文章核心观点 威海市在“十四五”期间通过一系列改革与创新举措，全面提升了医疗保障体系的公平性、可持续性和服务便捷性，实现了医保基金平稳运行、待遇保障水平稳步提高、“三医”协同治理深化、支付机制科学化、基金监管强化以及经办服务智能化，为“十五五”期间继续深化医保制度改革奠定了坚实基础 [1][7] 基金运行与监管 - 全市医保基金运行平稳，职工和居民医保基金支撑能力均处于安全可持续区间 [1] - 医保基金监管持续高压，累计追回或拒付医保基金9469.1万元 [1] - 通过智能监管系统构建17个大数据模型，开展事中审核拒付违规医疗费用524万元 [5] - 五年来通过比对发现不符合医保报销的意外伤害案件4513起，涉及医疗费用8947.56万元 [5] - 推动定点医药机构通过自查自纠主动退回医保基金2583.15万元 [5] 待遇保障水平 - 职工和居民政策范围内住院报销比例稳定在80%和65%以上，重点救助对象符合规定的住院医疗费用救助比例达到70% [1] - 建立门诊共济保障机制，截至目前已享受门诊报销1169.18万人次，门诊报销费用10.98亿元 [1] - 建立职工大额医疗费用补助制度，最高补助比例90%，最高补助限额90万元，累计支付大病保险基金6.09亿元 [1] - 五年来累计支付医疗救助资金2.08亿元，累计发放长期护理保险待遇1.3亿元 [1] - 五年来累计报销各项生育待遇9.17亿元，将11项人工辅助生殖项目纳入医保支付范围 [1] - 城市定制型商业医疗保险“威你保”累计理赔10.41万人次，减轻群众就医负担1.17亿元 [1] “三医”协同发展与治理 - 落地集采药品累计达到890种，医用耗材达到40类 [2] - 集采使部分药品价格大幅下降，例如治疗糖尿病的拜糖苹从每盒60元降至7.5元，降幅88%；2025年落地的人工耳蜗平均价格从18.6万元降至5.9万元，降幅68% [2] - 五年来共开展医疗服务价格动态调整22次，新增医疗服务项目105项，调整价格664项 [2] - 集采药品覆盖全市559家药店、899家村卫生室、49家民营医疗机构 [2] - 开展医保基金与医药企业直接结算试点，将公立医疗机构集采药品、国家谈判药品回款周期缩短至30日左右 [2] 医保支付机制改革 - 落地DRG2.0版细分组方案，较“十三五”末患者次均住院费用下降16% [4] - 在全省率先开展中医日间病房医保结算模式，全市已有99家医疗机构开展此服务，覆盖25类中医特色项目，累计服务参保患者5.1万人次，医保基金支付1.41亿元 [4] - 全面执行国家医保药品目录，目录总数由“十三五”末的2709种增加至3159种 [4] - 纳入医保报销目录的谈判药品种类达到600种，较“十三五”末增加486种，包括原价高达70万元一支的诺西那生钠注射液等高价药品 [4] 医保经办服务体系 - 推动异地就医服务提质增效，全市共有144家医院、1552家药店可以实现跨省异地就医联网结算 [6] - 构建“15分钟医疗保障服务圈”，全市858个医保工作站点实现18项高频事项就近可办，年均办理业务超10万件 [6] - 加强“互联网+医保”服务，27项医保政务服务实现“网办、掌办”，线上医保服务注册使用人数已达134.08万 [6] - 推进医保电子凭证全流程应用，248万人激活医保电子凭证，在34家二级以上定点医疗机构实现全流程应用，移动支付覆盖率超过85% [6] - 推出新生儿出生、职工退休等6项“一件事集成办”服务，6个事项实现“即申即享”，累计服务6万多人次 [6] - 打造全市一体化咨询平台，推行高频事项“电话即办”，日均接听电话1000多个 [6]

文章核心观点 威海市在“十四五”期间通过一系列改革与创新举措，全面提升了医疗保障体系的公平性、可持续性和服务便捷性，实现了医保基金平稳运行、待遇保障水平稳步提高、“三医”协同治理深化、支付机制优化、基金监管强化以及经办服务智能化，为“精致城市.幸福威海”建设贡献了重要力量 [1][10] 医保基金运行与监管 - 全市医保基金运行平稳，职工和居民医保基金支撑能力均处于安全可持续区间 [3] - 医保基金监管持续高压，累计追回或拒付医保基金9469.1万元 [3] - 通过信息化手段提升监管能力，全市140家定点医疗机构全面对接智能监管系统，依托17个大数据模型开展事中审核，拒付违规医疗费用524万元 [8] - 五年来通过比对发现不符合医保报销的意外伤害案件4513起，涉及医疗费用8947.56万元 [8] - 强化部门协同监管，五年来向卫生健康、市场监管等部门移送问题线索307条，向司法机关移送23条，向纪检监察机关移送84条 [8] - 推动定点医药机构自查自纠，主动退回医保基金2583.15万元 [8] 医疗保障待遇水平 - 职工和居民政策范围内住院报销比例分别稳定在80%和65%以上 [3] - 重点救助对象符合规定的住院医疗费用救助比例达到70% [3] - 建立门诊共济保障机制，将门诊费用纳入统筹支付，已享受门诊报销1169.18万人次，报销费用10.98亿元 [4] - 建立职工大额医疗费用补助制度，最高补助比例90%，最高补助限额90万元，累计支付大病保险基金6.09亿元 [4] - 完善医疗救助，五年来累计支付救助资金2.08亿元 [4] - 职工长期护理保险实现全覆盖，居民长护处于试点阶段，五年来累计发放长护待遇1.3亿元 [4] - 提高生育待遇标准，将11项人工辅助生殖项目纳入医保支付，五年来累计报销生育待遇9.17亿元 [4] - 推出城市定制型商业医疗保险“威你保”，五年来累计理赔10.41万人次，减轻群众就医负担1.17亿元 [4] “三医”协同发展与治理 - 组织医疗机构参加国家及省级药品耗材集中带量采购，落地集采药品累计890种，医用耗材40类 [5] - 集采显著降低药品耗材价格，例如糖尿病药拜糖苹从每盒60元降至7.5元，降幅88%；2025年落地的人工耳蜗平均价格从18.6万元降至5.9万元，降幅68% [5] - 五年来开展医疗服务价格动态调整22次，新增医疗服务项目105项，调整价格664项 [5] - 大力推行集采药品进基层，市民可在559家药店、899家村卫生室、49家民营医疗机构购买集采药品 [5] - 出台支持医药企业创新发展的15条措施，开展医保基金与医药企业直接结算试点，将公立医疗机构集采药、国谈药回款周期缩短至30日左右 [5] 医保支付机制改革 - 落地DRG2.0版细分组方案，建立管用高效的DRG支付机制，较“十三五”末患者次均住院费用下降16% [6] - 在全省率先开展中医日间病房医保结算模式，全市99家医疗机构开展此服务，覆盖25类中医特色项目，累计服务参保患者5.1万人次，医保基金支付1.41亿元 [6] - 全面执行国家医保药品目录，目录总数由“十三五”末的2709种增加至3159种 [6] - 完善“双通道”药品管理，纳入医保报销的谈判药品种类达600种，较“十三五”末增加486种，包括多种年费超10万元及原价70万元一支的诺西那生钠注射液等药品 [6] 医保经办服务体系 - 推动异地就医服务提质增效，省内外异地就医、省内生育费用实现直接结算，“威你保”商业保险异地就医免申直赔，10种门诊慢特病实现跨省直接结算 [9] - “十四五”期间，全市共有144家医院、1552家药店可实现跨省异地就医联网结算 [9] - 构建“15分钟医疗保障服务圈”，市县两级服务大厅实现省级标准化窗口全覆盖，全市858个医保工作站点可办理18项高频事项，年均办理业务超10万件 [9] - 加强“互联网+医保”服务，27项医保政务服务实现“网办、掌办”，线上服务注册使用人数达134.08万 [9] - 推进医保电子凭证应用，248万人激活凭证，34家二级以上定点医疗机构实现全流程应用，移动支付覆盖率超85% [9] - 推出新生儿出生、职工退休等6项“一件事集成办”服务，6个事项实现“即申即享”，累计服务6万多人次 [9] - 打造“5190857”全市一体化咨询平台，推行高频事项“电话即办”，日均接听电话1000多个 [9]

2025年国家医保目录调整初审结果 - 基本医保目录通过初审534个药品通用名 商保创新药目录通过初审121个药品通用名 [1] - 形式审查分为初审 初审结果公示 复审 复审结果公告四个步骤 本次公示为初审结果 [1] - 形式审查确保药品符合申报条件且资料完整规范 利于后续评审测算 [1] 基本医保目录申报与审查情况 - 国家医保局共收到基本医保目录申报信息718份 涉及药品通用名633个 [2] - 目录外申报信息472份 涉及药品通用名393个 通过初审310个 较2024年249个明显增加 [2] - 通过初审目录外药品涵盖肿瘤 慢性病 罕见病等领域 包括西药和中成药 [2] 创新药物通过初审情况 - 3款CAR-T产品通过初审：纳基奥仑赛注射液 伊基奥仑赛注射液 泽沃基奥仑赛注射液 [2] - 多款ADC药物通过初审：索米妥昔单抗注射液 注射用戈沙妥珠单抗 注射用芦康沙妥珠单抗 [2] - 全球首创双靶点GLP-1药物替尔泊肽注射液通过初审 适应症为2型糖尿病和阻塞性睡眠呼吸暂停 [2] 高价值药品医保准入挑战 - CAR-T产品单支价格高达百万元 注射用维拉苷酶α年治疗费用高达百万元 [3] - 仑卡奈单抗注射液 多奈单抗注射液等产品年治疗费用较高 [3] - 高价值药品需通过严格评审程序 独家药品谈判成功或非独家药品竞价成功才能纳入目录 [3] 医保支付机制创新探索 - 需要探索差异化支付方式支持高研发成本 高临床价值的创新药和罕见病药品 [4] - 医保支付需兼顾供给侧与需求侧 向特定疾病和特殊群体倾斜 [4] - 相关制度设计需确保管用高效 不局限于解决罕见病用药问题 [4] 商保创新药目录特点 - 国家医保局收到商保创新药目录申报信息141份 涉及药品通用名141个 [5] - 商保创新药目录涵盖肿瘤 慢性病 罕见病等领域 多数为西药 包括2款中成药 [5] - 司美格鲁肽片通过初审 用于降糖而非减重 [5] 商保创新药目录具体产品 - 5款CAR-T产品通过初审 包括阿基仑赛注射液和瑞基奥仑赛注射液 [6] - 多款药品同时出现在两份目录 包括AKT抑制剂卡匹色替片 ADC药物注射用戈沙妥珠单抗等 [6] - 专家评审建议可调入双目录的药品 应先开展基本目录谈判 谈判失败进入价格协商 [6] 目录调整后续时间安排 - 8-9月为专家评审阶段 9-10月为谈判/竞价/价格协商阶段 10-11月为公布结果阶段 [7]