医保双目录调整概况 - 2025年国家医保局首次在基本医保目录外增设商保创新药目录 通过初步形式审查的药品包括534个基本医保目录药品和121个商保创新药目录药品 [3] - 商保创新药目录针对超出基本医保定位的高价创新药 包括肿瘤创新药、基因治疗药物和罕见病药物 [6] - 商保公司和药企参与目录完全自主选择 虽然面临市场不确定性但实行严格保密措施不影响药品市场价格 [4] 高价创新药申报情况 - 5款定价百万元的CAR-T疗法申报商保创新药目录 其中3款进行双申报 2款单独申报基本医保目录 [7] - 国内上市7款CAR-T产品中5款申报医保目录调整 包括阿基仑赛注射液、瑞基奥仑赛注射液等 [7] - 外企申报积极性较高 看重政策红利 部分企业选择通过温和降价进入商保目录而非大幅降价进入基本医保 [8][9] 医保支持创新药政策 - 医保通过"钱场"和"人场"支持创新药 "钱场"为真金白银支持 2018年至今谈判药医保基金支出达4100亿元 "人场"通过设立商保目录和开放医保数据赋能产业链 [11] - 国家医保局探索为创新药研发提供医保数据服务 支持企业合理确定研发方向 提升创新效率 [11] - 对商保创新药目录药品不计入基本医保自费率指标和集采监测范围 相关病例可不纳入按病种付费 [12] 创新药行业现状 - 国内创新药行业存在同质化严重问题 例如EGFR阳性非小细胞肺癌三代药品已有6个 PD-1类药物目录内6个且国内上市20个 GLP-1药物有100条管线在开发 [13] - 同质化加剧价格竞争 部分刚上市一类药在医保谈判前价格已与目录内品种相当 企业明确愿意提供更低价格 [13] - 医保部门提出支持真创新和差异化创新 真创新要求临床效果和患者获益有额外提升 差异化创新要求扩展药物创新宽度和深度 [14] 商保目录意义与前景 - 商保创新药目录设立表明医药产业迎来第二位重要买家 为高价创新药提供独立申报通道和多元支付新途径 [6] - 商保目录可作为过渡选择 随着市场竞争环境变化和研发成本下降 部分药品可能后续进入基本医保 [9] - 通过医保赋能商保公司 若商保销售收入大幅增长 多出空间将为创新药提供更广阔市场前景 [12]

医保目录调整 - 2025年国家医保目录调整首次增设商保创新药目录，形成"医保双目录"结构 [1] - 基本医保目录通过初审药品534个，较2024年249个显著增加，目录外申报通过310个通用名 [3] - 商保创新药目录通过初审121个药品通用名，包括5款CAR-T疗法和罕见病药物等高价创新药 [3][4] 创新药支付机制 - 商保创新药目录针对超出基本医保定位的高价肿瘤药、基因治疗药物等，提供独立申报通道 [3] - CAR-T疗法过去几年均未通过医保专家评审，今年5款产品通过商保目录初审寻求多元支付 [4] - 商保目录实行严格保密措施，不影响市场价格，企业参与风险可控且可能获得先发优势 [2] 行业参与动态 - 国内上市7款CAR-T产品中5款申报医保目录，部分采取"双申报"策略 [4] - 外企参与积极性高，看重政策红利，部分选择温和降价进入商保目录而非大幅降价进医保 [5] - 创新药企可通过商保目录过渡，待市场成熟后再进入基本医保，形成支付体系衔接 [5] 政策支持力度 - "十四五"以来累计402种新药进入医保目录，医保基金支出谈判药达4100亿元 [6] - 新政探索开放医保数据支持研发，通过一站式赔付降低商保公司成本 [6] - 商保目录药品不计入医保自费率指标，相关病例可不纳入按病种付费范围 [7] 行业创新现状 - 国内创新药存在同质化严重问题，如EGFR三代药已有6个，PD-1类药物上市20个 [8] - GLP-1药物国内有100条研发管线，部分新药上市即主动大幅降价 [8][9] - 医保部门引导差异化创新，要求临床效果有额外提升，区分创新药与跟随药物定价 [9]

医保双目录改革启动 - 国家医保局首次在基本医保目录外增设商保创新药目录 为医药创新提供前所未有的政策支持 [1][6] - 改革同步启动基本医保目录和商保创新药目录调整 共有534个药品通过基本医保目录形式审查 121个药品通用名通过商保创新药目录形式审查 [1][3] 商保创新药目录申报情况 - 商保创新药目录针对高价创新药设立独立申报通道 共收到141份申报信息 [3] - 通过审查药品包括5款CAR-T疗法 钇[90Y]微球注射液 戈谢病药物等高价肿瘤药和罕见病药物 [3][4] - 国内上市7款CAR-T产品中有5款申报 其中3款进行双目录申报 [4] 医保支付体系变革 - 商保创新药目录标志着医药行业迎来第二位重要买家 改变基本医保作为最大单一买家的格局 [3] - 医保通过"钱场"和"人场"支持创新药 协议期内谈判药医保基金支出已达4100亿元 [6] - 商保创新药目录药品不计入基本医保自费率指标 相关病例可不纳入按病种付费范围 [7] 企业战略选择 - 药企可选择性参与商保创新药目录 成功可获得先发优势且不会遭受太大损失 [2] - 具有垄断性或填补临床空白的企业倾向选择商保目录实现温和降价 外企因需对标国际定价也倾向此路径 [5] - 商保创新药目录为高价药提供过渡路径 随着市场竞争加剧和成本下降 未来可能进入基本医保 [5] 行业创新现状 - 国内创新药存在同质化严重问题 EGFR阳性非小细胞肺癌三代药有6个 PD-1类药物目录内6个 上市20个 [8][9] - GLP-1药物国内有100条管线在开发 同质化加剧价格竞争 部分新药上市价格已接近目录内品种 [9] - 医保部门提出支持真创新和差异化创新 要求临床效果有额外提升 并扩展药物创新宽度和深度 [9] 政策导向 - 医保局明确创新有创新价格 跟随有跟随价格 仿制有仿制价格的定价原则 [9] - 开放医保数据服务创新药研发 支持企业合理确定研发方向提升创新效率 [6] - 通过一站式赔付降低商保公司成本 促进商保发展从而扩大创新药市场空间 [6][7]