监管行动核心 - 国家医保局公布5起骗取生育保险基金典型案例以严厉打击欺诈骗保和违法违规使用医保基金行为 [1] 违法违规手段 - 主要手段包括虚构编造参保人信息及虚构劳动关系参加生育保险 [1] - 涉及未依法如实申报生育保险缴费基数 [1] - 涉及伪造变造病历票据等申领材料骗取生育保险基金 [1]

专项整治行动概述 - 国家医保局自即日起至2025年12月31日在全国范围开展医保基金管理突出问题专项整治“百日行动” [1] - 行动目标是基本肃清两定机构倒卖医保回流药违法行为 [1] - 行动秉持“零容忍、不松劲”的较真态度和“敢啃硬骨头”的攻坚魄力 [1] 倒卖医保回流药问题治理 - 重点查处定点医药机构伪造处方、空刷套刷医保凭证、串换医保药品、诱导“回收”、诱导“冲顶消费”、不扫码销售等行为 [2] - 重点查处职业开药人和参保人非法售卖医保药品等问题 [2] - 将检查中发现的药品批发企业和零售药店涉嫌伪造随货同行单、伪造票据“洗白”回流药、篡改购销记录等问题线索移送公安、市场监管、药监等部门 [2] 违规超量开药问题核查 - 紧盯药品追溯码数据监测异常的开药、购药行为，结合重点监测易倒卖回流医保药品清单进行核查 [3] - 重点核查远超临床合理用量违规开药、处方与诊断不匹配等异常处方情形 [3] - 重点核查违规冒名购药、更换科室或跨机构超量购买同种药品等异常购药情形 [3] - 将涉嫌接受“处方提成”、违规开具超量处方、协助收集参保信息虚构诊疗购药的人员线索移送公安、卫生健康等部门 [3] 生育津贴骗保问题治理 - 重点核查参保单位及个人伪造证明材料“造假申领”骗保、虚构劳动关系“挂靠参保”骗保、虚报缴费基数“抬高标准”骗保等情形 [4] - 坚决追回损失的医保基金，并向公安等部门移送线索 [4] 惩治与警示教育措施 - 依据《医疗保障基金使用监督管理条例》等法规和服务协议，对查实的违法违规行为严查严打 [4] - 强化警示曝光，广泛开展普法教育，公开曝光违法机构、企业和个人 [4] - 推动“收回流药违法、卖回流药犯罪”等观念深入人心，从源头遏制违法行为 [4]

专项整治行动背景 - 国家医保局联合最高人民法院等九部门在全国范围内开展医保基金管理突出问题专项整治[1] - 各地医保部门迅速部署落实并查处一批欺诈骗保案件[1] - 本次曝光7起个人欺诈骗保典型案例旨在发挥警示作用并保持监管高压态势[1] 骗保案件类型及金额 - 冒名就医和倒卖医保药品骗保案涉及金额93,013.68元医保统筹基金和169,025.00元购药款[1] - 药贩子倒卖医保药品案查获57种涉案药品共2,932盒 涉案金额达11万余元[2] - 利用门诊慢特病待遇倒卖药品案中邱某涉案181,823.75元 柯某涉案77,851.73元 共同犯罪40,825.78元[3] - 退休人员倒卖"回流药"案涉及药品稳心颗粒、胃复春胶囊等 追回医保基金5,223.31元[4] - 虚假票据骗保案通过伪造医疗发票27次骗取医保报销426,218.45元[5] - 重复报销骗保案将第三方已支付医疗费用再次报销 套取医保基金27,394.69元[6] - 冒名就医骗保案利用他人医保卡进行门诊检查、住院和手术 骗取医保基金11,284.99元[7] 执法与处罚措施 - 深圳市对诈骗罪判处有期徒刑2年4个月并处罚金6,000元 对掩饰隐瞒犯罪所得罪判处有期徒刑1年6个月并处罚金5,000元[1] - 北京市对掩饰隐瞒犯罪所得罪判处有期徒刑1年2个月缓刑1年6个月 并处罚金2万元[2] - 湖北省对诈骗罪分别判处有期徒刑3年9个月并处罚金20,000元和有期徒刑2年并处罚金5,000元[3] - 上海市除追回医保基金外另处罚款13,320.00元[4] - 新疆维吾尔自治区判处有期徒刑三年缓刑四年 罚金5万元并全额退赔骗保资金[5] - 吉林省责令退回套取医保基金27,394.69元并移送公安机关[6] - 天津市责令退回医保基金11,284.99元 处罚款22,569.98元并暂停医疗费用联网结算2个月[7] 监管技术手段 - 深圳市医保局依托大数据模型监测异常开药行为[1] - 北京市通过大数据筛查发现异常数据并锁定目标[2] - 湖北省在日常检查中发现门诊购药报销金额异常偏高[3] - 上海市通过大数据分析发现药品跨省再次销售现象[4] - 新疆维吾尔自治区在审核异地报销单据时发现票据疑点[5] - 吉林省依托大数据分析发现重复报销行为[6] - 各级医保部门将依托药品追溯码等技术手段加强监管[8] 案件处理进展 - 深圳市案发后犯罪嫌疑人被刑事拘留并退回涉案赃款[1] - 北京市案件中对转卖药品的涉案参保人员将依法进行行政处理和行政处罚[2] - 上海市案件已移送公安机关进一步侦办[4] - 吉林省案件已移送公安机关进一步侦办[6] - 天津市案件正与公安机关进一步衔接中[7]

医保基金专项整治行动 - 国家医保局联合最高人民法院等八部门在全国范围内开展医保基金管理突出问题专项整治[1] - 各地医保部门迅速部署落实 会同相关部门查处一批欺诈骗保案件[1] - 曝光7起个人欺诈骗保典型案例 持续保持基金监管高压态势[1] 欺诈骗保案件类型及金额 - 冒名就医和倒卖医保药品骗保：深圳李某骗取医保统筹基金93,013.68元[1] - 药贩子倒卖医保药品：北京于某夫妻涉案药品金额高达11万余元[2] - 利用门诊慢特病待遇倒卖药品：湖北邱某涉案181,823.75元 柯某涉案77,851.73元[3] - 跨省倒卖回流药：上海胡某某案追回医保基金5,223.31元[4] - 开具虚假票据骗保：新疆谈某某10年间27次骗取医保报销426,218.45元[5] - 重复报销医疗费用：吉林高某套取医保基金27,394.69元[6] - 冒用他人医保卡就医：天津张某骗取医保基金11,284.99元[7] 案件处理结果 - 刑事处罚：深圳李某被判有期徒刑2年4个月 王某被判1年6个月[1] - 缓刑处罚：北京于某夫妻均被判有期徒刑1年2个月缓刑1年6个月[2] - 重刑判决：湖北邱某被判有期徒刑3年9个月 柯某被判2年[3] - 行政罚款：上海胡某某被处罚款13,320.00元[4] - 跨省追责：新疆谈某某被判有期徒刑三年缓刑四年 罚金5万元[5] - 资金追回：吉林高某被责令退回套取医保基金27,394.69元[6] - 多重处罚：天津张某被处罚款22,569.98元并暂停医疗费用联网结算2个月[7] 监管技术手段 - 大数据监测：深圳医保局依托大数据模型发现异常开药行为[1] - 药品追溯技术：各级医保部门依托药品追溯码等技术手段加强监管[8] - 跨部门协作：深化多部门协作对骗保行为"零容忍"[8] 案件发现方式 - 日常检查发现：湖北孝感医保部门在日常检查中发现门诊购药报销金额异常[3] - 异地报销审核：新疆医保局在审核异地报销单据时发现票据疑点[5] - 行刑衔接研判：天津医保部门在与公安机关共同研判线索时发现违法行为[7]

医保参保规模 - 全国基本医疗保险参保人数达132662.08万人 参保率巩固在95% [2] - 职工医保参保人数37948.34万人 较上年增加853.70万人 增长2.3% [5] - 生育保险参保人数25299.52万人 较上年增加396.38万人 增长1.6% [6] 医保基金收支 - 全国基本医疗保险基金总收入34913.37亿元 总支出29764.03亿元 [2] - 统筹基金当期结存4639.17亿元 累计结存38628.52亿元 [2] - 生育保险基金支出1402.93亿元 较上年增长19.2% [6] 医保改革进展 - 2024年新纳入医保目录药品91种 目录总药品数达3159种 [9] - 7年累计新增835种药品进入医保目录 [10] - 2024年协议期内谈判药品报销2.8亿人次 [10] - 31个省份和新疆生产建设兵团已将辅助生殖纳入医保 [7] 医保监管成效 - 2024年追回医保基金275亿元 [8] - 通过经办协议处理挽回基金损失233.63亿元 [8] - 智能监管子系统挽回医保基金损失31亿元 [8] - 查实欺诈骗保机构2008家 侦办医保案件3018起 [8] 长期护理保险发展 - 2024年49个试点城市参保人数18786.34万人 [11] - 长护险待遇享受人数从2020年83.5万人增至2024年146.25万人 [11] - 长期护理保险定点服务机构达8837家 护理服务人员29.28万人 [11] 异地就医服务 - 2024年异地就医就诊人次3.97亿人次 其中职工医保2.62亿人次 [13] - 异地就医费用7867.74亿元 其中职工医保3184.14亿元 [13] - 2020-2024年全国异地就医人次和费用呈增长态势 [13] 集中采购实施 - 累计开展10批国家组织药品集采 纳入435种药品 [10] - 累计开展5批高值医用耗材集采 覆盖7大类产品 [10] - 2024年开展第十批药品集采(62种)和第五批高值耗材集采(2个品种) [10]

医保飞行检查启动情况 - 5月末各地陆续启动省级医保飞行检查 部分省份公开检查方案 重点检查"回流药"问题 [1] - 辽宁省医保局5月19日发布方案 将对12市开展省级飞检 检查定点医药机构2023-2024年医保支付范围内的医药服务行为和费用 必要时追溯至2025年 [1] - 河北省医保局4月末发布通知 除接受国家飞检的统筹区外 其余全部纳入省级飞检范围 [2] - 河南 宁夏 福建等地4-5月间宣布启动省级飞检并组织培训 但未披露具体方案 [2] 飞行检查组织模式 - 省级飞检采取"省级组织 各市交叉 属地配合"模式 检查组规模约50人 包括参检市抽调人员 第三方机构人员及临床 价格 医保专家 [1] - 飞检特点为不预先告知的现场监督检查 由上级部门组织下查一级或跨区域交叉互查 检查组通常由医保 财政 卫健 中医药等多部门联合组成 [2] 检查重点领域 - 定点零售药店重点检查利用药品追溯码线索查处参与或协助倒卖"回流药"问题 [1][3] - 参保人重点检查利用医保待遇参与或协助欺诈骗保 倒卖"回流药"问题 [1][3] - 医疗机构重点检查心内科 骨科 血液透析等9个领域自查自纠情况 以及肿瘤 口腔 内分泌3个领域典型违法违规问题 [3] 回流药问题 - 药贩子通过"医保取现""高价回收"等手段诱导参保人以6-7折倒卖医保药品 经非法转手后再次销售形成"回流药" [3] - 通过医保卡超量开药 重复配药 转卖药品等手段套取医保统筹基金属于欺诈骗保 是违法甚至犯罪行为 [3] - 发现倒卖回流药 制售假药 非法挂证等将移送药监部门 涉嫌违法犯罪将移送公安机关 [4] 检查成效 - 国家医保局去年4月称国家和省级飞检累计追回医保相关资金80多亿元 起到打击欺诈骗保 纠正违法违规 挽回基金损失 强化震慑等效果 [2] - 今年1月国家医保局已要求医药定点机构自查自纠 4月启动国家层面飞检 近期省级飞检陆续启动 [2]