从织密全球最大医保网络，到破解失能人群照护难题；从优化生育保障链条，到加速新药好药普惠可及；从深化支付方式改革，到筑牢基金监 管防线，"十四五"时期，我国医保基金稳健运行，夯实保障根基；集采改革持续深化，药品价格合理回归；服务网络不断下沉，"家门口"便捷 医保服务越走越近…… 这张更加公平、更加持续、更有效率的全民医保网，筑就更加坚实的"健康中国"底盘。跟随海报，共同感受大国医保如何撑起全民健康守护 伞，让"病有所医"化作亿万群众触手可及的获得感、幸福感与安全感。 "十四五"期间，全国基本医保参保率稳定在95%左右 � · 2024年度全国基本医保参保人数达到13.27亿人 ● 职工和居民住院费用目录内基金支付比例 稳定在80%和70%左右 · 截至2024年底，医保统筹基金累计结余3.86万亿元 新华丽 最大期期 il · 出台失能等级评估、服务机构管理、长期照护师等15个文件 · 长期护理保险定点服务机构超过了8800家 新华社 ST BERE NT 177 11:14 护理服务人员达到30万人 · 长期护理保险制度试点深入推进，参保覆盖达1.9亿人 · "十四五"期间累计惠及超过200万失能群众 减轻群 ...

医保覆盖与参保情况 - “十四五”期间基本医保参保率稳定在95%左右 [1] - 全国生育保险参保人数达到2.55亿人 [1] - 近95%的统筹区将生育津贴直接发放给个人 [1] 医保基金支出与使用 - “十四五”期间医保基金累计支出超13万亿元 [1] - 基金支出惠及近200亿就诊人次 [1] - 通过大数据和智能监管5年来挽回基金损失95亿元 [2] 药品与耗材集中采购 - 5年来国家组织药品和高值医用耗材集采覆盖糖尿病、肿瘤、感染等常见病用药 [1] - 集采覆盖人工关节、人工晶体、人工耳蜗等高值医用耗材 [1] 跨省异地就医与直接结算 - “十四五”期间跨省异地就医直接结算超6亿人次 [1] - 5年来跨省异地就医直接结算服务减少群众垫付超6600亿元 [1] - 跨省直接结算范围扩大 [1] 医保支付改革与创新支持 - 明年将通过医保基金预付、即时结算等支付改革赋能医药机构高质量发展 [2] - 将持续加大对医药产业创新发展的支持力度 [2] - 积极落地商保创新药品目录，鼓励商业健康保险将更多基本医保目录外合理医疗费用纳入保障范围 [2] 医保信息化与便民服务 - 医保信息平台接入超100万家定点医药机构 [1] - 平台日均结算超2800万人次 [1] - 累计12.5亿人激活医保码，实现刷码就医购药 [1] 医疗保障水平提升 - 将根据医保基金可承受能力，合理提升产前检查医疗费用保障水平 [1] - 力争明年全国基本实现政策范围内分娩个人“无自付” [1] 基金监管与追溯体系 - 药品追溯码已累计归集超1000亿条，有力打击违法违规行为 [2] 个人账户与共济保障 - 职工医保个人账户共济范围拓宽至近亲属 [1]

医保待遇保障水平提升 - 全国职工医保个人账户共济金额超1000亿元，5年来共济超7.8亿人次[1] - 5年来大病保险累计惠及超3.4亿人次，医疗救助惠及11.89亿人次[1] - 农村困难群众政策范围内报销比例超90%[1] - 全国均已将符合条件的辅助生殖项目纳入医保支付，7个省份实现政策范围内住院分娩医疗费用全额保障[3] - 近95%的统筹区将生育津贴直接发放给参保人[3] 医保支付方式改革深化 - 按病种付费从试点起步实现全面覆盖，已覆盖所有医保统筹地区[1][2] - 2025年制定实施按病种付费方案2.0版，完善特例单议、预付金等配套机制[2] - 2026年将发布按病种付费3.0版分组方案，全面推行按季或按月特例单议评审[2] - 全面完成40批立项指南编制工作，实现医疗服务价格项目全国基本统一[2] 医保结算与基金管理优化 - 全国所有统筹地区开展即时结算，月度拨付时限逐步压缩至申报后20个工作日内，许多地区实现次日结算[2] - 加大医保基金预付力度，全面推进医保基金即时结算，探索按季度清算[2] - 5年来通过大数据模型和智能监管子系统，挽回基金损失95亿元[4] - 创新开展药品追溯码采集和监管应用，累计归集追溯码超1000亿条[4] 生育与长期护理保险发展 - “十四五”期间长期护理保险覆盖约3亿参保人，累计惠及超330万名失能群众[3] - 全国生育保险参保人数达2.55亿人[3] - 2026年将持续推动生育保险和长期护理保险发展，力争全国基本实现政策范围内分娩个人“无自付”[3] - 2026年将推动灵活就业人员、农民工、新就业形态人员纳入生育保险覆盖范围，并合理提升产前检查医疗费用保障水平[3] - 将适宜的分娩镇痛项目按程序纳入基金支付范围，全面实现生育津贴按程序直接发放给参保人[3] 医保基金监管与骗保打击 - 5年来全国各级医保部门通过协议处理、行政处罚等方式共追回医保资金约1200亿元[4] - 飞行检查实现全国所有省份全覆盖[4] - 2026年将持续加大飞行检查力度，实现全国所有统筹地区及各类基金使用主体全覆盖[5] - 对患者自费率畸高且排名全国前列的统筹地区和定点医疗机构开展“点穴式”飞行检查[5] - 坚决支持定点医疗机构根据诊疗需要对必需的医保目录内药品应配尽配，对倒卖“回流药”等行为零容忍[5]

“十四五”时期医疗保障工作主要成绩总结 - 规范统一医保制度 在全国范围内统一医保基本制度及政策框架 稳步推进基本医保省级统筹 目前全国已有20个省份发文推进省级统筹 [5] - 持续夯实参保基础 建立健全参保长效机制 支持灵活就业人员、农民工、新就业形态人员参保 职工医保人数占总参保人数比重逐年增长 [6] - 拓展待遇保障内涵 农村困难群众医保政策范围内报销比例超90% 31个省（区、市）及新疆生产建设兵团均已实现职工医保个账省内共济 337个统筹地区开通医保钱包并实现跨省共济 31个省（区、市）及新疆生产建设兵团均已将符合条件的辅助生殖项目纳入医保 7个省份实现政策范围内住院分娩医疗费用全额保障 95%的统筹区将生育津贴直接发放给参保人 长期护理保险制度覆盖约3亿参保人 累计惠及超330万名失能群众 [6] - 优化医保支付机制 累计将949种药品新增纳入医保目录 目前医保目录内药品总数达3253种 印发《关于支持创新药高质量发展的若干措施》 首次制定商业健康保险创新药品目录 纳入19种临床价值大、创新程度高、患者受益显著的药品 按病种付费从试点起步实现全面覆盖 制定实施按病种付费方案2.0版 全国所有统筹地区开展即时结算 [6][7] - 深化医药价格治理 迭代优化集采措施 规范化常态化制度化推进药品、高值医用耗材集采 探索推进医保基金与医药企业直接结算集采药品耗材货款 统一规范全国医疗服务价格项目 [7] - 加强基金运行管理 5年来共追回医保资金约1200亿元 创新开展药品追溯码采集和监管应用 累计归集追溯码超1000亿条 [7] - 推进医保数智赋能 统一28项高频医保经办事项 9成实现线上办理 5年来跨省异地就医直接结算超6亿人次 减少群众垫付6600亿元 建成全国统一的医保信息平台 日均结算量2800万人次 累计12.5亿人激活医保码 建设医保影像云 20个省份上传数据近2亿条 [8] 2026年医疗保障重点工作部署 - 巩固全民参保成果 完善基本医疗保障制度 巩固基本医保参保覆盖面 完善城乡居民基本医疗保险筹资机制 健全防范化解因病返贫致贫长效机制 稳妥推进基本医保省级统筹 [11] - 支持商业健康保险发展 健全多层次医疗保障体系 支持商业健康保险与基本医保衔接互补、差异化发展 积极落地商保创新药品目录 鼓励商业健康保险将更多基本医保目录外的合理医疗费用纳入保障范围 鼓励商业健康保险机构扩大对创新药的投资规模 促进创新药研发 为有需要的商业健康保险产品提供“医保+商保”一站式清分结算服务 [9][11] - 加强医保基金运行管理 守牢医保基金安全底线 持续加大飞行检查力度 实现全国所有统筹地区及各类基金使用主体全覆盖 对患者自费率畸高且排名全国前列的统筹地区和定点医疗机构开展“点穴式”飞行检查 坚决支持定点医疗机构根据诊疗需要对必需的医保目录内药品应配尽配 对倒卖“回流药”等违法违规使用医保基金行为零容忍 [12] - 积极适应人口发展战略 推动生育保险和长期护理保险发展 推动将灵活就业人员、农民工、新就业形态人员纳入生育保险覆盖范围 合理提升产前检查医疗费用保障水平 力争全国基本实现政策范围内分娩个人“无自付” 将适宜的分娩镇痛项目按程序纳入基金支付范围 全面实现生育津贴按程序直接发放给参保人 全面推进长期护理保险制度 优化长护服务供给 鼓励商保机构开发商业长期护理保险产品 [12] - 优化医保支付结算机制 促进医疗事业健康发展 发布按病种付费3.0版分组方案 全面推行按季或按月特例单议评审 支持新药耗新技术临床使用和疑难重症救治 支持基层医疗卫生机构健康发展 促进分级诊疗 加大医保基金预付力度 全面推进医保基金即时结算 探索按季度清算 全面完成40批立项指南编制工作 实现医疗服务价格项目全国基本统一 [13] - 发挥医保战略购买作用 支持医药产业创新发展 支持引导医药产业良性竞争、差异化创新发展 深入落实《支持创新药高质量发展若干措施》 提高创新药多元支付能力 开展新批次国家组织药品集采和高值医用耗材集采 继续推进中成药、中药饮片全国联盟采购 基本实现国家组织集采中选药品耗材直接结算并积极稳妥地扩大至其他产品 发挥好中国药品价格登记系统多元价格发现功能 助力中国医药产业“走出去” [13] - 积极推动医保科学化 助力新质生产力发展 加快建设全民医保数智平台 探索建立医保综合价值评价体系 将真实世界证据作为医保在医药产品进入、动态管理、移出和立项等方面的重要决策依据 引导医疗机构、医药企业、科研机构等广泛参与推动医保领域人工智能发展 支持有意愿的地方开展相关场景验证比赛 [14] - 持续优化医保经办管理服务 促进医保服务提质增效 加快推进生育医疗费用省内跨统筹区直接结算 全面实现职工医保个账资金跨省共济使用 全面深化应用刷脸支付、一码支付、移动支付、信用支付 力争用3年左右时间大幅度减少医院排队缴费现象 [14]

每经AI快讯，据国家医保局消息，12月13日，全国医疗保障工作会议在北京召开。会议要求，2026年 各级医保部门要深入推进医保改革，积极推进科技创新。积极适应人口发展战略，推动生育保险和长期 护理保险发展。推动将灵活就业人员、农民工、新就业形态人员纳入生育保险覆盖范围。合理提升产前 检查医疗费用保障水平，力争全国基本实现政策范围内分娩个人"无自付"。将适宜的分娩镇痛项目按程 序纳入基金支付范围。全面实现生育津贴按程序直接发放给参保人。全面推进长期护理保险制度，优化 长护服务供给。鼓励商保机构开发商业长期护理保险产品。 ...

中新网长春12月5日电 (记者 郭佳)位于长春市净月大街旁的吉林心脏病医院外观并不起眼，没有豪华的 大厅，也没有炫目的广告，院长黄海甚至没有一间像样的办公室。但就是这家医院发起的"吉心工程"， 让3万余名贫困心脏病患者获得免费救治。 "我们做的不仅是一所医院的事，而是在探索一种无偿救助的机制。"黄海常说。 10月17日，吉林长春，黄海(左三)与外国医生交流。张瑶 摄 从"生命之光"到"吉心工程" 时间回到2004年，吉林心脏病医院刚刚成立。当时，中国心脏病患者为数众多，农村地区"治病难、治 病贵"的问题尤为突出。黄海意识到，如果医疗完全按照市场逻辑运转，许多贫困患者将永远无力负担 治疗费用。 2005年，他与吉林省慈善总会合作，启动了"生命之光"项目——医院减免部分费用，慈善机构承担一部 分，患者只需8000元即可接受手术。这一模式在经济欠发达地区迅速推广。到2014年，项目升级为"吉 心工程"，救助范围从儿童扩大到所有贫困心脏病患者，彻底实行全免费手术。 为了让患者得到高质量的治疗，2013年以来，黄海引进数十位欧美心脏外科专家全职加盟。目前，医院 的冠脉分叉病变改良技术已被纳入欧洲心脏病学会(ESC)推荐 ...

会议概况 - 会议由潍坊市医学会第二届医疗保险专业委员会主办，潍坊市人民医院承办，于11月21日顺利召开[1] - 医院院长王红波致辞，副院长李晓东、宿希龙等领导出席开幕式，主任委员赵桂凤主持开幕式[1] - 会议吸引了来自全市各级医疗机构的140余名院领导及医保、医务管理部门代表参会[1] 会议核心议题 - 会议核心议题是探讨国家医保改革进入深水区所面临的挑战与机遇，以及医院高质量发展的创新路径[1] - 特邀国内及省内知名专家围绕支付方式改革、医院运营管理、医保医疗协同发展进行授课与研讨[1] 行业经验交流 - 会议讨论环节由山东第二医科大学附属医院医保管理办公室主任玄桂英主持[1] - 来自潍坊市人民医院、潍坊市第二人民医院、昌乐县人民医院、潍坊市妇幼保健院、青州市人民医院的代表分享了各自医院在医保改革中的成功经验与创新做法[1] 行业展望与目标 - 会议被定位为凝聚共识、面向未来的行业盛会[2] - 作为主委单位，潍坊市人民医院计划与各成员单位携手，汇聚专业智慧，共同推动本市医院医保管理事业提升[2] - 最终目标是为参保群众提供更优质、高效的医疗服务[2]

医保待遇水平提升 - 职工医保政策范围内住院报销比例稳定在80%左右 [2][3] - 居民医保政策范围内住院报销比例稳定在70%左右 [2][3] - 基层医疗机构住院报销比例提高至85%以上 [1][2][3] - 基层医疗机构居民普通门诊报销比例提高至65% [2][3] - 居民高血压、糖尿病门诊用药报销比例提高至75% [3] - 医疗救助对象救助比例提高至70%以上 [3] - 将辅助生殖、分娩镇痛等纳入医保报销 [3] 医保支付与采购改革 - 累计落实集采药品890种、高值医用耗材40类 [4] - 供应集采产品的药店和村卫生室达到3.38万家 [4] - 按病种付费病种覆盖率达97.21%，基金覆盖率达89.76% [4] - 按病种付费在全国率先实现统筹区、定点医药机构全覆盖 [4] - 跨省住院直接结算率从不足50%提升至94.49% [5] 医保服务与覆盖范围 - “十四五”期间常住人口参保率稳定在95% [5] - 异地就医直接结算率稳定在90%以上 [2][5] - 高血压、糖尿病等10种门诊慢特病实现跨省直接结算县域可及 [5] - 建成运行3.5万家基层医保工作站（点），实现五级医保服务体系全覆盖 [5] - 在全国率先实现职工长护险全覆盖，稳步推进居民长护险 [3]

医保政策改革核心逻辑 - 改革核心逻辑为通过减少个人账户划入金额，充实统筹基金，将门诊费用纳入报销范围，增强医保基金的互助共济能力，实现从“个人账户积累”转向“社会统筹保障”[4] - 全国1.2万亿个人账户沉淀资金被激活，各地推进职工医保门诊共济改革[6] 个人账户与门诊统筹调整 - 吉林省退休人员医保个人账户划入金额显著下降，例如某退休教师账户金额从2022年每月240元降至2023年111元，2024年再降至78元[2] - 政策调整同时，门诊报销统筹政策补位，退休职工门诊报销比例在各级医院分别提高5%，政策范围内医疗费用50%至65%可由统筹基金支付[3] - 2024年职工医保门诊慢性病起付线由800元降至500元，报销比例统一提高至70%，部分病种年度限额最高达6500元[3] 慢性病医疗保障演进 - 2025年7月《关于进一步完善慢性病和特殊疾病医疗保障工作的通知》实现突破，慢特病报销比例统一提至95%，取消起付线及用药目录限制，覆盖58种疾病[7] - 政策演进路径清晰：从2023年“结构调整”解决门诊费用“不能报”，到2024年“范围扩容”将更多慢性病纳入门诊统筹，再到2025年“精准保障”如针对事业单位退休职工新增公务员医疗补助[6][7] - 慢性病证明是老年患者的“减负神器”，持有者可享受更高报销比例，突破部分药品限购，例如一位糖尿病患者办理后胰岛素从每盒58元降至10元，一年省近2000元[9][10] 药品供应与基层可及性 - 通过“集采药品直达基层”等政策，农村地区药品种类少、报销目录窄等问题正被破解，村卫生室慢性病常用药齐全陈列[8] - 胰岛素因集采全面落地不再断货，高价药供应渠道逐步畅通[8] - 黑龙江等地推进“双通道”机制，定点医院和药店同步供应国家谈判药品[11] 筹资与保障差异 - 职工医保与居民医保筹资能力存在差距，2024年职工医保人均筹资约3700元，居民医保人均约1000元[8] - 改革“痛感”与老年人健康状况深度绑定，门诊频繁的患者受益明显，而健康状况较好、购药次数少的老人可能感到个人账户缩水带来短期不便[5] - 城乡均衡性仍是挑战，优质药仍向城市集中，农村卫生室缺乏进口药，政策正尝试通过互联网医院绑定医保等方式破解[12]

医保改革的背景与动因 - 医保基金面临可持续压力，60岁以上人口占总人口近四分之一，医疗需求增加导致支出持续增长[3] - 医保基金收支结构需优化，2024年全国医保基金总收入2.8万亿元，总支出2.6万亿元，结余增长放缓[3] - 原有个人账户资金使用效率低下，存在资金闲置与保障不足并存的不公平现象[3] - 原有保障体系侧重住院，门诊保障不足，慢性病患者门诊费用负担较重[3] 医保改革的核心内容与调整 - 改革不会取消个人账户，而是调整其使用方式，将部分原计入个人账户的资金划入统筹基金以增强共济功能[1][5] - 改革后个人账户实现家庭共济，参保人个人账户资金可供家庭成员使用[5] - 大幅提升门诊保障水平，普通门诊（如感冒、肠胃炎）报销比例从50%提高至75%[5][8] - 引导患者合理就医，通过提高社区医院报销比例缓解大医院就诊压力，优化医疗资源配置[5] 医保改革的预期效果与影响 - 门诊费用负担显著降低，患者实际自付金额减少，尽管个人账户金额可能调整，但更高报销比例带来净收益[5][8] - 推动医疗机构行为模式转变，实施按病种付费等打包支付方式，抑制不合理检查和用药，控制医疗费用增长[6] - 增强医保基金长期可持续性，通过优化资金使用效率确保基本医疗保障制度的稳定运行[3][8] - 提升医保制度的公平性与效率，使基金更公平、有效地服务于全体参保人，特别是老年及慢性病患者群体[8]