文章核心观点 - 文章系统总结了“十四五”期间贵阳贵安医保系统在参保扩面、基金监管、待遇保障、支付改革、服务优化等领域取得的显著成果，并以2025年的具体数据和工作亮点作为收官之年的标志性成就，展现了医保事业的高质量发展和对民生的切实改善 [8] 参保覆盖与体系建设 - “十四五”期间参保总人数从2021年的439.23万人增长至2025年的462.25万人，五年增长23.02万人，其中职工医保从164.51万人增至176.39万人，城乡居民医保从274.73万人增至285.87万人 [9] - 2025年作为国家首批“一人一档”全民参保数据库建设试点，完成32.89万名未参保户籍人员信息核实补充，完成率100%，并提前超额完成省级城乡居民参保目标 [9] - 职工医保方面上线灵活就业人员掌上参保渠道，推行省内医保关系“免申转、秒到账”服务，全年职工医保新增参保2.13万人，并全面放开灵活就业人员参保户籍限制 [9] 基金监管与安全运行 - “十四五”期间累计检查定点医药机构24646家次，处理7094家，追回医保基金3.93亿元，移交司法机关31起，移交纪委监委174起 [10] - 2025年专项整治排查问题1222个，整改1211个，追责问责1582人，向纪检监察机关移送问题线索155条，追回医保基金1.59亿元 [11] - 在全国省会城市中率先建设基于AI全病历的医保基金智慧风控项目，覆盖病种1527个，全市定点医药机构已全部接入智能监管事后审核系统，120家二级以上医疗机构接入事前审核系统 [11] 医疗保障待遇提升 - 职工大额医疗费用补助年度最高支付限额从25万元提高至35万元，职工基本医保叠加补助后年度最高支付限额合计达50万元 [11] - 居民医保省内普通门诊年度最高报销限额由400元提至500元，居民“两病”在一级及以下医疗机构就医报销比例达90% [12] - 2023年起建立职工医保门诊统筹制度，年度报销限额2000元，2025年个人账户共济范围扩大至近亲属，全年医院门诊统筹报销9.78亿元，药店报销1.12亿元 [13] - “十四五”期间累计资助脱贫人口参保22.72万人，金额3303.05万元，2025年乡村振兴特殊人群“三重医疗保障”报销医疗费用4.7亿元 [13] 支付方式与医药改革 - 截至2025年12月，贵阳市DIP本地目录病种7942个，核心病种5716个，综合病种2226个，实现定点医疗机构、住院病种、住院基金支出全覆盖 [14] - 2025年医共体支付方式改革扩面至开阳县等地，促使人均医疗总费用明显下降 [14] - 创新“即时结算+预付金”模式，将医保基金支付周期从30天缩短至1天，132家定点医疗机构开通服务，2025年以来提前拨付预付金6.15亿元 [14] - “十四五”期间累计落地集采药品944个、医用耗材90类，节约采购资金31.93亿元 [15] - 医疗服务价格改革中，14个检验检查项目价格最高降幅77.1%，为患者节省费用1300余万元，并率先落地护理类项目，2025年在4家市级三级公立医院试点免陪照护服务 [15] 医保服务数字化与便捷化 - 构建“市-区-乡镇-村”四级经办体系，9个高频业务下放至148个乡镇，7个事项下沉至1711个村，覆盖率100% [15] - 异地就医直接结算持续拓展，500多家定点医疗机构开通门诊住院异地结算，60多家医院实现10种门诊慢特病异地结算，2025年“多事联办”渠道办理“就医费用报销”业务超3294万人次 [16] - 2025年医保码激活率超95%，结算率达60%，128家二级及以上医疗机构实现全流程应用 [16] - 医保移动支付覆盖73家医院，三级医院和日均结算量超1000笔的二级医院接入率达100%，并实现门诊慢特病、普通住院等全场景支付 [17] - 截至2025年12月，累计投用2661台医保综合服务终端，463家医院和1727家药店可实现医保“刷脸支付” [17] - “医保一码付”在35家试点医院上线，实现一次刷码完成医保报销与自费结算 [17] - 配合12345热线开通5G“电话办”，可办理异地长期居住人员备案等12个医保服务事项 [17]

国家医保局推动便捷支付，医疗支付数字化加速 - 国家医疗保障局印发通知，明确大力推进刷脸支付、一码支付、移动支付、信用支付在各类医疗场景落地[1] - 通知提出应用场景需覆盖门急诊和住院，并鼓励医药机构、金融机构等积极参与[2] - 各省份需确保2026年首批推进地区和定点医疗机构落地见效，2027年基本实现省内统筹地区全覆盖，2028年省内符合条件的定点医疗机构全面推开[2] 便捷支付模式定义与目标 - 刷脸支付：通过“刷脸”完成身份验证与缴费，无需实体卡或手机，尤其适合老年人等群体[2] - 一码支付：一次扫码同步完成医保报销、个人账户支付和个人负担现金部分缴费[2] - 移动支付：通过手机App、小程序等线上完成挂号、缴费、医保报销全流程，减少线下排队[2] - 信用支付：个人负担的医疗费用现金部分由银行在核定授信额度内先支付给医疗机构，实现“医院看病，回家付钱”[2] - 目标是建立“四支付”相互融合、协同互补的医保多元便捷支付体系，满足不同人群需求[2] 支付行业迎来全新发展机遇 - 受访者普遍认为支付行业正迎来全新发展机遇期[1] - 国家医保局大力推动多元便捷支付体系在医疗场景落地，可以赋能金融产业发展，助力金融服务深入民生领域，促进普惠金融发展[3] - 医保“四支付”新政落地为支付行业开辟新蓝海，有望驱动金融机构深化医疗消费信贷合作[5] - 支付机构迎来布局医疗民生赛道的机遇[6] 主要支付平台已取得显著进展 - 微信支付：2025年，超5亿人通过微信使用医保服务；完成医保移动支付挂号、缴费、结算、报销超3亿人次；超5000万人通过微信完成家人医保共济绑定[4] - 微信支付应用在门诊挂号缴费、住院出院结算、互联网复诊续方开药等多个场景，上海、广州、深圳等城市部分头部医院的微信线上医保支付报销使用率已超过半数[4] - 支付宝：截至目前已有超8亿人使用支付宝或蚂蚁阿福App刷医保码完成支付；全国超1亿人通过支付宝添加了“医保亲情账户”[4] - 支付宝服务供给侧：全国已有超过35万家医疗机构与支付宝合作推出医保刷脸支付；在25个省份的超3万家医疗机构支持支付宝医保码“一码付”[4] - 目前北京、上海等超2万家医院已实现用支付宝完成从挂号到结算的全流程手机办理[4] 对支付行业的深远影响与机构发力方向 - 推动支付机构向医疗场景深度渗透，打开支付市场新空间[4] - 催化技术革新，进一步激发生物识别、智能风控等核心技术的应用需求[4] - 促进数据要素流动，医疗支付数据与信用体系联动将释放巨大价值[4] - “四支付”落地需依托支付清算、身份识别、风控体系三大核心能力，为具备技术与合规优势的支付机构提供机会[6] - 支付机构可从三方面发力：与医疗机构合作部署终端系统；提升技术适配能力；对接医保、医院、银行系统，提供一体化方案[6] - 支付机构可抓住机会布局“支付+诊疗+商保”一体化服务[5]