江苏省“十四五”医保工作总结 - 至2025年末，全省基本医保参保人数达8140.8万人，参保率保持在95%以上 [1] - “十四五”期间，医保基金总支出超1.1万亿元 [1] - 医保改革纵深推进，基金运行总体平衡，管理服务持续优化，实现“十四五”圆满收官 [1] 制度与体系建设成就 - 省委省政府印发《关于深化医疗保障制度改革的实施意见》，颁布实施《江苏省医疗保障条例》 [2] - 全面实现市级统筹，建立防范化解因病致贫返贫长效机制，实现长护险制度全覆盖 [2] - 建成覆盖省、市、县、镇、村五级医保公共服务体系，统一医保政务服务事项清单 [2] 基金运行与监管 - 逐步提高居民医保财政补助标准，建立医保基金监管联席会议机制 [2] - 构建医保基金常态化监督体系，持续开展飞行检查和重点领域专项治理 [2] - 科学编制医保基金预算，强化基金预算执行，守牢基金安全底线 [3] 重点改革与支付创新 - 深入推进DRG/DIP付费改革，提升特例单议评审频次 [2] - 建成全省统一阳光招采平台，建立医疗服务价格项目动态调整机制 [2] - 深化医保支付方式改革，提升医药价格管理质效，有序推进医疗服务价格改革 [3] 信息化与智能化建设 - 全面贯标医保信息业务编码，推动普及“一码支付、信用支付、刷脸支付”等便捷支付 [2] - 江苏医保数据赋能实验室被列为首批“全国医保行业可信数据空间”和第二批“全国重点联系示范场景” [2] - 促进人工智能与医保全流程融合，推动医保相关数据归集，建好用好医保可信数据空间 [3] 公共服务优化 - 建成“12393”医保服务热线，落地出生、退休、企业破产等“一件事”集成办 [2] - 推动医保服务与政务服务融合，落实“高效办成一件事”，扩大“免申即享”覆盖面 [3] - 努力为群众提供更加优质高效便捷的医保服务 [3] 2026年及“十五五”工作规划 - 巩固全民参保成果，完善高位推动和部门协同工作机制，落实基本医保参保长效机制 [3] - 健全多层次医保体系，稳妥推进省级统筹，持续完善大病保险政策 [3] - 适应人口发展战略，持续增强生育保险制度功能，全面建立长期护理保险制度 [3]

核心观点 - 江苏省医疗保障体系在“十四五”期间取得显著成效，参保人数达8140.8万人，基金总支出超1.1万亿元，并通过一系列制度改革与数字化建设，提升了服务效能与治理水平 [1] - 未来五年，行业将继续深化改革，重点推进省级统筹、支付方式改革、多层次体系建设，并促进人工智能与医保全流程融合，以提供更优质的服务 [2] 行业发展现状与成就 - 至2025年末，全省基本医保参保人数达8140.8万人，参保率保持在95%以上 [1] - “十四五”时期，全省医保基金总支出超1.1万亿元 [1] - 行业全面实现市级统筹，并建立防范化解因病致贫返贫长效机制 [1] - 行业实现长期护理保险制度全覆盖，并持续完善生育保险制度 [1] - 行业建成全省统一的阳光招采平台，并建立医疗服务价格项目动态调整机制 [1] - “一码支付、信用支付、刷脸支付”等医保便捷支付方式得以普及 [1] - 江苏医保数据赋能实验室被列为首批“全国医保行业可信数据空间”和第二批“全国重点联系示范场景” [1] 行业改革与治理举措 - 省委省政府印发《关于深化医疗保障制度改革的实施意见》，编制落实全省首部医保专项规划，并颁布实施《江苏省医疗保障条例》 [1] - 行业建设“一人一档”参保数据库 [1] - 行业逐步提高居民医保财政补助标准 [1] - 行业建立医保基金监管联席会议机制，构建常态化监督体系，持续开展飞行检查和重点领域专项治理 [1] - 各地深入推进DRG/DIP付费改革，建立医保数据工作组，提升特例单议评审频次 [1] 未来发展规划与方向 - 行业将继续巩固全民参保成果，规范基金运行管理 [2] - 行业将健全多层次医保体系，稳妥推进省级统筹 [2] - 行业将持续完善大病保险政策 [2] - 行业将持续增强生育保险制度功能，全面建立长期护理保险制度 [2] - 行业将促进“三医”（医疗、医保、医药）协同发展和治理 [2] - 行业将深化医保支付方式改革 [2] - 行业将促进人工智能与医保全流程融合，努力提供更加优质高效便捷的医保服务 [2]