国家医保目录调整与商保创新药目录 - 2025年国家医保目录调整工作中首次增设商保创新药目录 [1] - 上海推出18条新措施以促进商业健康保险高质量发展并助力生物医药产业创新 [1] - 医保商保融合改革进入制度重构与利益再平衡的深水区 [1] 创新药支付体系现状与挑战 - 过去十年中国创新药支付主要依赖基本医保 但基本医保保障有限难以负担高价创新药 [1] - 破解之道在于构建多方风险共担、数据互联互通、支付工具创新的可持续生态圈 商保是关键支点 [1] - 多元支付体系面临碎片化难题 不同支付工具间缺乏有效协同影响支付效能 [2] 多元化支付工具发展格局 - 惠民保以其低门槛、广覆盖特点成为患者补充保障的选择 将部分创新药纳入保障范围 [2] - 商业健康保险开发针对性产品 慈善赠药项目聚焦贫困患者 药企共付引入疗效保险分期付款等形态 [2] - 理想状态下商保对创新药械市场的贡献率应达到44%左右 以支撑市场规模达到较高水平 [3] 支付生态整合与平台化解决方案 - 行业针对结算难痛点进行整合探索 平台企业成为连接支付工具与患者需求的生态整合器 [3] - 镁信健康一码直付平台聚合医保外多种支付方式 提供一站式解决方案并支持组合支付同步理赔 [3] - 创新药械支付体系正从基本医保单轨制转向未来多元支付机制 [3] 未来支付体系发展方向 - 需推进医保目录与商保创新药目录在定价机制、准入顺序、支付方式等方面高效衔接 [4] - 保障医药企业合理商业回报以激励创新投入 同时确保患者尽早用上、用得起创新药 [4] - 加强顶层设计与制度建设 完善价格保密机制等配套措施为双目录协同发展提供政策保障 [4]

健康险产品升级与创新药保障 - 保险公司正通过升级或推出新产品将高价值创新药纳入保障范围 例如新华保险推出"医药无忧医疗保险"将保障延伸至院外购买的药品和医疗器械 众安保险将国内首款干细胞治疗药品纳入核心健康险赔付范围 蚂蚁保"好医保"新增1500多种先进药械包括全目录进口药和近400种原研药 [1] - 产品升级是对多层次医疗保障体系建设的积极响应 在国家深化医保改革"保基本"导向下 商业健康险通过补足基本医保未覆盖部分推动"保障全人群-覆盖全疾病-延伸全场景" [1][2][3] 创新药支付市场现状 - 2024年创新药销售市场规模预计达1620亿元 支付结构显示医保基金支付710亿元(44%) 个人现金支付786亿元(49%) 商业健康险仅支付124亿元(占比7.7%) [3] - 基本医保对高值创新药存在较大保障缺口 一批疗效显著但价格较高的创新药处于医保"缓入"或"未入"状态 [2][3] 商业健康险的发展动力 - 健康险升级受市场需求倒逼和产品竞争驱动 核心逻辑是在健康中国战略下商业健康险将在多层次医疗体系建设中扮演更重要角色 [4] - 商保介入创新药保障有助于医保聚焦"保基本" 减少高值药品带来的统筹基金压力 同时降低患者用药可及性门槛 [4] 风险控制与可持续性 - 保险公司通过大数据建模与动态风险评估精准测算赔付概率 设置免赔额/赔付比例/年度限额等参数控制整体赔付率 并建立再保险机制分散风险 [6] - 与药房建立价格联动机制监督药品价格 运用智能理赔系统结合临床指南审核申请 优化核保核赔流程确保合规患者及时获得赔付 [6][7] 患者用药落地挑战 - 在DRG/DIP支付方式改革下医院优先使用医保目录内药品 导致创新药出现"医院不进药 患者用不上"的"可赔不可用"现象 [8] - 多数健康险采用"先自付后报销"模式 患者需自行垫付全部费用 对于动辄几十万甚至上百万元的账单 绝大多数家庭难以一次性筹集 [8] 解决方案与创新实践 - 保险公司联合大型全国性药房搭建特药服务直付网络 实现实时监控药品库存和患者凭处方免垫付取药 [8][9] - 通过TPA推出"直付用药"服务 与定点机构合作实现保险公司直接结算 建立快速理赔通道提供"资料容缺受理"服务缩短等待时间 [9] - 配备专业医疗服务团队协助患者与医生沟通 全程跟进用药流程 例如"北京京惠保"将CAR-T疗法纳入保障并推出"特药直付"权益 [9]