文章核心观点 - 中国纪检监察机关正在全国范围内开展针对医保基金使用和管理的专项整治行动 行动聚焦于打击欺诈骗保、规范诊疗行为、堵塞制度漏洞并强化监管 旨在守护医保基金安全并提升治理效能 [1][2][3] 整治行动的范围与重点环节 - 整治行动覆盖医保基金的“收、支、管、服”四个关键环节 旨在层层传导压力并督促职能部门强化责任担当 [1] - 行动针对的突出问题包括欺诈骗保、违规使用医保基金以及医保基金使用监督管理不力 [1] - 各级纪检监察机关正按照二十届中央纪委四次全会的部署 紧盯顽瘴痼疾并加大整治力度以回应民众期待 [1] 监督与整改机制 - 青岛市建立了任务、问题、整改、成效“四张清单” 并强化“室组地”协同监督 通过实地督导推动问题解决 [1] - 针对发现的医疗机构诊疗行为不规范、医保基金使用审核不到位等问题 制发纪检监察建议书以推动制度完善 例如建立医保基金综合监管和医保经办服务“视频办”等机制 [1] - 黑龙江省牡丹江市纪委监委在案件查办后 针对发现的制度漏洞、监管盲区和履职短板 制发了10份纪检监察建议书以督促深化行业治理 [2] 案件查办与跨部门协作 - 纪检监察机关对医疗机构、公职人员贪污挪用医保基金及内外勾结欺诈骗保等腐败问题严惩不贷 [2] - 湖南省怀化市组建了涵盖医保、公安等部门的整治力量 查纠定点机构的“串换药品”“虚构就诊”“挂床住院”等违规违法行为 [2] - 怀化市通过信访举报、巡察反馈等途径收集问题线索 并查办了如芷江县卫健局原党委书记、局长欧某等典型案例 [2] 系统性治理与检查措施 - 牡丹江市督促各县市及涉医保基金管理部门开展自查自纠和交叉互查 对发现的问题开列清单并推动整改 [2] - 牡丹江市围绕近5年来的医保基金管理使用情况 对全市范围内的医保定点乡镇卫生院、社区卫生服务中心等重点对象开展检查 以持续发现问题并推动整改 [2] 警示教育与经验推广 - 河南省南阳市纪检监察机关定期通报曝光查处的医保领域典型案例 将其作为“活教材”开展警示教育会和典型案例研讨会 以形成震慑并规范整个行业 [3] - 南阳市还对部分案件的查处过程进行复盘 总结提炼实战经验并汇编成册 为县级纪检监察机关提供示范 旨在提升县以下关键环节的整治成效 [3]

监管行动与执法力度 - 医保局正通过加大处罚力度以维护医保基金安全，持续保持监管高压态势 [1] - 纪委监委聚焦群众反映强烈的医保基金管理问题，精准打击欺诈骗保、药品回流、串换诊疗项目等违法违规行为 [1] - 推动多部门联合开展检查行动，包括定点医疗机构联合检查、住院病人在床情况突击检查等，形成监管合力 [1] - 已累计检查全市定点医药机构388家次，并对违规机构采用暂停拨付、解除协议、行政处罚等手段进行处理 [1] 制度建设与流程优化 - 纪委监委通过制发纪检监察建议，推动完善投诉举报处理机制和医保系统精细化管理等制度 [2] - 推动医保部门实施医保关系转移接续“免申即享”、长期护理保险扩围、“双通道”药店配送等系列惠民举措 [2] - 通过优化服务流程和提升服务质量，增强群众对医保工作的满意度和信任度 [2] 宣传引导与态度立场 - 通过加大违法案件曝光力度、回应群众热点诉求，增强参保群众和医务人员的守法意识与纪律观念 [2] - 纪委监委强调将以“零容忍”的态度查处医保领域违纪违法问题，推动筑牢基金监管安全防线 [2]

医保骗保犯罪案件概况 - 2024年全国法院一审审结医保骗保犯罪案件1156件，同比增长131.2% [5] - 判处罪犯2299人，挽回医保基金损失4.02亿余元 [5] - 最高人民法院披露4起典型案件，曝光"回流药"黑色产业链等骗保手段 [5] 医疗机构骗保案例 - 山西大同某医院通过虚增药品、检查项目等手段，两年虚报金额970余万元，其中700余万元骗取成功 [6] - 主犯艾某忠等六人被判处十年以上重刑，并处50万至10万元不等罚金 [7] - 另案中杜某君作为医疗机构实际控制人，通过修改检验报告、制作假病历骗取医保基金390多万元，被判处有期徒刑十二年并处罚金50万元 [7] 回流药黑色产业链 - 戴某寿在无资质情况下通过微信收购销售医保回收药品，收款390余万元 [8] - 案发后公安机关扣押药品数万盒，戴某寿被判处有期徒刑六年并处罚金12万元 [8] - 非法收购销售医保骗保药品金额5万元以上即构成掩饰、隐瞒犯罪所得罪 [8] 参保人骗保行为 - 参保人陶某云虚开治疗心脑血管疾病等药品，价值22万多元低价出售 [10] - 陶某云与徐某侠合作虚开价值8万余元药品，分别被判处有期徒刑三年二个月和一年七个月 [10] - 个人非法转卖药品可被暂停医疗费用联网结算3-12个月，并处骗取金额2-5倍罚款 [11] 医保骗保犯罪特点 - 诈骗罪占比超过90%，涉及掩饰隐瞒犯罪所得罪、贪污罪等多个罪名 [12] - 犯罪主体多元化，参保人员涉案占比较大 [12] - 犯罪手段包括伪造证明材料、虚开费用单据、虚构医药服务等专业化手段 [12] - 部分案件隐蔽性强持续时间长，造成巨额医保基金损失 [12]

医保基金现状与重要性 - 全国基本医保参保率稳定在95%左右，"十四五"期间保持稳定[2] - 2021-2024年累计近200亿人次享受就诊医保报销，2024年报销人次达2020年的1.6倍[2] - 2024年基本医保基金支出2.98万亿元，患者个人负担同比下降5%[2] - 医保基金作为专项资金坚持专款专用，但面临系统性侵占风险[2] 骗保行为特征与危害 - 骗保行为呈现利益主体多、涉及范围广、手段隐秘、组织化特征明显等特点[2] - 典型案例显示骗保方式包括医疗机构系统性骗保、参保人员骗保、倒卖医保药品犯罪[3] - 山西大同某民营医院通过虚增药品进价、重复入库等手段骗保970余万元，其中200余万元未拨付[4] - 非法倒卖医保药品造成基金损失和药品浪费，部分变质药品回流市场危害健康[5] 监管与司法应对措施 - 最高人民法院发布典型案例展示打击医保骗保犯罪的决心[1] - 司法机关将医保骗保案件统一定义为采用欺骗手段骗取基金的犯罪行为[3] - 山西案例主犯艾某忠被判有期徒刑十三年六个月并处罚金50万元，六名主犯均获十年以上重刑[4] - 药品倒卖案被告人戴某寿因掩饰隐瞒犯罪所得罪被判六年，体现全链条惩治[5] - 监管部门构筑"利剑高悬、监管常在"高压态势，完善长效机制[1][2]

最高人民法院打击医保骗保犯罪举措 - 制定医保骗保刑事案件指导意见 明确定罪处罚和法律适用标准 [1] - 开展2024年医保基金违法违规问题专项整治工作 联合国家医疗保障局等部门 [1] - 全国法院一审审结医保骗保案件1156件2299人 同比增长131.2% [1] - 挽回医保基金损失4.02亿元 通过刑事审判职能实现 [1] - 发布加强医保基金监管司法建议书 系统梳理犯罪高发原因并提出对策 [1] - 公布4件医保骗保犯罪典型案例 展示打击治理决心 [2] 民营医院骗保案例（山西大同） - 医院通过虚增药品进价/重复入库/虚报床位等方式骗保 虚报金额970余万元 [3] - 实际控制人艾某忠被判处十三年六个月有期徒刑 并处罚金50万元 [6] - 六名主要被告人均被判处十年以上有期徒刑 体现依法从严惩处原则 [6] 定点医疗机构骗保案例（重庆） - 医院通过篡改血常规/DR检查报告骗取医保基金 金额达390余万元 [7] - 实际负责人杜某君被判处十二年有期徒刑 并处罚金50万元 [8] - 采用免费住院治疗和返利方式吸引中老年医保病人入院 [7] 医保回收药品非法交易案例 - 戴某寿无资质收购销售医保回收药品 收款金额达340余万元 [9] - 公安机关扣押药品10,416盒 涉及非接触式交易模式 [9] - 以掩饰、隐瞒犯罪所得罪判处有期徒刑六年 并处罚金12万元 [10] 参保人员骗保案例（江苏南京） - 参保人陶某云虚开达格列净片等药品 价值22万余元 [11] - 徐某侠授意骗保并收购药品 涉案金额8万余元 [11] - 两人分别被判处三年二个月和一年七个月有期徒刑 并处罚金 [13]

医保基金结存及监管情况 - 截至2024年底医保统筹基金累计结存达3 86万亿元 [1] - 医保基金监管体系已全面建立 包含事前教育 事中提醒 事后监督和飞行检查等常态化措施 [1] - 累计追回医保基金金额达1045亿元 [1]