近日，国家医保局公布5起个人骗取医保基金典型案例，涵盖倒卖医保药品和伪造证明材料两大类违法 行为。从违法形式来看，既有参保人利用特殊病种待遇、低保人员医保待遇超量开药倒卖牟利，也有通 过隐瞒第三方责任、伪造受伤原因等虚假证明材料骗取医保报销。从违法后果来看，所有涉案人员均受 到刑事处罚，全额退赔骗取的医保基金。 河北省秦皇岛市关某等5人冒名就医和倒卖医保药品骗保案 2025年1月，河北省秦皇岛市医保部门收到相关部门移交的线索后，立即会同秦皇岛市港航公安机关开 展联合调查。经查，2023年2月至2024年12月，参保人关某为获取非法利益，通过刘某、孟某某、贾某 某、玄某某收集社会保障卡70余张，关某利用收集的这些社会保障卡，以代购药名义先后在秦皇岛市21 家医疗机构开具司美格鲁肽并骗取医保基金报销12万余元。随后，关某将购买的这些司美格鲁肽，通过 邮寄方式向湖北省武汉市、河南省开封市、天津市等地销售获利。 经公安机关查实，王某、孙某、杨某均不同程度参与了伪造证明材料、骗取医保基金的违法活动。2024 年4月，龙口市人民法院判决杨某犯诈骗罪，判处有期徒刑9个月，缓刑1年，并处罚金8000元；王某犯 诈骗罪，判处有 ...

文章核心观点 - 山西省大同市某民营医院通过系统性的欺诈手段骗取国家医保基金，涉案金额巨大，主犯被依法严惩 [1][9] 骗保手段与操作模式 - **拉拢虚假住院患者**：医院组建营销团队，通过支付100元至500元不等的好处费，从周边县区招揽或安排本院职工及家属虚假住院以增加患者数量 [1][2] - **虚构住院全流程（空挂床）**：为未实际住院的患者伪造全套病历、检查报告和用药记录，仅扣押其医保卡即可完成虚假住院并套取医保报销 [3][4] - **小病大治虚增费用**：对轻症患者，通过修改病历、延长住院时间、虚开名贵药品及检查项目等方式，将费用人为抬高至医保报销上限 [5][6] - **系统性财务造假**：虚增药品采购成本与临床用药量，例如一味中药实际进货金额仅为7700元，但上报医保的金额高达40万余元，差价超51倍 [7][8] 案件涉及主体与组织架构 - 公司法定代表人艾某忠为主要出资人及策划者，医院于2018年初成为医保定点机构后开始实施骗保 [1] - 骗保活动由医院管理层组织，涉及院长、副院长、科室负责人等核心职务，内科和骨科为主要实施科室，其他科室辅助配合 [8] - 医院内部形成严密分工链条，涵盖营销拉客、检验报告篡改、护理病历造假、医保数据上传等环节 [8] 案件规模与司法结果 - 骗保行为持续至2020年底，涉案医院虚报医保基金金额达970余万元 [1] - 主犯艾某忠因诈骗罪被判处有期徒刑十三年六个月，并处罚金50万元人民币，其余被告人被判处十一年至四年不等有期徒刑并处不等罚金 [9]

公司行为与欺诈手法 - 公司通过成为医保定点机构后，系统性实施骗保，在三年间将970万医保基金非法占有 [1] - 公司管理层从院长到医生上下串通，通过虚报病情、没病说有病、小病说大病等方式伪造医疗需求 [1] - 公司骗保手法粗糙，例如为感冒患者开具“心脏手术”等明显不合理的诊疗项目，病历造假严重 [1] - 骗保行为在公司内部已成为“潜规则”，从护士到财务人员人人参与，形成集体犯罪 [3] - 骗保所用的假病历、假药单等材料在案发后成为定罪的关键证据 [3] 事件后果与法律制裁 - 事件于2020年底东窗事发，970万赃款被追回 [3] - 法院判决院长艾某忠有期徒刑13年6个月，其他参与骗保的医生护士均受到法律惩处 [3] - 公司被取消医保定点资格，声誉严重受损 [3] 行业监管与风险暴露 - 该案例暴露了医保基金在特定监管环节可能存在的漏洞，成为不法机构眼中的“唐僧肉” [1] - 公司管理层曾声称“上面有人”，反映出骗保行为背后可能涉及更深层次的监管失效或腐败风险 [3]

宏观经济与就业 - 10月份全国城镇调查失业率为5.1%，较上月下降0.1个百分点，1-10月平均值为5.2% [1] - 10月本地户籍劳动力调查失业率为5.3%，外来户籍劳动力调查失业率为4.7%，其中外来农业户籍劳动力调查失业率为4.5% [1] - 10月31个大城市城镇调查失业率为5.1%，比上月下降0.1个百分点，全国企业就业人员周平均工作时间为48.4小时 [1] 房地产市场 - 10月一线城市新建商品住宅销售价格同比下降0.8%，降幅比上月扩大0.1个百分点，二线城市同比下降2.0%，降幅收窄0.1个百分点，三线城市同比下降3.4% [1] - 10月一线城市二手住宅销售价格同比下降4.4%，降幅扩大1.2个百分点，二线城市同比下降5.2%，降幅扩大0.2个百分点，三线城市同比下降5.7% [1] - 国家统计局表示房地产市场处于新旧模式转换时期，转型调整需要一定时间 [1] 矿产资源勘探 - 辽宁省探明国内首个千吨级低品位超大型金矿床大东沟金矿，金金属量1444.49吨 [7] - 该矿探明金矿石量25.86亿吨，平均品位0.56克/吨，矿体最大走向长度3128米，最大斜深1250米，平均厚度263.35米 [7] - 该金矿边界品位为0.25克/吨，为新中国成立以来发现的规模最大单体金矿床，已通过开发利用经济性论证 [7] 网络生态治理 - 网信部门处置利用AI技术仿冒公众人物账号1.1万余个，清理相关违规信息8700余条 [3] - 网信部门督促网站平台开展集中清理整治，对利用AI仿冒公众人物开展直播营销问题保持高压严管态势 [3] - 市场监管总局今年前三季度查办商标等知识产权违法案件2.7万件，涉案金额4.68亿元，向司法机关移送涉嫌犯罪案件742件 [9] 医疗保障监管 - 国家医保局公布4起药店骗取医保基金典型案例，其中北京同仁堂三亚两分店涉案金额达330万余元 [8] - 医保部门已暂停或终止涉案定点医药机构相关人员医保支付资格，案例涉及伪造处方、串换药品等手段 [8] 生态保护与公共安全 - 公安部开展“平安原野—2025”专项行动，全链条打击危害鸟类等野生动物犯罪活动 [4] - 国家林草局调整保护名录后，国家重点保护鸟类达394种，“三有”鸟类达1028种，受保护鸟类种数扩大近50% [6] - 林草局明确了1140处候鸟迁徙通道重要栖息地，筛选出821处关键栖息地，2024年、2025年监测鸟类数量连创历史新高 [6] 区域发展与基础设施 - “十四五”期间三峡后续工作规划安排资金469.10亿元，实施项目1235个，累计新增就业岗位44万个 [10] - 2024年三峡库区农村移民人均可支配收入2.2万元，是2010年的4.19倍，年均增长率10.5%，城镇移民人均可支配收入4.6万元，是2010年的2.3倍 [10] - “十四五”期间实施地质灾害治理224处，完成移民安置区除险加固1617处，避险搬迁0.59万人，为4.6万人解除地质灾害威胁 [10] 市场监管与知识产权 - 市场监管总局起草规定，要求电商平台对初步证明存在商标侵权的网店采取保护措施，并对地址信息不实的网店进行显著标记 [9] - 执法中发现“幽灵网店”问题突出，部分侵权网店登记地址不实、经营者无法联系成为查处难点 [9]

案件核心事实 - 山西省大同市某医院有限公司作为医保定点医院系统性骗取医保基金 涉案金额达970余万元人民币 [1][18] - 案件经大同市中级人民法院一审 山西省高级人民法院二审 被最高人民法院列为典型案例 [1][18] - 主犯艾某忠被判处有期徒刑十三年六个月并处罚金50万元 其余被告人被判处十一年至四年不等有期徒刑 [18] 主要骗保手段 - **手段一：拉人“充数”增加虚假住院患者** 通过院内职工及外部营销团队招揽住院患者 发放100元至500元不等介绍费 [1][2] - **手段二：空挂床虚构住院全流程** 患者实际不住院 医院伪造虚假病历、检查报告和用药记录以套取医保报销 [3][4][6] - **手段三：小病大治虚增费用至报销上限** 对轻症患者通过修改病历、增加住院时间、开具名贵药品和检查项目将费用提至医保报销最高标准 [7][9] - **手段四：财务造假虚报成本与费用** 虚增药品进价和临床用药 例如一味中药实际进货7700元 上传医保报销金额高达40万余元 药品未使用即回流药房 [11][13][17] 医院内部运作模式 - 医院设立营销组、检验科、护理部、医保办等部门 形成严密分工协作的骗保链条 [15] - 内科和骨科为主要负责科室 通过虚增药品进价、药品重复入库、虚增检查费用、虚报床位等方式系统性地虚构住院费用 [17] - 针对空挂床和实际住院患者均进行费用造假 在患者临出院前添加虚假治疗项目以使费用达标 [6][9]

文章核心观点 - 部分药店和生产企业通过将日用品备案为医疗器械的方式，使其被纳入医保支付范围，从而违规使用医保个人账户资金进行结算 [1][3][5] - 此类行为在全国多地普遍存在，涉及牙刷、牙线、面膜、美瞳、防晒用品等多种日用品，且规模巨大 [7][9][10][14][17][19][32][34] - 生产企业利用医疗器械备案监管相对宽松的漏洞，通过获取医保编码使产品合规化，并与大型连锁药店合作获取高额订单 [24][26][30][36][39] 违规行为的具体案例 - **海王星辰连锁药店**：将普通牙刷作为“牙科用毛刷”（第一类医疗器械）刷医保卡销售 [7]，将护肤品套装作为第二类医疗器械“敷料”刷医保卡销售 [14] - **泉源堂大药房**：将“美瞳”隐形眼镜刷医保卡销售，结算时显示为代码“000” [9] - **大参林连锁药店**：将牙线作为“牙科洁治器”（第一类医疗器械）刷医保卡销售 [10]，将防晒冰袖作为“医用隔离垫”刷医保卡销售 [19] - **张仲景连锁药店**：将面膜作为“医用敷贴”（第二类医疗器械）刷医保卡销售 [17] - **佛慈大药房**：销售“兰肌慕”和“医妍集”品牌的“医用护肤品”（第二类医疗器械），并可通过医保卡支付 [32][34] 生产企业的商业模式 - **河南省超亚新材料有限公司**：将防晒口罩和防晒袖备案为“医用隔离垫”（第一类医疗器械），借此进入医保支付系统 [19][22][24]，该产品已进入全国近2万家药店，相关订单合同金额达9000万元 [26][28] - **湖南慕雪时代生物科技有限公司**：生产备案为第二类医疗器械的“护肤品”，预期用途为医美术后护理，但实际宣传和销售用于日常护肤 [41][43]，公司与佛慈大药房合作年销售额近1000万元，其中约60%（约600万元）通过医保卡支付 [39][45] 行业现状与规模 - 生产企业通过获取医疗器械备案和医保编码，使日用品在形式上符合医保结算条件 [30][36] - 药店因销售此类产品利润更高而积极推广 [38] - 仅慕雪时代公司通过一家连锁药店渠道，年销售额中就有约600万元来自医保基金支付 [45]

医保基金滥用行为普遍存在 - 多地药店存在将日用品包装成医疗器械以刷医保卡支付的违法行为 [1] - 网络平台出现公开分享的“医保卡薅羊毛攻略”，教唆消费者将医保卡当零花钱使用 [3][7] 日用品伪装医疗器械的具体案例 - 大参林银湾店将牙线作为第一类医疗器械“牙科洁治器”销售并可刷医保 [9] - 海王星辰连锁药店将普通牙刷作为第一类医疗器械“牙科用毛刷”销售并可刷医保 [10] - 泉源堂大药房将美瞳隐形眼镜以项目代码“000”刷医保卡销售，但四川省医保局明确美瞳不能使用医保支付 [12][14] - 杏林大药房和海王星辰连锁药店将护肤品套装作为第二类医疗器械“敷料”销售并可刷医保 [17] - 张仲景连锁药店将面膜作为第二类医疗器械“医用敷贴”销售并可刷医保 [20] 生产企业系统性规避监管 - 河南省超亚新材料有限公司将防晒冰袖、口罩备案为“医用隔离垫”送入全国近2万家药店 [22][23][31] - 该笔订单合同金额达9000万元 [31] - 公司负责人承认产品设计初衷为防晒，但通过医疗器械备案可在部分地区使用医保结算 [29][33] - “医用隔离垫”属于第一类医疗器械，备案流程简单，无需严格临床试验 [34] - 公司声称生产合法合规，产品拥有27位唯一医保编码 [35] 药妆产品成为套刷医保重灾区 - 湖南慕雪时代生物科技有限公司将“兰肌慕”和“医妍集”品牌护肤品登记为医疗器械在佛慈大药房销售 [37][39] - 公司与佛慈大药房合作年销售额近1000万元 [45] - 公司产品宣传物料均为日常护肤内容，与医疗器械备案的医美术后护理用途不符 [49][51] - 在甘肃兰州销售的产品中，约六成通过医保卡结算，估算套刷医保基金金额达600万元 [53] 行业动机与商业模式 - 药店因单纯卖药利润不高，需拓展新渠道盈利，“药妆”产品线利润更丰厚 [47] - 生产企业通过将日用品打造为医疗器械，以“医用级”为噱头抢占市场、获得更多利润 [29] - 产品包装上的名称和预期用途必须与医疗器械备案一致，以通过医保系统核验 [43]

慈善行为与合规风险 - 公司慈善模式遭质疑，被指通过向关联基金会捐款，要求受助者至指定爱尔眼科医院消费，实现善款回流，可能涉及赚取医保基金差价[2][3][4] - 2022年至2024年公司对外捐赠额分别为1.88亿元、3.87亿元、2.17亿元，并于2025年9月以年度捐赠总额21672万元再度登上中国慈善榜[2][3] - 具体操作路径显示，湖南爱眼公益基金会（由公司发起）在2021至2024年间向H基金会支付共计5584.19万元，H基金会随后将多笔资金转给公司关联子公司用于患者手术费等[4] - 公司曾被投诉借“义诊”名义诱导老人使用医保卡进行手术，被质疑存在套取医保基金行为[5] - 旗下分支机构多次因骗保违规被处罚，例如象山爱尔眼科医院因串换项目收费被罚款13.15万元，阳江爱尔眼科医院违规使用医保基金2.24万元被追回[6] 经营业绩与财务表现 - 公司业绩增长明显乏力，2025年上半年实现归母净利润20.51亿元，同比增幅仅为0.05%，第二季度归母净利润10.01亿元，同比下降12.97%[2][8] - 2024年业绩增速已创新低，营业收入209.83亿元（同比增长3.02%），归母净利润35.56亿元（同比增长5.87%）[8] - 对比历史数据，公司营收从2012年16.40亿元增长至2023年203.67亿元，增幅达11.4倍，归母净利润从1.83亿元增长至33.59亿元，增幅达17.35倍，但高增长态势在近期已不复存在[8] 扩张战略与资产结构 - 公司通过频繁并购实现扩张，例如2017年以约12亿元收购欧洲连锁眼科医疗机构Clínica Baviera，2024年5月以13.44亿元收购52家医疗机构部分股权，2025年5月以6.5亿元收购深圳广晟数码技术有限公司60%股权[7] - 资产规模显著扩大，截至2025年6月底总资产达352.69亿元，较2011年底的17.22亿元增长超过19倍[7] - 频繁收购导致商誉高企，截至2025年6月底公司商誉达87.22亿元，存在减值风险[9] 二级市场表现 - 公司股价表现欠佳，2025年初为13.25元/股，截至2025年10月17日收盘价报12.55元/股，年内不涨反跌[2][9] - 自2021年7月1日高点以来，股价累计下跌70%，当前股价已跌回2019年同期水平[10]

医保基金监管态势 - 国家医保局发布个人骗取医保基金典型案例，彰显对欺诈骗保行为的零容忍态度 [2] 典型骗保案件手法与判决 - 江苏省泰州市参保人景某利用特殊疾病医保待遇便利，虚构用药需求超量购药后倒卖，形成完整犯罪链条，造成医保基金损失28万余元，被判处有期徒刑3年缓刑3年6个月 [3] - 贵州省遵义市赵某通过社交媒体组织病友超量开药并回收倒卖，涉及医保基金282,392.52元，被判处有期徒刑3年 [4][5] - 江西省九江市肖某某冒用他人社会保障卡多开药品倒卖，造成医保基金损失75,613.44元，被判处有期徒刑1年8个月缓刑2年 [6] - 陕西省安康市彭某伪造医学文书利用他人身份信息虚假就医购药并倒卖，骗取医保基金60,769.96元，被判处有期徒刑1年2个月 [7] - 甘肃省平凉市衡某某发展下线75名参保人刷医保码购买高价药品后倒卖，骗取医保基金369,772.72元，被判处有期徒刑3年缓刑3年 [8][9] - 四川省雅安市钱某某冒用死亡人员信息开药倒卖，造成医保基金损失13,815.90元，案件已移送检察机关审查起诉 [10] - 福建省三明市陈某等6名血透患者骗医生超剂量开药后倒卖，法院判决多名涉案人员有期徒刑并处罚金，医保部门追回医院超剂量开药涉及金额331,962.42元 [11][12] - 青海省海东市白某仁冒用他人社会保障卡就医，报销医保费用37,879.4元，案件已向法院提起公诉 [13] - 宁夏回族自治区银川市欧某某将本人社会保障卡交由他人冒名使用开具司美格鲁肽注射液并收取费用，涉及医保基金11,984.66元，案件已移送公安机关 [14] - 湖南省常德市李某某在配偶去世后伪造票据骗取医保基金35,000元，案件已向法院提起公诉 [15] - 内蒙古自治区包头市马某伪造病历材料骗取慢性病待遇，累计骗取医保基金7,953元，已被公安机关采取刑事强制措施 [16] 监管与执法措施 - 医保部门对涉案医疗机构及人员采取暂停医保支付资格等措施，如陕西省安康市暂停涉事医生杜某某医保支付资格6个月 [7] - 医保部门依据服务协议追回医疗机构违规涉及金额，如福建省三明市追回医院超剂量开药涉及金额331,962.42元 [12] - 医保部门对举报人发放奖励，如福建省三明市向举报人发放奖励5,252元 [12]

医保监管行动 - 国家医保局公布7起个人欺诈骗保典型案例 涉及冒名就医和倒卖医保药品等违法行为[1] - 典型案例覆盖广东深圳 北京 湖北孝感 上海 新疆克拉玛依 吉林白城及天津等多地[1] - 大数据筛查在案件侦破中发挥关键作用 如深圳医保局通过数据模型监测异常开药行为[2] 典型案例细节 - 深圳李某在2023年2月至2024年7月期间冒用他人医保账户就医购药 倒卖药品给药店店主王某[2] - 案件涉及金额显著 李某退回剩余赃款22495.63元 王某退回赃款91820.63元[2] - 司法部门对骗保行为从严惩处 李某获刑2年4个月并处罚金6000元 王某获刑1年6个月并处罚金5000元[2] 监管技术手段 - 医保部门依托药品追溯码等技术手段加强监管 深化多部门协作机制[2] - 各级医保部门对欺诈骗保行为采取零容忍态度 持续加大监管力度[2]