商保创新药目录与基本医保目录同步调整机制 - 2025年医保"国谈"首次实现商保创新药目录与基本医保目录"同步申报、同步调整" [1] - 商保创新药目录申报于7月启动，9-10月同步开展价格谈判，10-11月公布结果 [1][3][6] - 创新药企可自主选择申报医保目录、商保目录或两者同时申报 [1] 商保创新药目录定位与申报条件 - 首版目录主要纳入超出医保"保基本"定位但具高临床价值的创新药，推荐商保及多层次医疗保障体系参考 [2] - 申报条件为2020年1月1日至2025年6月30日获批的新通用名药品或罕见病治疗药 [2] 工作流程与专家评审机制 - 调整工作分5阶段：准备（已完成）、申报（7月）、专家评审（8-9月）、谈判（9-10月）、公布结果（10-11月） [3] - 商保目录评审设立三组专家：评审组（复评准入）、测算组（价格评估）、协商组（现场谈判），商业保险公司专家拥有重要决策权 [4][7] - 医保与商保目录谈判衔接：同时符合两目录条件的药品优先进行医保谈判，失败后转入商保价格协商 [5] 商业健康保险发展现状与协同方向 - 2024年商业健康险原保费收入达9773亿元（同比+8.2%），接近居民医保筹资规模但资金使用率低于医保95%水平 [8] - 医保局推进四大协同：保障范围（明确医保边界支持商保错位发展）、数据（安全共享医保数据赋能商保产品开发）、结算（实现医疗机构端同步结算）、监管（共享智能监管平台） [8][9][10] - 商保创新药目录药品享受"三除外"政策：不纳入医保自费率指标、集采替代监测、按病种付费范围 [10]

医保参保情况 - 截至6月13日全省基本医保参保人数达952.37万人，其中职工278.86万人、居民673.51万人，综合参保率稳定在95% [1] - 全面取消就业地参保户籍限制，完善参保激励约束机制，对连续参保和零报销人员提高大病保险最高支付限额 [1] - 聚焦大学生、新就业形态人员、断保人员等群体，精准发动参保 [1] 医保基金运行 - 1-5月全省基本医疗保险（含生育保险）基金总收入82.63亿元，总支出64.51亿元，累计结余459.29亿元 [1] - 医保基金运行总体平稳，统筹基金实现合理结余 [1] 医保待遇提升 - 职工医保普通门诊待遇提高，在职人员和退休人员普通门诊年度最高支付限额分别提高到2500元和3000元 [1] - 从6月1日起生育津贴实行"即申即享"，可直接发放给参保人 [1] - 澄迈县长期护理保险试运行稳步推进，已有123名失能人员享受护理服务待遇 [1] 便民服务措施 - 试点上线"惠琼保"2025版"一站式"理赔，实现"医保+商保+自付"同步结算 [2] - 全省开通跨省联网直接结算定点医疗机构住院366家、普通门诊744家、门诊慢特病340家 [2] - 优化异地就医备案服务，上线"即申即享"，住院参保人员跨省直接结算率达99% [2]