国家医保局部署2026年医保基金监管工作 - 国家医保局印发通知，全面部署2026年医保基金监管工作，核心目标是深入整治违法违规使用医保基金问题，持续加大监管力度，巩固高压态势，坚决守住基金安全底线 [1] 监管工作重点与措施 - 将持续开展医保基金管理突出问题专项整治作为首要工作，针对欺诈骗保问题，坚定不移“减存量、遏增量” [1] - 要求持续加大飞行检查力度，统筹国家、省级、市级交叉互查，推进年度、专项、“点穴式”飞检，实现飞行检查对所有省份、各相关主体（定点医药机构、经办机构、参保人等）及各险种（基本医保、生育保险、大病保险、长护险等）的全面覆盖 [1] - 年度飞行检查将重点聚焦医保基金运行风险高、住院率畸高、医保支付率异常、飞检问题整改不力的统筹地区，以及基金使用量大、举报和大数据筛查问题线索集中的定点医药机构，并聚焦骨科、肿瘤、检查检验、眼科、口腔、普通外科、神经内科等重点领域 [1] - 专项飞行检查将重点聚焦社会关注焦点、群众反映强烈的违法违规使用医保基金突出问题 [1] - 将继续开展应用药品追溯码打击医保领域违法违规问题专项行动，巩固打击倒卖医保回流药高压态势，精准打击倒卖回流药、串换医保药品、空刷套刷医保凭证、超量开药等涉药违法违规行为，并持续进行药品追溯码异常线索筛查及下发核查 [2] - 将创新探索人工智能等前沿技术和新场景监管应用，持续加大各类大数据监管模型的研发应用力度，以典型违法违规行为、药品耗材、诊疗项目、重点人群、病种、险种等为重点，不断丰富健全大数据监管模型矩阵 [2] - 将持续创新拓展“人工智能+医保监管”的实践路径和应用场景，持续推进反欺诈大数据监管试点成果的转化应用 [2]

专项整治成果与资金追缴 - 西宁市城西区通过专项整治累计追回违规医保基金及违约金201.27万元 [1] - 公开曝光典型案例2起以强化警示作用 [1] 监管体系建设与协同机制 - 组建医保基金社会监督员队伍，形成政府监管与社会监督结合的工作机制 [1] - 通过检验检查结果互认累计2550余人次，为群众节省费用39.3万余元 [1] - 投入78.8万元将医保智能监管系统纳入区级民生实事项目，实现对区内定点医药机构监督检查全覆盖 [1] 医保覆盖范围与服务扩展 - 将5家村卫生室纳入医保定点，实现村级医保全覆盖 [1] - 完成2026年度城乡居民医保缴费9.47万人，参保率居西宁市首位 [1] 案件查处与纪律监督 - 共查处医疗领域问题线索15条，立案15件，党纪政务处分9人 [1] - 下发纪检监察建议书3份以压实责任并形成震慑 [1]

文章核心观点 - 四川省纪检监察机关通过强化监督执纪、数字赋能和以案促改，严肃查处医保基金管理领域的腐败与作风问题，以保障医保基金安全 [1][2][4] 监管行动与案件查处 - 四川省纪委监委建立多部门协同起底机制，对近三年医保领域问题线索开展排查与整改“回头看” [1] - 今年以来，四川省纪检监察机关联合医保、卫健等部门筛查发现异常疑点560条，立案64件 [2] - 医保基金管理领域突出问题整治开展以来，四川省各级纪检监察机关立案3542人，留置201人 [4] - 案件查办紧盯关键岗位、重点人员，综合运用领导包案、挂牌督办、提级办理等方式 [2] 数字化与智慧监管 - 推动构建智慧监管模型，深挖违规使用医保基金行为背后的利益链条 [2] - 广安市广安区构建大数据分析模型，智能识别23类风险特征，发出高风险预警200余条 [2] - 宜宾市创建“异地就医监管”“重点药品和耗材监测”等监督模型，实现快速预警 [2] 典型案例与以案促改 - 邛崃市医疗中心医院原副院长孙某某在医药耗材设备采购中以权谋私，导致过度检查、重复检查、过度诊疗，造成医保基金流失 [1] - 雷波县医疗保障局工作人员杨某某盗用7名亲友身份信息，编造虚假记录，累计套取医疗救助资金68.25万元 [3] - 杨某某案暴露监管漏洞，该县纪委监委启动“一案双查”，对5名失职失责党员干部追责，并立案10人，处分7人，追回医保基金374万余元 [3] - 坚持查办案件与以案促改促治同步推进，深刻剖析制度性、根源性问题，靶向施治 [3][4] - 全面梳理医保基金管理全流程廉政风险点，研究制定工作手册，并曝光典型案例、摄制警示教育片 [4]

深化医保基金管理突出问题治理 - 江西省九江市深入开展医保基金管理突出问题整治，立足“监督的再监督”职责定位，推动党委政府、主管部门和医疗机构同向发力，坚持“查、改、治”一体推进，筑牢医保基金安全防线 [12][14] - 九江市纪检监察机关查处了一批医保领域典型案件，反映出该市医保领域存在执法自由裁量权大、基金管理不规范、内控机制失灵、风险防控能力弱等薄弱环节和风险隐患 [12][14] - 以整治为契机，九江市纪委监委对相关案件进行类案分析，系统梳理违纪违法问题特点，类案分析报告显示，涉医保基金违纪违法问题主要表现为利用定点准入、保费结算和日常监管权收受好处，滥用职权造成医保基金损失，挪用出借医保基金谋取私利等 [12][15] 问题排查与协同整治 - 九江市纪检监察机关从医保定点资格准入、民营医院医保基金支付、乡镇卫生院和村级卫生室违规使用医保基金等8个“小切口”破题，深挖医保基金使用监管不力、损害群众利益问题线索 [12][15] - 针对乡镇卫生院和村级卫生室违规使用医保基金问题，九江市修水县纪委监委推动县医保局全面起底该县乡镇卫生院、村级卫生室医保基金使用情况，联动县医保局、县卫健委选取医保基金使用较多的4家乡镇卫生院和2家村级卫生室现场“解剖麻雀”，梳理发现乡镇卫生院存在超医保范围支付、串换收费、过度检查等6个方面突出问题，村级卫生室存在药品违规加成、药品进销存台账管理混乱等5个方面问题 [2][15] - 修水县纪委监委推动县医保局组织全县532家定点医药机构进行自查自纠，发现6类115个具体问题，向县纪委监委移交问题线索25件，向县公安局、县市场监管局、县卫健委等部门移交问题线索14件 [2][16] - 九江市纪委监委推动建立跨部门联席会议制度，定期组织医保、卫健、公安、市场监管等部门会商研判，打破部门壁垒，加强与行政执法、刑事司法机关的贯通协作，形成“一案多查、齐抓共管、联合惩戒”的共治格局 [2][16] 监察建议与制度完善 - 今年6月，九江市监委向市医保局制发《关于进一步强化医保基金监管的监察建议》，提出四方面具体建议 [3][18] - 针对某县医保局原“一把手”在定点机构准入、日常监管执法、资金结算等方面独断专行，“三重一大”事项集体决策机制空转的问题，监察建议提出健全完善议事决策规则，修订完善党组会议、局长办公会议等议事规则，明确“三重一大”事项规范、程序、表决和记录要求，切实防范个人擅自决定“三重一大”事项 [3][18] - 针对修水县医保局基金财务股人员利用资金支付环节漏洞，采取虚增批量拨款汇总表金额、伪造记账凭证虚增支出等方式套取医保基金的问题，监察建议要求常态化开展岗位风险排查，对医保审批、基金管理拨付等高风险岗位人员分类管控、定期交流，制定可量化、可核查的业务操作规范和标准指引 [5][19] - 针对公职人员在监管执法中利用自由裁量权以权谋私的问题，监察建议在统一行政处罚裁量基准、实施监管责任回溯、加大对违法违规医药机构和企业惩戒力度等方面提出要求，对造成医保基金损失或重大风险隐患的，要求及时向纪检监察机关移交问题线索 [5][19] - 今年以来，该市医保系统已向纪检监察机关移送问题线索216件，已立案126件 [5][19] - 市医保局收到监察建议后，研究制定了医保系统以案促改工作任务分工方案，深入查找案件背后存在的制度漏洞、监管短板，共梳理出7个方面问题清单，制定14条整改措施 [5][20] 治理成效与数字化转型 - 市医保局结合全市医保系统近年来发生的违纪违法案件，制定和完善了九江市医疗保险经办机构内部控制管理工作规程、领导干部插手干预医保重大事项记录、报告和责任追究制度等40项制度机制，逐步构建起覆盖基金“收、管、用”全链条的制度体系 [6][21] - 以深化岗位廉政风险排查防控为例，市医保局开展岗位廉政风险排查防控工作，共排查岗位职责、业务流程、管理环节、制度机制等方面廉政风险点63个，制定防范措施116条 [6][21] - 修水县纪委监委推动县医保局探索开发零星报销智能审核系统，实现电子化流转纸质报销凭证和自动化生成报销金额，提升审批质效，目前已在14个示范乡镇上线试运行 [7][22] - 推动县医保局、县财政局、县卫健委联合制发文件，简化程序、规范村级卫生室医保基金拨付，拨付周期由原来平均30个工作日缩短至14个工作日内 [7][22] - 九江市纪委监委督促市医保局完善医保基金智能监管体系，以医保反欺诈大数据应用监管国家试点为契机，整合卫健、公安、民政等多部门信息，建成医保全量数据中心（反欺诈大数据平台），实现从病史采集、诊断治疗到出院结算的全域数据关联分析 [11][23] - 创新研发11类数据分析模型，智能筛查低码高编、分解住院、低标准入院等12类典型违规行为，构建“疑点发现—线索核实—执法处置—结果反馈”全流程闭环管理机制 [11][23] - 九江市医保系统实施医疗救助“免审即享”、生育津贴“直达快办”、“慢病认定”线上办理等民生实事项目，依托大数据筛查比对机制，精准识别并主动对接救助对象，高效发放救助资金 [11][24] - 市第一人民医院实施智慧医保工程，在门诊大厅、诊室、药房、住院病区等处安装了245台智能设备，采用“人脸识别+身份证+医保账户”强身份认证机制，方便广大患者特别是老年患者就医，也从技术上有效防范冒名就医、盗刷医保基金等违规行为 [11][24] 改革背景与长远意义 - 早在1994年，江西九江、江苏镇江作为医保改革试点城市，率先开启医疗保障制度改革，又称“两江试点” [7][27] - 如今，九江是医保反欺诈大数据应用监管国家试点城市、“一人一档”全民参保数据库建设国家试点城市、国家医保资源规划试点城市、医保影像云国家试点城市 [7][27]

文章核心观点 - 河南省鹤壁市山城区纪委监委通过多部门联动、嵌入式监督、技术赋能及制度建设等一系列“小切口”措施，旨在强化医保基金监管，打击挪用、骗取等违规行为，以保障基金安全 [1][2] 监管措施与工作机制 - 建立由纪委监委牵头，医保、卫健、市场监管等部门参与的数据共享、线索互移、联合研判工作机制，以提升监管合力 [1] - 成立医保基金整治工作组，制定监督清单，并建立“周调度、月通报”机制以推动工作 [1] - 推动区医疗保障局出台《山城区医疗保障局医保基金监督管理工作制度》，并督促其对全区57家定点医药机构开展政策培训与自查自纠 [1] 监督执行与问题核查 - 联合多部门深入医疗机构和药店开展嵌入式监督，重点核查医保结算明细和进销存资料，查找串换项目、超限用药、重复收费等违规行为 [2] - 对省级医保飞行检查发现的问题（如串换药品、上传信息不符）及大数据筛查线索进行全程跟踪督办 [2] - 借助药品追溯码，比对药品进销存台账、处方和医保结算记录，以核实销售情况并堵住使用漏洞 [2] 问题整改与制度建设 - 针对检查发现的问题，明确整改时限并点对点督促落实整改责任 [2] - 针对诊疗不规范、流程不健全、协议管理不到位等问题，通过制发纪检监察建议书，推动医保局完善内控机制、优化审核流程 [2] - 推动建立完善医保基金使用疑点数据重点核查、定点医药机构准入管理、社会医疗保险中心审核等制度 [2]

文章核心观点 - 中国纪检监察机关正在全国范围内开展针对医保基金使用和管理的专项整治行动 行动聚焦于打击欺诈骗保、规范诊疗行为、堵塞制度漏洞并强化监管 旨在守护医保基金安全并提升治理效能 [1][2][3] 整治行动的范围与重点环节 - 整治行动覆盖医保基金的“收、支、管、服”四个关键环节 旨在层层传导压力并督促职能部门强化责任担当 [1] - 行动针对的突出问题包括欺诈骗保、违规使用医保基金以及医保基金使用监督管理不力 [1] - 各级纪检监察机关正按照二十届中央纪委四次全会的部署 紧盯顽瘴痼疾并加大整治力度以回应民众期待 [1] 监督与整改机制 - 青岛市建立了任务、问题、整改、成效“四张清单” 并强化“室组地”协同监督 通过实地督导推动问题解决 [1] - 针对发现的医疗机构诊疗行为不规范、医保基金使用审核不到位等问题 制发纪检监察建议书以推动制度完善 例如建立医保基金综合监管和医保经办服务“视频办”等机制 [1] - 黑龙江省牡丹江市纪委监委在案件查办后 针对发现的制度漏洞、监管盲区和履职短板 制发了10份纪检监察建议书以督促深化行业治理 [2] 案件查办与跨部门协作 - 纪检监察机关对医疗机构、公职人员贪污挪用医保基金及内外勾结欺诈骗保等腐败问题严惩不贷 [2] - 湖南省怀化市组建了涵盖医保、公安等部门的整治力量 查纠定点机构的“串换药品”“虚构就诊”“挂床住院”等违规违法行为 [2] - 怀化市通过信访举报、巡察反馈等途径收集问题线索 并查办了如芷江县卫健局原党委书记、局长欧某等典型案例 [2] 系统性治理与检查措施 - 牡丹江市督促各县市及涉医保基金管理部门开展自查自纠和交叉互查 对发现的问题开列清单并推动整改 [2] - 牡丹江市围绕近5年来的医保基金管理使用情况 对全市范围内的医保定点乡镇卫生院、社区卫生服务中心等重点对象开展检查 以持续发现问题并推动整改 [2] 警示教育与经验推广 - 河南省南阳市纪检监察机关定期通报曝光查处的医保领域典型案例 将其作为“活教材”开展警示教育会和典型案例研讨会 以形成震慑并规范整个行业 [3] - 南阳市还对部分案件的查处过程进行复盘 总结提炼实战经验并汇编成册 为县级纪检监察机关提供示范 旨在提升县以下关键环节的整治成效 [3]

监管行动与执法力度 - 医保局正通过加大处罚力度以维护医保基金安全，持续保持监管高压态势 [1] - 纪委监委聚焦群众反映强烈的医保基金管理问题，精准打击欺诈骗保、药品回流、串换诊疗项目等违法违规行为 [1] - 推动多部门联合开展检查行动，包括定点医疗机构联合检查、住院病人在床情况突击检查等，形成监管合力 [1] - 已累计检查全市定点医药机构388家次，并对违规机构采用暂停拨付、解除协议、行政处罚等手段进行处理 [1] 制度建设与流程优化 - 纪委监委通过制发纪检监察建议，推动完善投诉举报处理机制和医保系统精细化管理等制度 [2] - 推动医保部门实施医保关系转移接续“免申即享”、长期护理保险扩围、“双通道”药店配送等系列惠民举措 [2] - 通过优化服务流程和提升服务质量，增强群众对医保工作的满意度和信任度 [2] 宣传引导与态度立场 - 通过加大违法案件曝光力度、回应群众热点诉求，增强参保群众和医务人员的守法意识与纪律观念 [2] - 纪委监委强调将以“零容忍”的态度查处医保领域违纪违法问题，推动筑牢基金监管安全防线 [2]

医保骗保犯罪案件概况 - 2024年全国法院一审审结医保骗保犯罪案件1156件，同比增长131.2% [5] - 判处罪犯2299人，挽回医保基金损失4.02亿余元 [5] - 最高人民法院披露4起典型案件，曝光"回流药"黑色产业链等骗保手段 [5] 医疗机构骗保案例 - 山西大同某医院通过虚增药品、检查项目等手段，两年虚报金额970余万元，其中700余万元骗取成功 [6] - 主犯艾某忠等六人被判处十年以上重刑，并处50万至10万元不等罚金 [7] - 另案中杜某君作为医疗机构实际控制人，通过修改检验报告、制作假病历骗取医保基金390多万元，被判处有期徒刑十二年并处罚金50万元 [7] 回流药黑色产业链 - 戴某寿在无资质情况下通过微信收购销售医保回收药品，收款390余万元 [8] - 案发后公安机关扣押药品数万盒，戴某寿被判处有期徒刑六年并处罚金12万元 [8] - 非法收购销售医保骗保药品金额5万元以上即构成掩饰、隐瞒犯罪所得罪 [8] 参保人骗保行为 - 参保人陶某云虚开治疗心脑血管疾病等药品，价值22万多元低价出售 [10] - 陶某云与徐某侠合作虚开价值8万余元药品，分别被判处有期徒刑三年二个月和一年七个月 [10] - 个人非法转卖药品可被暂停医疗费用联网结算3-12个月，并处骗取金额2-5倍罚款 [11] 医保骗保犯罪特点 - 诈骗罪占比超过90%，涉及掩饰隐瞒犯罪所得罪、贪污罪等多个罪名 [12] - 犯罪主体多元化，参保人员涉案占比较大 [12] - 犯罪手段包括伪造证明材料、虚开费用单据、虚构医药服务等专业化手段 [12] - 部分案件隐蔽性强持续时间长，造成巨额医保基金损失 [12]

医保基金现状与重要性 - 全国基本医保参保率稳定在95%左右，"十四五"期间保持稳定[2] - 2021-2024年累计近200亿人次享受就诊医保报销，2024年报销人次达2020年的1.6倍[2] - 2024年基本医保基金支出2.98万亿元，患者个人负担同比下降5%[2] - 医保基金作为专项资金坚持专款专用，但面临系统性侵占风险[2] 骗保行为特征与危害 - 骗保行为呈现利益主体多、涉及范围广、手段隐秘、组织化特征明显等特点[2] - 典型案例显示骗保方式包括医疗机构系统性骗保、参保人员骗保、倒卖医保药品犯罪[3] - 山西大同某民营医院通过虚增药品进价、重复入库等手段骗保970余万元，其中200余万元未拨付[4] - 非法倒卖医保药品造成基金损失和药品浪费，部分变质药品回流市场危害健康[5] 监管与司法应对措施 - 最高人民法院发布典型案例展示打击医保骗保犯罪的决心[1] - 司法机关将医保骗保案件统一定义为采用欺骗手段骗取基金的犯罪行为[3] - 山西案例主犯艾某忠被判有期徒刑十三年六个月并处罚金50万元，六名主犯均获十年以上重刑[4] - 药品倒卖案被告人戴某寿因掩饰隐瞒犯罪所得罪被判六年，体现全链条惩治[5] - 监管部门构筑"利剑高悬、监管常在"高压态势，完善长效机制[1][2]

最高人民法院打击医保骗保犯罪举措 - 制定医保骗保刑事案件指导意见 明确定罪处罚和法律适用标准 [1] - 开展2024年医保基金违法违规问题专项整治工作 联合国家医疗保障局等部门 [1] - 全国法院一审审结医保骗保案件1156件2299人 同比增长131.2% [1] - 挽回医保基金损失4.02亿元 通过刑事审判职能实现 [1] - 发布加强医保基金监管司法建议书 系统梳理犯罪高发原因并提出对策 [1] - 公布4件医保骗保犯罪典型案例 展示打击治理决心 [2] 民营医院骗保案例（山西大同） - 医院通过虚增药品进价/重复入库/虚报床位等方式骗保 虚报金额970余万元 [3] - 实际控制人艾某忠被判处十三年六个月有期徒刑 并处罚金50万元 [6] - 六名主要被告人均被判处十年以上有期徒刑 体现依法从严惩处原则 [6] 定点医疗机构骗保案例（重庆） - 医院通过篡改血常规/DR检查报告骗取医保基金 金额达390余万元 [7] - 实际负责人杜某君被判处十二年有期徒刑 并处罚金50万元 [8] - 采用免费住院治疗和返利方式吸引中老年医保病人入院 [7] 医保回收药品非法交易案例 - 戴某寿无资质收购销售医保回收药品 收款金额达340余万元 [9] - 公安机关扣押药品10,416盒 涉及非接触式交易模式 [9] - 以掩饰、隐瞒犯罪所得罪判处有期徒刑六年 并处罚金12万元 [10] 参保人员骗保案例（江苏南京） - 参保人陶某云虚开达格列净片等药品 价值22万余元 [11] - 徐某侠授意骗保并收购药品 涉案金额8万余元 [11] - 两人分别被判处三年二个月和一年七个月有期徒刑 并处罚金 [13]