一些不法分子给口罩、面膜、防晒衣、化妆品等日常生活用品，换换名字，改改包装，穿上一件"医用"的马甲，就摇身一变成了具有"械字号"认证 的"医疗器械"，摆上了药店的货架，开始蚕食医保个人账户资金。 牙刷叫"牙科用毛刷"，面膜是"医用敷贴"，防晒口罩成"医用隔离垫"……日常生活用品换一件马甲，就堂而皇之进入药店，成了用医保卡结算的"医 疗器械"。"医保卡购物"新变种，正在侵蚀医保个人账户资金，威胁你我共同的"救命钱"。 医保基金是老百姓的"看病钱"，容不得任何人打歪主意。一些人千方百计钻制度的空子，想方设法掏空医保个人账户资金，损害的是每个人的切身利 益。 医保个人账户资金是老百姓健康的"压箱底"钱，不到治病救人的关键时刻，不能随意取用。可惜这笔"救命钱"总是被人盯上，频频伸来"黑手"。 过去，某些药店除了售卖药品，还出售锅碗瓢盆、油盐酱醋，活脱脱是个杂货铺。店员毫不掩饰地诱导消费者用医保卡购买日杂用品，甚至还额外收 取手续费。 在规范治理压力下，如此明目张胆套刷医保卡的行为，近年来大为收敛，但是"医保卡购物"又频频出现新的变种。 本该守住自己医保卡的一些持卡人员，轻信"薅羊毛攻略"，随意刷医保卡购买这些"医疗用 ...

人民财讯12月13日电，2025年12月13日，全国医疗保障工作会议在北京召开。会议要求，要加强医保基 金运行管理，守牢医保基金安全底线。持续加大飞行检查力度，实现全国所有统筹地区及各类基金使用 主体全覆盖，对患者自费率畸高且排名全国前列的统筹地区和定点医疗机构开展"点穴式"飞行检查，坚 决维护人民群众健康权益。坚决支持定点医疗机构根据诊疗需要对必需的医保目录内药品应配尽配。对 倒卖"回流药"等违法违规使用医保基金行为零容忍，坚决从严处罚。 ...

医保“回流药”黑色产业链的现状与模式 - 核心观点：医保“回流药”已形成一条从诱导患者、多级交易到流入市场的完整黑色产业链，严重威胁用药安全和医保基金安全 [1][2] - 传统操作模式：药贩子直接从患者手中收购医保报销后的药品，以略高于收购价但远低于市场价的方式在小诊所、药店或私下交易中售卖 [1] - 模式滋生原因：利用了患者对医保政策理解不深、贪小便宜的心理，以及部分基层医疗市场监管存在的漏洞，因操作门槛低而在不少地方滋生蔓延 [1] 非法回流方式的演变与升级 - 链条化与网络化：药贩子形成了从诱导患者获取药品到最终流入市场的完整链条，并普遍利用网络平台、社交软件，以“药品回收再利用”等幌子骗取患者信任 [2] - 隐蔽交易手段：采用暗语交流、虚假身份信息、非见面交易等方式躲避监管 [2] - 勾结正规渠道：药贩子与一些药店、医药公司勾结，利用正规机构的渠道和资质让“回流药”进入市场 [2] - 策略动态调整：随着基层开药报销比例逐渐提升，经由基层医疗机构非法回流的药品数量也相应增多 [2] 未来潜在的新兴非法回流风险 - 利用互联网医疗新模式：药贩子可能利用线上平台的虚拟性，通过虚假账号、虚假订单等方式骗取医保报销后将药品回流市场 [3] - 精准营销与跨区域活动：利用大数据分析精准定位有出售需求的患者实施诱导，并可能利用医保跨区域结算政策及区域间监管差异进行跨区域药品非法回流 [3] 针对非法回流的治理与监管建议 - 建立跨部门协同机制：针对跨区域倒药行为，多地医保、公安、市场监管等部门应建立信息共享、联合执法等机制，实现全链条监管 [3] - 应用技术提升监管效能：针对利用互联网虚拟身份的倒药行为，借助大数据、人工智能等技术对医保报销数据、药品流通数据进行实时监测分析，以提升精准度 [3]

国家医保局发布个人骗保典型案例 - 国家医保局发布5起个人骗取医保基金典型案例 旨在强化全民医保法治意识 深化警示教育效果 巩固对欺诈骗保行为的高压态势 彰显守护医保基金安全的坚决态度[1] 案例详情与违法手段 - **案例一 河北省秦皇岛市关某等5人冒名就医和倒卖医保药品骗保案**：参保人关某通过刘某 孟某某 贾某某 玄某某收集社会保障卡70余张 在2023年2月至2024年12月期间利用这些卡在21家医疗机构开具司美格鲁肽 骗取医保基金报销12万余元 并将药品销往湖北武汉 河南开封 天津等地获利 涉案5人已被移送审查起诉 其中关某为公职人员 案件已同步移送纪检监察机关[2] - **案例二 安徽省芜湖市参保人肖某倒卖医保药品骗保案**：参保人肖某在2022年2月至2024年3月异地就医期间 隐瞒实际药品需求量 骗取医生超量开具治疗"肝豆状核变性"的青霉胺 奥拉西坦片 肝豆片等药品并对外出售 共骗取医保基金51950.91元 肖某被法院判处有期徒刑3年缓刑3年 处罚金20000元 并责令全额退赔医保基金[3] - **案例三 河南省郑州市参保人张某伪造证明材料骗保案**：参保人张某于2023年6月因工受伤并已获公司赔偿 不符合医保报销条件 但其在2023年8月出院时伙同妻子潘某伪造《外伤无第三方责任承诺书》等材料 谎称摔伤 骗取医保报销费用39477.26元 两人均被法院判处有期徒刑2年缓刑3年 各处罚金10000元 医保基金损失已被追回[4] - **案例四 山东省烟台市王某等3人伪造证明材料骗保案**：参保人王某于2022年8月因工受伤 在公司负责人杨某教唆下 其妻孙某在填写报销材料时隐瞒工伤事实 谎称"在家中受伤" 骗取医保报销费用18070.63元 法院判决杨某有期徒刑9个月缓刑1年罚金8000元 王某有期徒刑8个月缓刑1年罚金5000元 孙某有期徒刑7个月缓刑1年罚金5000元[5][6] - **案例五 辽宁省本溪市参保人刘某伪造证明材料骗保案**：参保人刘某于2024年10月因交通事故受伤且负主要责任 但其家属在报销时未如实陈述第三方责任事实 导致医保基金多支出6549.11元 损失的医保基金已全部追回 刘某已被刑事拘留 案件正移送检察机关审查起诉[7] 案例特征与行业警示 - 本期5起典型案例涵盖倒卖医保药品和伪造证明材料两大类违法行为 具体形式包括利用特殊病种待遇 低保人员待遇超量开药倒卖 以及隐瞒第三方责任 伪造受伤原因骗取报销[8] - 所有涉案人员均受到刑事处罚 并被责令全额退赔骗取的医保基金 国家医保局强调大数据时代违法行为将留痕 触碰红线将付出沉重法律代价 并呼吁参保群众遵守法规 抵制和举报欺诈骗保行为[8]

公司业务动态 - 中国人寿财险宜春市中心支公司非车险业务分管领导于2025年11月19日拜访上高县医疗保障局 [1] - 公司详细汇报了服务上高县城乡居民大病保险项目在承保、理赔、助力维护医保基金安全等方面的基本情况 [1] - 公司表示将坚定履行保险央企的政治责任和社会责任，全面服务，继续发挥专业优势 [1] - 公司计划不断优化运营管理，进一步提高大病保险运行效率、服务水平和服务质量，积极落实医保惠民政策 [1] - 下一步，公司将在高质量承办上高县城乡居民大病保险项目的基础上，持续深度参与服务社会民生 [3] - 公司计划进一步满足当地群众多样化的健康保障需求，切实增强群众的获得感、安全感和幸福感 [3] 合作与政府关系 - 上高县医疗保障局领导对中国人寿财险宜春市中心支公司在大病保险领域提供的专业服务和工作成效给予充分肯定 [3] - 双方就如何进一步加强合作，提升多层次、多领域保险保障服务水平进行了深入探讨 [3] - 双方探讨了如何共同筑牢医保基金“防护网”，推动上高县医疗保障事业高质量发展 [3] 行业与市场聚焦 - 当前县域医疗保障工作的重点和面临的挑战在会谈中被介绍 [3] - 公司积极发挥保险保障功能，参与服务社会民生，满足多样化的健康保障需求 [3]

行业监管动态 - 针对定点药店存在的“阴阳价”行为，近期出台了《关于进一步加强对定点零售药店药品“阴阳价格”监测处置的通知》，明确应予严肃核查处置 [1] - 惩治“阴阳价”需要医保、市场监管、药监等多部门协同发力，对违规药店视情节采取约谈、暂停医保结算、暂停或解除医保服务协议等措施 [1] - 构建“数据管价、群众比价”的立体化监督网络，通过推广药品比价小程序、全面应用药品追溯码等技术手段进行防范 [2] 公司经营行为 - 部分药店为缓解经营压力，将成本转嫁给医保患者，导致同一款药品出现非医保参保人购买为17元、参保人购买为31元的价格差异，相差近一倍 [1] - 药店“看人下菜碟”的行为表现为先询问顾客是否使用医保，再根据情况进行推荐 [1] - 医保定点资格被视为诚信经营的“责任状”，而非“免检牌照” [2] 市场影响与问题 - “阴阳价”行为侵蚀医保基金安全，损害参保人切身利益，并削弱公众对医保制度的信任 [1] - 药品定价不透明以及参保人对药价不敏感，为“阴阳价”行为提供了可乘之机 [1] - 在药店显眼位置公示查询和举报渠道，接受群众监督，旨在让购药更公平透明，确保医保基金用在“刀刃”上 [2]

公司违规行为 - 浙江象山爱尔眼科医院在2023年11月至2025年5月期间将目录外项目睑板腺检查串换成医保目录内项目角膜地形图检查收费 涉及违规费用45100元 造成医保基金损失27826.70元 [1] - 医院因骗取医疗保险基金行为被罚款44522.72元 [3][4] - 医院因使用未取得药学专业技术职务任职资格的人员从事处方调剂工作被罚款87000元并予以警告 [3] 公司背景信息 - 象山爱尔眼科医院有限公司成立于2016年 注册资本1200万人民币 实缴资本1059万人民币 [2] - 公司由上市公司爱尔眼科医院集团股份有限公司(300015)持股70% [2] 举报情况 - 武汉市中心医院急诊科主任艾芬因举报该违规行为获得象山县医疗保障局2000元奖励 [1] - 举报人表示此次为第二次获得举报奖励 举报目的在于推动医疗机构规范运营而非关注奖励金额 [1]

医保基金专项整治行动 - 国家医保局联合最高人民法院等八部门在全国范围内开展医保基金管理突出问题专项整治[1] - 各地医保部门迅速部署落实 会同相关部门查处一批欺诈骗保案件[1] - 曝光7起个人欺诈骗保典型案例 持续保持基金监管高压态势[1] 欺诈骗保案件类型及金额 - 冒名就医和倒卖医保药品骗保：深圳李某骗取医保统筹基金93,013.68元[1] - 药贩子倒卖医保药品：北京于某夫妻涉案药品金额高达11万余元[2] - 利用门诊慢特病待遇倒卖药品：湖北邱某涉案181,823.75元 柯某涉案77,851.73元[3] - 跨省倒卖回流药：上海胡某某案追回医保基金5,223.31元[4] - 开具虚假票据骗保：新疆谈某某10年间27次骗取医保报销426,218.45元[5] - 重复报销医疗费用：吉林高某套取医保基金27,394.69元[6] - 冒用他人医保卡就医：天津张某骗取医保基金11,284.99元[7] 案件处理结果 - 刑事处罚：深圳李某被判有期徒刑2年4个月 王某被判1年6个月[1] - 缓刑处罚：北京于某夫妻均被判有期徒刑1年2个月缓刑1年6个月[2] - 重刑判决：湖北邱某被判有期徒刑3年9个月 柯某被判2年[3] - 行政罚款：上海胡某某被处罚款13,320.00元[4] - 跨省追责：新疆谈某某被判有期徒刑三年缓刑四年 罚金5万元[5] - 资金追回：吉林高某被责令退回套取医保基金27,394.69元[6] - 多重处罚：天津张某被处罚款22,569.98元并暂停医疗费用联网结算2个月[7] 监管技术手段 - 大数据监测：深圳医保局依托大数据模型发现异常开药行为[1] - 药品追溯技术：各级医保部门依托药品追溯码等技术手段加强监管[8] - 跨部门协作：深化多部门协作对骗保行为"零容忍"[8] 案件发现方式 - 日常检查发现：湖北孝感医保部门在日常检查中发现门诊购药报销金额异常[3] - 异地报销审核：新疆医保局在审核异地报销单据时发现票据疑点[5] - 行刑衔接研判：天津医保部门在与公安机关共同研判线索时发现违法行为[7]

医保骗保犯罪案件总体情况 - 2024年全国法院一审审结医保骗保犯罪案件1156件，同比增长131.2% [6] - 判处罪犯2299人，挽回医保基金损失4.02亿余元 [6] - 诈骗罪占比超过90%，为医保骗保主要涉及罪名 [14] 医疗机构骗保手段及案例 - 山西大同某医院通过虚增药品、检查项目、虚报床位等方式骗取医保基金 [7] - 两年间虚报金额970余万元，其中700余万元骗取成功 [8] - 主犯艾某忠等六人被判处十年以上重刑，并处50万-10万元不等罚金 [9] - 某定点医疗机构实际控制人杜某君通过修改检验报告、制作假病历骗取医保基金390多万元 [9] - 杜某君被以诈骗罪判处有期徒刑十二年，并处罚金50万元 [9] 回流药黑色产业链 - 戴某寿在无资质情况下通过微信收购销售医保回收药品，收款390余万元 [10] - 案发后公安机关扣押药品数万盒 [10] - 戴某寿被以掩饰、隐瞒犯罪所得罪判处有期徒刑六年，并处罚金12万元 [10] 参保人骗保行为 - 参保人陶某云虚开治疗心脑血管疾病、哮喘等药品，价值22万多元 [12] - 将药品低价出售给他人，其中8万余元药品卖给徐某侠 [12] - 陶某云被判处有期徒刑三年二个月，徐某侠被判处有期徒刑一年七个月 [12] 医保骗保犯罪特点 - 犯罪主体多元化，参保人员涉案占比较大 [14] - 犯罪手段包括伪造证明材料、虚开费用单据、虚构医药服务等 [14] - 部分职业骗保人组织化、分工化程度高，专业化特征明显 [14] - 犯罪隐蔽性强，持续时间长，涉案金额巨大 [14]

医保智能监控审核系统实施成效 - 系统通过全流程监管和精准化防控筑牢医保基金安全防线并提升医疗服务规范性[1] - 事前实时提醒功能累计触发超过21万次从源头减少不合规医疗服务行为[2] - 系统覆盖21大类医保监管重点场景已累计提示疑点28万余条[3] 全流程监控功能实现 - 医嘱开立阶段实时检测超适应症用药和耗材违规使用等情况并立即预警[2] - 住院期间每日筛查过度检查及重复收费等问题支持医务人员及时修正[2] - 出院环节可对无视提醒的病例进行批量全方位数据筛查[2] 系统优化与政策响应 - 系统及时迭代更新以满足实际场景需求并跟进医保政策新规[3] - 精细化管控医疗费用避免患者不必要的支出[3] - 动态追踪医保总费用和统筹金额等核心指标确保费用处于合理区间[4] 数据分析与行为规范 - 全面分析全院及各科室违规情况精准呈现每项违规的数量与金额[4] - 为专项整治和针对性培训提供明确方向提升医院自查自纠效率[4] - 通过均次医疗费用等关键数据分析推动医疗服务的整体规范化[4]