1月16日，全省医疗保障工作会议在南京召开。会议指出，"十四五"期间，全省医保系统坚决贯彻落实 党中央国务院和省委省政府决策部署，坚定扛起职责使命，主动融入发展大局，锐意进取、开拓创新， 医保改革纵深推进，基金运行总体平衡，管理服务持续优化，实现"十四五"圆满收官。至2025年末，全 省基本医保参保人数达8140.8万人，参保率保持在95%以上；"十四五"期间，医保基金总支出超1.1万亿 元，有力增进了民生福祉。 会议强调，2026年全省医保系统要进一步提高政治站位，深入学习贯彻党的二十届四中全会和中央经济 工作会议精神，以推动高质量发展为主题，坚持稳中求进工作总基调，坚持人民至上，更好统筹发展和 安全，扎实推进医保领域各项改革，确保"十五五"开好局起好步。要巩固全民参保成果，完善高位推动 和部门协同工作机制，落实基本医保参保长效机制，持续优化参保服务。要规范基金运行管理，合理规 划医保定点资源配置，科学编制医保基金预算，强化基金预算执行。要健全多层次医保体系，稳妥推进 省级统筹，持续完善大病保险政策，健全防范因病致贫返贫长效机制。要适应人口发展战略，持续增强 生育保险制度功能，全面建立长期护理保险制度。要守 ...

三重保障协同发力，看病就医更有底气。北流市构建"基本医保+大病保险+医疗救助"三重保障体系， 基金支付总额从11.7亿元增至16.32亿元，为群众看病就医提供坚实支撑。医疗救助推行"出院即报、一 站式结算"，救助基金支出达580.07万元，有效破解困难群众"因病致贫"难题。药品耗材集采落地生 根，1414种集采药品、90余类集采耗材平均降价50%和70%，累计为群众减负1.74亿元，慢性病用药价 格大幅下降，让群众"看病贵"问题持续缓解。 基金监管持续加码，守护群众"救命钱"。北流市构建"常态化巡查+智能监测+社会监督"综合监管体系， 五年间检查定点医药机构1479家次，追回医保基金超5700万元。通过网格化巡查、多部门联合执法、第 三方检查等方式，保持高压监管态势，确保基金安全可持续，让每一分"救命钱"都用在刀刃上。 中新网广西新闻1月13日电（彭伟成 卢玉玲）"十四五"期间，广西北流市坚守"以人民健康为中心"初 心，扎实推进医保体系建设，在参保覆盖、待遇保障、基金安全、服务优化等方面交出亮眼答卷，让医 保红利精准滴灌民生，为群众健康筑牢"安全网"。 服务下沉提质增效，便民体验持续升级。北流市打造"15分钟 ...

文章核心观点 - “十四五”期间，全省医保系统通过强化资助参保、完善三重保障制度、聚焦“一老一小”群体等措施，显著减轻了群众医疗负担，实现了“基本医疗有保障”的目标 [1][2][3] 强化资助参保与兜底保障 - 对特困人员实行全额资助，实现个人“零缴费”，对低保对象等实行定额资助，大幅减轻个人负担 [1] - “十四五”期间，累计资助参保农村低收入人口达247.27万人次，支出参保资助资金5.7亿元 [1] 完善三重制度与化解就医风险 - 对困难群众实施大病保险“一降一升”：起付线降低50%，报销比例提高5个百分点 [2] - 农村低收入人口和脱贫人口经三重制度保障后，住院医疗费用综合报销比例普遍达到80%以上 [2] - “十四五”以来，各项医保帮扶政策惠及困难群众就医310.97万人次，医保基金累计支付医疗费用109.55亿元 [2] - 依托全省医保信息平台动态监测高额医疗费用支出，实现救助服务由“人找政策”向“政策找人”转变 [2] 聚焦“一老一小”群体保障 - 系统性整合门诊慢特病病种至26种，实施分级分类保障，年惠及老年患者超60万人次 [3] - 将取卵术、胚胎培养等9项辅助生殖技术纳入医保支付范围，报销比例达50%，每年为2000多个家庭减轻生育费用负担500余万元 [3] - “十四五”期间，生育保险累计为39.28万人次参保职工支付待遇17.97亿元 [3] - 居民生育医疗费用纳入基本医保报销范围，政策范围内住院分娩费用医保基金支付比例达70%以上 [3] - 全面推进长期护理保险制度，以减轻重度失能人员家庭照护负担 [3] - 生育津贴发放由“企业中转”变为“个人直享” [3]

全民医保网络覆盖与基金运行 - “十四五”期间全国基本医保参保率稳定在95%左右，2024年度参保人数达13.27亿人[3] - 职工和居民住院费用目录内基金支付比例分别稳定在80%和70%左右[3] - 截至2024年底，医保统筹基金累计结余3.86万亿元[4] - 2024年基本医保基金支出2.98万亿元，患者个人负担同比下降5%左右[16] 长期护理保险制度发展 - 长期护理保险制度试点深入推进，参保覆盖达1.9亿人[9] - “十四五”期间累计惠及超过200万失能群众，减轻群众护理服务费用负担超过500亿元[9] - 长期护理保险定点服务机构超过8800家，护理服务人员达到30万人[7][9] - 已出台失能等级评估、服务机构管理等15个相关文件[7] 生育保障与辅助生殖 - 截至2025年6月，生育保险参保人数达2.53亿人，基金累计支出4383亿元，享受待遇9614.32万人次[12] - 全国31个省份和新疆生产建设兵团已将辅助生殖项目纳入医保报销范围[12] - 全国有近6成统筹地区将生育津贴直接发放给参保女职工[12] - 新生儿可凭出生医学证明直接参保[12] 药品目录与创新药支付 - “十四五”以来累计402种药品进入国家医保目录[14] - 医保基金对创新药的支出大幅增加，2024年支出是2020年的3.9倍[14] - 目前有超过100个药品申报了创新药目录[14] - 已印发30批医疗服务价格项目立项指南[14] 药品集中采购与价格治理 - 2018年以来国家层面已开展10批药品集中采购，覆盖435种药品[21] - 组织开展“四同”药品价格治理，规范2.7万余个药品品规的价格[21] - 推进8批药品价格风险处置，督促566家企业调整了726个药品品规的价格[21] - 指导全国31个省份上线定点药店公开比价小程序[21] 医保支付方式改革与基金监管 - 2024年至今全国已预付医保基金超过1700亿元[17] - 即时结算已覆盖全国91%的统筹地区，涉及48.48万家定点医药机构，拨付金额5948亿元[17] - 2024年1-6月全国共检查定点医药机构33.5万家，追回医保基金161.3亿元[19] - 国家医保局派出4201人次开展49组飞行检查，累计检查定点医药机构2314家[19] - 今年以来通过智能监管子系统拒付、追回医保基金3.3亿元[19] 医保服务便捷化与信息化 - 大力推动医保服务下沉延伸，打造“15分钟医保服务圈”[24] - 截至2025年6月底，全国超过12.36亿人开通使用医保码[24] - 医保政务服务线上可办率从2020年的55%增长至2024年的92%[24] - “十四五”期间跨省异地就医直接结算服务超5亿人次[24] - 基本医保关系转移接续等8项高频事项实现“跨省通办”[24] 医疗救助与困难群体保障 - “十四五”以来各地通过医疗救助渠道资助了3.5亿人次困难群众参保[25] - 农村低收入人口和脱贫人口参保率始终稳定在99%以上[25] - 三重保障制度实施后，农村困难群众政策范围内报销比例超过90%[25]

文章核心观点 - 国家医保局系统总结了“十四五”期间医疗保障制度改革在提升百姓获得感、驱动医疗医药产业升级方面取得的突破性进展 [2][3] - “十五五”期间将围绕健全“1+3+N”多层次医疗保障体系、深化三医协同、提升管理服务效能和夯实基础支撑四个方面接续发展 [4][5] - 未来将通过深化支付改革、价格改革、目录管理和加速结算等具体措施，充分发挥医保在三医协同中的牵引作用 [6][7] - 明确落实健全多层次医疗保障体系、推进基本医保省级统筹、优化集采与支付政策等《建议》要求的具体路径和时间表 [8][9] “十四五”时期改革成果总结 - 基本医保政策范围内住院费用报销比例职工医保达80%、居民医保达70%左右，大病保险在基本医保基础上保障水平再提高10-15个百分点 [2] - 医保基金“十四五”期间累计支出超13万亿元，惠及近200亿就诊人次，通过集采等手段推动医疗费用回归合理 [2] - 7年来835种药品新纳入医保目录，含149种创新药，约80%的创新药在上市后两年内纳入医保 [2] - 完成待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管等重要机制和关键领域的改革任务，制度更加成熟定型 [3] “十五五”时期发展规划与重点任务 - 注重强体系补短板：完善基本医保制度，创新灵活就业人员参保方式，完善居民医保筹资机制，促进商保发展，加大生育支持，加快推行长期护理保险 [4] - 注重促协同强赋能：以数据和资金为引擎健全三医协同，将医保数据用于创新药研发，建立集采与支付改革协同机制，支持国产医药产品走向世界 [4][5] - 注重精管理优服务：加强定点管理和基金运行管理，构建全方位基金监管框架，推进多层次医保经办服务融合发展 [5] - 注重夯基础优支撑：建设全民医保数智平台，推进“人工智能+医保”应用，健全医保法治体系和标准化建设 [5] 医保在三医协同中的深化改革举措 - 深化支付改革：以总额预算为统领、价值付费为导向，统筹推进住院与门诊、本地与异地支付方式改革，引导医疗机构内涵发展 [6] - 深化价格改革：加强真实世界数据应用，总结评估试点经验，为全面推开医疗服务价格改革做准备 [6] - 完善目录管理：动态调整医保药品目录，建立支持真创新和差异化创新的导向，研究制定全国统一的跨省异地就医耗材和项目目录 [7] - 加速结算与价格监测：全国已实现医保基金即时结算，将持续扩大覆盖范围，加快资金拨付，实现职工医保个人账户跨省共济使用 [7] 关键政策落实路径与时间表 - 基本医保省级统筹：全国已有20个省份推进，正研究起草相关文件，将规范筹资待遇政策，建立基金统筹机制，条件允许的省份实行基金统收统支 [8] - 定点医药资源配置：2025年4月在全国遴选54个统筹地区开展试点，2026年拟根据试点情况全面推开 [9] - 医保支付政策：持续深化支付方式改革，加强总额预算管理，完善病种付费测算，落实结余留用激励机制 [9] - 即时结算与药品集采：持续扩大即时结算覆盖范围，推进“一码支付”等便民措施；常态化制度化推进集采，加快医保与药企直接结算 [9]

多层次医疗保障体系建设进展 - 国家医保局持续推进“1+3+N”多层次医疗保障体系建设，基本医保、大病保险、医疗救助三重制度巩固提升 [2] - 职工医保和居民医保政策范围内住院费用报销比例分别达到80%和70%左右，普遍开展普通门诊统筹和门诊慢性病、特殊疾病保障 [2] - 城乡居民大病保险保障水平在基本医保基础上提高10到15个百分点，健全统一规范的医疗救助制度 [2] - “十四五”期间医保基金累计支出超13万亿元，惠及近200亿就诊人次 [2] - 7年来835种药品新纳入医保支付范围，其中创新药149种，约80%的创新药上市后两年内纳入医保目录 [2] 医保改革对医疗医药产业的驱动作用 - 每年数万亿元医保资金为医疗事业注入动力，成为医疗机构发展的重要支撑，并撬动医疗卫生服务供给侧深层次改革 [3] - 通过优化支出方向和结构，加大对创新药、医疗器械和服务项目的支持力度，助力医药产业迈上创新驱动的高质量发展道路 [3] - 经过五年努力，基本完成待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管等重要机制和关键领域的改革任务 [3] “十五五”时期医保发展重点方向 - 围绕构建“1+3+N”体系，完善基本医保制度，创新灵活就业人员参保方式，完善居民医保筹资机制，引导社会力量参与医疗救助 [4][15] - 积极促进商业健康保险发展，加大生育支持力度，加快推行长期护理保险制度，确立统筹城乡的制度框架 [4][15] - 以数据和资金为双引擎健全“三医”协同机制，将医保数据应用于创新药研发，完善医保药品目录动态调整机制 [4][15] - 加强医保定点管理，全面开展定点医药机构资源配置规划，加强基金运行管理，全方位构建基金监管框架 [5][16] - 建设全民医保数智平台，推进“人工智能+医保”应用，健全医保法治体系，加强医保标准化建设 [5][16] 深化医保支付与价格改革 - 深化医保支付改革，以总额预算为统领、价值付费为导向、数据驱动为支撑，统筹推进住院与门诊、本地与异地支付方式改革 [6][17] - 优化结余资金使用政策，引导医疗机构从规模扩张转向内涵发展，支持基层医疗服务体系建设，提高基层医保基金使用占比 [6][17] - 深化医疗服务价格改革，加强医药真实世界数据收集与研究应用，全面总结医疗服务价格改革试点经验 [6][17] - 进一步完善医保目录管理，动态调整医保药品目录，建立支持真创新和差异化创新的导向 [6][18] 基金结算与药品集采优化 - 全国所有统筹地区已全部实现医保基金即时结算，将持续扩大即时结算资金规模和医疗机构覆盖范围 [7][18] - 加快实现职工基本医保个人账户跨省共济使用，支持近亲属就医购药、参保缴费，动态更新维护医药价格“一览表” [7][18] - 常态化制度化推进集采工作，加快推进医保与医药企业直接结算，推进集采药品进基层医疗机构、进民营医疗机构、进零售药店 [10][21] - 持续优化集采措施，更加注重临床实际需求、质量和供应保障 [10][21] 省级统筹与资源配置规划 - 目前全国已有20个省份推进基本医疗保险省级统筹，国家医保局正研究起草相关文件，规范筹资和待遇政策 [8][20] - 条件允许的省份可实行基金统收统支，其他省份实行基金调剂，以事前调剂基金收入为主 [8][20] - 2025年4月全国范围内遴选54个统筹地区开展定点医药资源配置试点，2026年拟根据试点情况全面推开 [9][20]

医保基金收支压力 - 2024年全国基本医保基金总收入约3.2万亿元但支出增速持续高于收入增速[1] - 部分地区医保基金出现穿底风险导致严格费用控制成为必然选择[1] 医保支付控制方式 - 多地通过总额预付、单病种付费及DRG/DIP支付方式实现医疗费用精细化管理[2] - 医院年度医保额度用尽后需自行承担超额费用迫使限制长期住院患者[2] 医院运营困境 - 医保支付标准难以覆盖重症及慢性病患者实际治疗成本[4] - 医院需全额垫付高昂费用面临严峻亏损风险[4] 医院应对策略 - 采取分解住院（让患者暂时出院后重新入院）规避医保拒付风险[4] - 推诿重症患者至其他医疗机构影响治疗连续性[4] 患者治疗影响 - 术后恢复及慢性病患者治疗中断导致疗效下降及病情反复[4] - 癌症患者化疗周期因住院超15天限制被迫中断[4] 患者经济负担 - 自费支付部分显著增加且频繁出入院需多次承担起付线费用[4] - 康复患者每两周强制转院加剧经济与身心负担[6] 医保政策局限性 - 一刀切费用控制模式缺乏对癌症重症等特殊病种的灵活豁免机制[6] - 控费政策执行僵化未能实现精细化管理[6] 资源分配问题 - 患者扎堆优质医疗资源形成挤占现象[9] - 大型医院床位压力需通过分级诊疗体系缓解[9] 医保支付优化方案 - 推广DRG/DIP付费模式使医院在保证质量前提下自主控费[6] - 建立重症慢性病特殊病例豁免机制避免僵化管理[6] 监管与协商机制 - 需严厉查处分解住院及推诿患者等违规行为[7] - 建立医院与医保部门常态化协商机制动态调整支付标准[7] 医疗保障体系拓展 - 鼓励商业健康保险及大病互助等补充保障形式分担基本医保压力[10] - 多元化保障体系为患者提供更全面保障[10]

全民参保进展 - 全国基本医保参保率稳定在95%左右[2] - 2021年至2024年累计近200亿人次享受医保报销[2] - 生育保险参保人数达2.53亿人 基金累计支出4383亿元 享受待遇9614.32万人次[2] - 医保帮扶政策惠及农村低收入人口就医6.73亿人次 减轻费用负担超6500亿元[2] 医保待遇扩容 - 职工医保个人账户实现跨省共济 可划转资金给近亲属支付医药费用[4] - 全国31个省份及新疆生产建设兵团将辅助生殖纳入医保报销[4] - 长期护理保险试点扩至49个城市 参保群众近1.9亿人[4] - 医保目录内药品总数达3159种 10批集采覆盖435种药品[5] 医保服务升级 - 全国医保定点医药机构达110万家[5] - 跨省联网定点医药机构达64.4万家 8项高频事项实现"跨省通办"[6] - 医保信息平台系统响应达毫秒级 推广"刷脸就医"等便捷服务[6] 医保基金监管与产业影响 - 累计追回医保基金超1000亿元[8] - 飞行检查实现统筹地区及医保基金使用主体全覆盖[8] - "十四五"以来医保基金累计支出12.13万亿元[9] - 医保基金支出同时支持医药行业技术发展与产业升级[9]

全民医保覆盖 - 全国基本医保参保率稳定在95%左右[2] - 2021年至2024年累计近200亿人次享受医保报销[2] - 新生儿凭出生证明即可参保并享受待遇[2] 生育保险与医疗救助 - 截至2025年6月生育保险参保人数达2.53亿人[2] - 生育保险基金累计支出4383亿元[2] - 医保帮扶政策惠及农村低收入人口6.73亿人次[2] - 减轻农村低收入人口医疗费用负担超6500亿元[2] 医保服务创新与扩展 - 开通跨省个人账户共济功能[4] - 全国31个省份将辅助生殖纳入医保报销[4] - 长期护理保险试点覆盖49个城市[4] - 长期护理保险参保群众近1.9亿人[4] 医药服务与集采成效 - 全国医保定点医药机构达110万家[5] - 10批药品集采覆盖435种药品[5] - 医保目录内药品总数达3159种[5] 医保数字化与监管 - 全国跨省联网定点医药机构达64.4万家[6] - 8项高频医保事项实现"跨省通办"[6] - 累计追回医保基金超1000亿元[8] - 飞行检查覆盖所有统筹地区及基金使用主体[8] 医保基金支出与产业支持 - "十四五"以来医保基金累计支出12.13万亿元[9] - 基金支出同时支持医药行业发展与技术升级[9]

行业政策与制度创新 - 全国首个医保与商保清分结算中心在北京西城区运行 显著缩短理赔结算时差 [1] - 上海发布促进商业健康保险高质量发展措施 在支付机制和数据共享方面强化医保商保协同 [1] - 首次在基本医保目录外增设商保创新药目录并完成初审公示 多款高价抗癌药被纳入 [1] - 探索基本医保与商业健康保险同步结算 通过数据共享实现医疗机构端同步结算 [3] - 对商保创新药目录药品给予"三除外"政策支持 包括不纳入自费率指标和集采替代监测 [3] 医疗保障体系现状与规模 - 2024年基本医保参保人数达13.26亿人 参保率巩固在95% [2] - 基本医保基金年支出达2.97万亿元 居民医保人均筹资仅1070元且三分之二来自财政补助 [2] - 商业健康险原保险保费收入达9773亿元 同比增长8.2% 规模接近居民医保筹资总水平 [2] - 城乡居民基本医保资金使用率超95% 商业健康保险在保障水平和效能上仍有较大发展空间 [2] 协同机制实施效果与方向 - 试点医院实现医保码与商保码无缝衔接 患者无需垫付资金和准备资料即可完成支付 [2] - 探索保障范围协同 支持商保与基本医保错位发展并通过创新药目录形成保障合力 [4] - 推进医保数据赋能商保应用 支持快速核保理赔和产品开发 实现从保健康人到保人健康转变 [4] - 共享医保智能监管平台能力 逐步实现医保商保协同监管以保障资金合理使用 [4] 产业支付生态转型 - 创新药械支付体系正从基本医保单轨制转向多元支付机制 [4] - 需建立创新药的商保支付准入机制并发展保险与医药的定价体系 [4]