文章核心观点 威海市在“十四五”期间通过一系列改革与创新举措，全面提升了医疗保障体系的公平性、可持续性和服务便捷性，实现了医保基金平稳运行、待遇保障水平稳步提高、“三医”协同治理深化、支付机制优化、基金监管强化以及经办服务智能化，为“精致城市.幸福威海”建设贡献了重要力量 [1][10] 医保基金运行与监管 - 全市医保基金运行平稳，职工和居民医保基金支撑能力均处于安全可持续区间 [3] - 医保基金监管持续高压，累计追回或拒付医保基金9469.1万元 [3] - 通过信息化手段提升监管能力，全市140家定点医疗机构全面对接智能监管系统，依托17个大数据模型开展事中审核，拒付违规医疗费用524万元 [8] - 五年来通过比对发现不符合医保报销的意外伤害案件4513起，涉及医疗费用8947.56万元 [8] - 强化部门协同监管，五年来向卫生健康、市场监管等部门移送问题线索307条，向司法机关移送23条，向纪检监察机关移送84条 [8] - 推动定点医药机构自查自纠，主动退回医保基金2583.15万元 [8] 医疗保障待遇水平 - 职工和居民政策范围内住院报销比例分别稳定在80%和65%以上 [3] - 重点救助对象符合规定的住院医疗费用救助比例达到70% [3] - 建立门诊共济保障机制，将门诊费用纳入统筹支付，已享受门诊报销1169.18万人次，报销费用10.98亿元 [4] - 建立职工大额医疗费用补助制度，最高补助比例90%，最高补助限额90万元，累计支付大病保险基金6.09亿元 [4] - 完善医疗救助，五年来累计支付救助资金2.08亿元 [4] - 职工长期护理保险实现全覆盖，居民长护处于试点阶段，五年来累计发放长护待遇1.3亿元 [4] - 提高生育待遇标准，将11项人工辅助生殖项目纳入医保支付，五年来累计报销生育待遇9.17亿元 [4] - 推出城市定制型商业医疗保险“威你保”，五年来累计理赔10.41万人次，减轻群众就医负担1.17亿元 [4] “三医”协同发展与治理 - 组织医疗机构参加国家及省级药品耗材集中带量采购，落地集采药品累计890种，医用耗材40类 [5] - 集采显著降低药品耗材价格，例如糖尿病药拜糖苹从每盒60元降至7.5元，降幅88%；2025年落地的人工耳蜗平均价格从18.6万元降至5.9万元，降幅68% [5] - 五年来开展医疗服务价格动态调整22次，新增医疗服务项目105项，调整价格664项 [5] - 大力推行集采药品进基层，市民可在559家药店、899家村卫生室、49家民营医疗机构购买集采药品 [5] - 出台支持医药企业创新发展的15条措施，开展医保基金与医药企业直接结算试点，将公立医疗机构集采药、国谈药回款周期缩短至30日左右 [5] 医保支付机制改革 - 落地DRG2.0版细分组方案，建立管用高效的DRG支付机制，较“十三五”末患者次均住院费用下降16% [6] - 在全省率先开展中医日间病房医保结算模式，全市99家医疗机构开展此服务，覆盖25类中医特色项目，累计服务参保患者5.1万人次，医保基金支付1.41亿元 [6] - 全面执行国家医保药品目录，目录总数由“十三五”末的2709种增加至3159种 [6] - 完善“双通道”药品管理，纳入医保报销的谈判药品种类达600种，较“十三五”末增加486种，包括多种年费超10万元及原价70万元一支的诺西那生钠注射液等药品 [6] 医保经办服务体系 - 推动异地就医服务提质增效，省内外异地就医、省内生育费用实现直接结算，“威你保”商业保险异地就医免申直赔，10种门诊慢特病实现跨省直接结算 [9] - “十四五”期间，全市共有144家医院、1552家药店可实现跨省异地就医联网结算 [9] - 构建“15分钟医疗保障服务圈”，市县两级服务大厅实现省级标准化窗口全覆盖，全市858个医保工作站点可办理18项高频事项，年均办理业务超10万件 [9] - 加强“互联网+医保”服务，27项医保政务服务实现“网办、掌办”，线上服务注册使用人数达134.08万 [9] - 推进医保电子凭证应用，248万人激活凭证，34家二级以上定点医疗机构实现全流程应用，移动支付覆盖率超85% [9] - 推出新生儿出生、职工退休等6项“一件事集成办”服务，6个事项实现“即申即享”，累计服务6万多人次 [9] - 打造“5190857”全市一体化咨询平台，推行高频事项“电话即办”，日均接听电话1000多个 [9]

医保药品统计口径差异 - 国家药品监督管理局批准的药品数量超过15万个，统计的是每个具体的药品批准文号，包括同种药品因不同生产厂家、剂型、规格而产生的不同文号 [1][3] - 现行2024年版国家医保药品目录药品总数为3159种，统计标准是按药品活性成分（通用名）计算，同种活性成分的药品无论生产厂家多少均视为一种药 [1][2] - 网上流传的“医保可报销药品仅占2%”是将基于不同统计口径的数据（3159种与15万件）进行粗暴比较得出的错误结论 [1][3] 统一口径下的医保药品占比 - 若将医保目录内3159种药品按批准文号口径换算，其批准文号数量超过7万件 [3] - 该数量约占全国市场有销售记录药品（11万余件）的63% [3] - 医保目录调整是动态过程，已连续7年开展，累计将835种药品新增进入目录，同时将438种疗效不确切、临床已被淘汰或可被替代的药品调出目录 [4] 医保目录的遴选原则与保障水平 - 国家基本医疗保险用药坚持“保基本”的功能定位，以满足疾病防治基本用药需求为核心，兼顾临床必须与经济性 [5] - 滋补类药品、保健药品、预防性疫苗等按规定不纳入医保目录 [5] - 目录内药品涵盖了绝大多数临床所需药品，特别是对癌症等重大疾病的保障水平持续提升，能够满足参保患者基本用药需求 [4][5] - 医保政策的制度设计是保证基本用药，保障水平与药品占比高低并非正相关，结构优化比单纯关注占比数字更有实际意义 [6]

统计口径差异 - 国家药监局批准的药品数量超过15万个，其统计标准是基于药品批准文号，即同一活性成分药品因生产厂家、剂型、规格不同而拥有多个独立文号 [1][2][3] - 国家医保药品目录药品总数为3159种，其统计标准是基于药品活性成分（通用名），即只要活性成分相同，无论生产厂家或剂型差异，均视为同一种药品 [1][2] - 网上流传的“医保目录药品仅占药监局批准药品2%”的说法是将不同统计口径的数据粗暴比较得出的错误结论 [1][3] 统一口径下的药品占比 - 若将医保目录内药品按批准文号口径换算，其批准文号数量超过7万件 [3] - 以此统一口径计算，医保目录内药品约占全国市场有销售记录药品（11万余件）的63% [3] - 医保目录调整是一个动态过程，并非所有已批准药品都符合当前临床需求或医保遴选原则 [3][4] 医保目录调整与保障水平 - 国家医保局已连续7年开展药品目录调整，累计将835种药品新增进入目录，同时将438种疗效不确切、临床已被淘汰或可被替代的药品调出目录 [4] - 2024年目录调整中，新增药品91种，调出药品43种 [4] - 医保目录坚持“保基本”的功能定位，以满足疾病防治基本用药需求为核心，滋补类、保健类、预防性疫苗等药品不纳入目录 [5] - 目录内药品涵盖了绝大多数临床所需药品，特别是对癌症等重大疾病的保障水平持续提升，能够满足参保患者基本用药需求 [4][5] 医保政策的价值取向与未来方向 - 医保药品遴选需综合考量临床的安全性、有效性、经济性和创新性 [4] - 保障水平与药品数量占比并非简单的正相关关系，医保政策的制度设计核心是分散风险，“保基本”有明确边界 [6] - 未来政策重点在于结构优化而非单纯追求占比提升，将向解决重大疾病、慢性病等排位靠前的健康需求倾斜 [6]