医保双目录改革启动 - 国家医保局首次在基本医保目录外增设商保创新药目录 为医药创新提供前所未有的政策支持 [1][6] - 改革同步启动基本医保目录和商保创新药目录调整 共有534个药品通过基本医保目录形式审查 121个药品通用名通过商保创新药目录形式审查 [1][3] 商保创新药目录申报情况 - 商保创新药目录针对高价创新药设立独立申报通道 共收到141份申报信息 [3] - 通过审查药品包括5款CAR-T疗法 钇[90Y]微球注射液 戈谢病药物等高价肿瘤药和罕见病药物 [3][4] - 国内上市7款CAR-T产品中有5款申报 其中3款进行双目录申报 [4] 医保支付体系变革 - 商保创新药目录标志着医药行业迎来第二位重要买家 改变基本医保作为最大单一买家的格局 [3] - 医保通过"钱场"和"人场"支持创新药 协议期内谈判药医保基金支出已达4100亿元 [6] - 商保创新药目录药品不计入基本医保自费率指标 相关病例可不纳入按病种付费范围 [7] 企业战略选择 - 药企可选择性参与商保创新药目录 成功可获得先发优势且不会遭受太大损失 [2] - 具有垄断性或填补临床空白的企业倾向选择商保目录实现温和降价 外企因需对标国际定价也倾向此路径 [5] - 商保创新药目录为高价药提供过渡路径 随着市场竞争加剧和成本下降 未来可能进入基本医保 [5] 行业创新现状 - 国内创新药存在同质化严重问题 EGFR阳性非小细胞肺癌三代药有6个 PD-1类药物目录内6个 上市20个 [8][9] - GLP-1药物国内有100条管线在开发 同质化加剧价格竞争 部分新药上市价格已接近目录内品种 [9] - 医保部门提出支持真创新和差异化创新 要求临床效果有额外提升 并扩展药物创新宽度和深度 [9] 政策导向 - 医保局明确创新有创新价格 跟随有跟随价格 仿制有仿制价格的定价原则 [9] - 开放医保数据服务创新药研发 支持企业合理确定研发方向提升创新效率 [6] - 通过一站式赔付降低商保公司成本 促进商保发展从而扩大创新药市场空间 [6][7]

医保覆盖与保障 - "十四五"期间全国基本医保参保率稳定在95%左右，医保基金累计支出12.13万亿元，年均增速9.1% [1] - 2024年度全国基本医保参保人数达13.27亿人，2021-2024年累计近200亿人次享受就诊医保报销 [1] - 生育保险参保人数达2.53亿人，基金累计支出4383亿元，享受待遇9614.32万人次 [2] - 长期护理保险参保人数达1.9亿人，惠及超200万名失能群众，减轻护理费用负担超500亿元 [2][3] - 农村低收入人口和脱贫人口参保率稳定在99%以上，医保帮扶政策累计减轻费用负担超6500亿元 [3] 医保服务优化 - 全国统一的医保信息平台全面建成，医保业务编码标准全国统一 [4] - 医保码、移动支付和电子处方全面应用，超12.36亿人开通使用医保码 [4] - 跨省异地就医直接结算人次从2020年537万增至2024年2.38亿，增长44倍，住院费用直接结算率超90% [4] - 95%以上村卫生室纳入医保，方便老年人在家门口就医 [2] - 职工医保门诊共济保障机制建立，个人账户共济范围扩展到近亲属 [4] 医保基金监管 - 截至2024年底医保统筹基金累计结余3.86万亿元 [5] - 累计追回医保基金1045亿元，通过智能监管子系统拒付、追回3.3亿元 [5][6] - 开展49组飞行检查，覆盖21省47个地市，检查定点医药机构2314家 [6] - 构建"异常住院""医保药品倒卖"等大数据分析模型，精准锁定违法违规行为 [6] - 强化药品追溯码监管，"卖药必扫码、买药请验码"成为常态 [6] 创新药支持 - 2024年医保基金对创新药支出是2020年3.9倍，年均增速40% [8] - "十四五"以来累计402种药品进入医保目录，新设立商业健康保险创新药目录 [8][9] - 人工心脏、脑机接口等医疗"黑科技"从临床试验走向大规模应用 [8] - 推进"医保双目录"改革，超100个药品申报创新药目录 [9] - 深化医保支付方式改革，制定按病种付费方案2.0版 [9]

医保改革成效 - 医保基金预付制度覆盖全国357个统筹地区 2025年以来累计拨付即时结算资金5948亿元 [1] - 医保基金与集采及国家谈判药品耗材企业直接结算 药企回款周期从6个月缩短至30天以内 [1] - 医保商保"一站式结算"服务在山东实现2700多万笔业务 提升商业健康保险产品竞争力 [1] 医保基金支出与支持 - "十四五"以来医保基金累计支出12.13万亿元 年均增长9.1% [2] - 医保基金对创新药支出规模2024年为2020年的3.9倍 年均增速达40% [2] - 基本医保参保率稳定在95% 2024年参保人数达13.27亿人 医疗救助每年资助参保约8000万人 [3] 医药行业改革与开放 - 持续推进药品集中带量采购改革 指导19个省份推进医保省级统筹 [2] - 新设商业健康保险创新药目录 已有超100个药品申报 [2] - 探索搭建全球药品交易平台 推动中国医药走向世界 [2] 医保支持医疗创新 - 支持中医药发展 推动人工心脏、脑机接口等医疗"黑科技"大规模应用 [3] - 推动医疗影像资料"上云联通" 促进航空医疗转运落地应用 [3] - 长期护理保险制度试点覆盖1.9亿人 [3] 医保支付与服务保障 - 职工和居民住院费用目录内基金支付比例分别稳定在80%和70% [3] - 职工医保门诊共济保障和普通门诊费用统筹保障机制全面建立 [3]