造证明材料骗保案** - 参保人王某于2022年8月因工受伤 其公司负责人杨某教唆王某之妻孙某在填写《意外伤害说明表》时隐瞒工伤事实 谎称“在家中受伤” 从而骗取医保报销费用18,070.63元 报销费用由杨某领取 [5] - 2024年4月 杨某、王某、孙某均被法院以诈骗罪判处刑罚 刑期分别为有期徒刑9个月缓刑1年、8个月缓刑1年、7个月缓刑1年 并分别处罚金8,000元、5,000元、5,000元 [5][6] - **案例五 辽宁省本溪市参保人刘某伪造证明材料骗保案** - 2024年10月 参保人刘某因交通事故受伤并负主要责任 但其家属在医保报销时未如实陈述有第三方责任的事实 导致医保统筹基金多支出6,549.11元 [7] - 2025年8月 医保部门将案件移交公安机关 刘某被刑事拘留 损失的医保基金已全部追回 案件正移送检察机关审查起诉 [7] 违法类型与行业影响 - 本期案例涵盖倒卖医保药品和伪造证明材料两大类违法行为 [8] - 违法形式包括：参保人利用特殊病种待遇、低保人员医保待遇超量开药倒卖牟利 以及通过隐瞒第三方责任、伪造受伤原因等虚假证明材料骗取医保报销 [8] - 所有涉案人员均受到刑事处罚 并全额退赔骗取的医保基金 [8] - 大数据时代下 所有违法行为都将留痕 触碰医保基金红线将付出沉重法律代价 [8]

国家医保局发布个人骗保典型案例 - 国家医保局发布5起个人骗取医保基金典型案例 旨在强化全民医保法治意识 深化警示教育效果 巩固对欺诈骗保行为的高压态势 彰显守护医保基金安全的坚决态度[1] 案例详情与违法手段 - **案例一 河北省秦皇岛市关某等5人冒名就医和倒卖医保药品骗保案**：参保人关某通过刘某 孟某某 贾某某 玄某某收集社会保障卡70余张 在2023年2月至2024年12月期间利用这些卡在21家医疗机构开具司美格鲁肽 骗取医保基金报销12万余元 并将药品销往湖北武汉 河南开封 天津等地获利 涉案5人已被移送审查起诉 其中关某为公职人员 案件已同步移送纪检监察机关[2] - **案例二 安徽省芜湖市参保人肖某倒卖医保药品骗保案**：参保人肖某在2022年2月至2024年3月异地就医期间 隐瞒实际药品需求量 骗取医生超量开具治疗"肝豆状核变性"的青霉胺 奥拉西坦片 肝豆片等药品并对外出售 共骗取医保基金51950.91元 肖某被法院判处有期徒刑3年缓刑3年 处罚金20000元 并责令全额退赔医保基金[3] - **案例三 河南省郑州市参保人张某伪造证明材料骗保案**：参保人张某于2023年6月因工受伤并已获公司赔偿 不符合医保报销条件 但其在2023年8月出院时伙同妻子潘某伪造《外伤无第三方责任承诺书》等材料 谎称摔伤 骗取医保报销费用39477.26元 两人均被法院判处有期徒刑2年缓刑3年 各处罚金10000元 医保基金损失已被追回[4] - **案例四 山东省烟台市王某等3人伪造证明材料骗保案**：参保人王某于2022年8月因工受伤 在公司负责人杨某教唆下 其妻孙某在填写报销材料时隐瞒工伤事实 谎称"在家中受伤" 骗取医保报销费用18070.63元 法院判决杨某有期徒刑9个月缓刑1年罚金8000元 王某有期徒刑8个月缓刑1年罚金5000元 孙某有期徒刑7个月缓刑1年罚金5000元[5][6] - **案例五 辽宁省本溪市参保人刘某伪造证明材料骗保案**：参保人刘某于2024年10月因交通事故受伤且负主要责任 但其家属在报销时未如实陈述第三方责任事实 导致医保基金多支出6549.11元 损失的医保基金已全部追回 刘某已被刑事拘留 案件正移送检察机关审查起诉[7] 案例特征与行业警示 - 本期5起典型案例涵盖倒卖医保药品和伪造证明材料两大类违法行为 具体形式包括利用特殊病种待遇 低保人员待遇超量开药倒卖 以及隐瞒第三方责任 伪造受伤原因骗取报销[8] - 所有涉案人员均受到刑事处罚 并被责令全额退赔骗取的医保基金 国家医保局强调大数据时代违法行为将留痕 触碰红线将付出沉重法律代价 并呼吁参保群众遵守法规 抵制和举报欺诈骗保行为[8]

行业监管动态 - 国家医保局发布第四期个人骗取医保基金典型案例 旨在强化全民医保法治意识 深化警示教育 巩固对欺诈骗保行为的高压态势[1] - 本期发布的5起典型案例涵盖倒卖医保药品和伪造证明材料两大类违法行为[7] 案例详情：倒卖医保药品 - 河北省秦皇岛市关某等5人通过收集70余张社会保障卡 在21家医疗机构开具司美格鲁肽并骗取医保基金报销12万余元 随后将药品跨省销售获利[2] - 安徽省芜湖市参保人肖某利用低保人员医保待遇 在异地就医期间超量开具治疗“肝豆状核变性”的药品并线上出售 共骗取医保基金51950.91元[3] 案例详情：伪造证明材料 - 河南省郑州市参保人张某在工作受伤已获公司赔偿后 伙同妻子伪造无第三方责任证明材料骗取医保报销费用39477.26元[4] - 山东省烟台市王某在工作期间受工伤 在公司负责人杨某教唆下 其妻孙某隐瞒工伤事实骗取医保报销费用18070.63元[5] - 辽宁省本溪市参保人刘某在交通事故中负主要责任 其家属在报销时隐瞒第三方责任事实 导致医保基金多支出6549.11元[6] 案件处理结果 - 所有涉案人员均受到刑事处罚 并被责令全额退赔骗取的医保基金[7] - 案例二肖某被判处有期徒刑3年缓刑3年 并处罚金20000元[3] - 案例三张某被判处有期徒刑2年缓刑3年 并处罚金10000元 其妻潘某被判相同刑罚[4] - 案例四杨某被判处有期徒刑9个月缓刑1年 并处罚金8000元 王某与孙某分别被判处有期徒刑8个月和7个月 均缓刑1年 各处罚金5000元[5] - 案例一关某等5人已被移送检察机关审查起诉 其中公职人员关某的案件已同步移送纪检监察机关[2] - 案例五刘某已被刑事拘留 案件正移送检察机关审查起诉 损失的医保基金已全部追回[6]