日前，江西省医保局印发《江西省医疗保障信用管理办法》、《江西省定点医药机构及其医保支付资格管理对象信用等级评价规则》。 官方解读中提到，2023年12月，江西省医保局印发《江西省医疗保障信用管理暂行办法》，并在此基础上，确定宜春市、抚州市为省级医保基金监管信用 体系建设试点城市，稳步推进医保信用监管。随着试点地区信用体系建设深入推进，医保信用监管工作也暴露出综合评价指标较宽泛，信用指标针对性不 足，评价标准不够统一，信用评价推进不够均衡等问题，亟需重新修订《管理办法》，进一步提升医保信用管理的权威性和可操作性，为全面开展医保信 用管理工作提供坚强制度保障。 此次，《管理办法》主要对信用主体、评价方式、管理程序、分级管理等内容进行修订。 一是明确信用评价主体，《管理办法》规定纳入医保信用管理的主体有机构和个人两类共9个主体，此次修订主要将个人主体"定点医药机构提供医疗保障 服务的医师、护士、药师、技师等专业从业人员"修改为"定点医药机构医保支付资格管理对象"，明确将定点医药机构医保支付资格管理对象纳入信用管 理范围，推动信用评价主体更加聚焦。 二是明确信用评价方式，《管理办法》明确一个评级周期内实行信用动态管理 ...

医保政策优化与服务便利性 - 推出“（准）新生儿”居民医保参保政策，新生儿监护人可使用本人医保卡为宝宝直接结算医疗费用，案例中宝宝高胆红素血症治疗费用4327.06元实现免垫付便捷结算[1] - 在市妇幼保健院等机构设立“新生儿参保服务工作站”，推动实现“生一个、参一个、保一个”的目标[1] - 实施“惠民行动”降低医疗检查项目价格，例如骨密度测定检查费用从300元降至120元，涉及35个检验检查类医疗服务项目[5] - 通过医学检查结果互认及降低检验检查价格，化验费和检查费较去年同期下降2.13亿元[5] 医保基金监管与专项整治行动 - 市纪委监委督促医保局牵头组建监督与业务工作专班，联合卫健、市场监管、公安等部门建立协作机制，细化63项落实举措[2] - 开展医保基金监管专项行动暨专项整治百日行动，组成24个检查小组，截至10月20日已全覆盖检查定点医药机构4477家，其中暂停和解除协议149家，立案并行政处罚37家[2] - 专项整治期间全市纪检监察机关立案查处医保基金领域违纪违法问题143人，留置16人[3] - 通过专项整治发现并查处南京市医保中心工作人员彭某某利用职务便利非法占有医保资金近200万元的案件，并顺藤摸瓜查处失职失责人员6人，立案4人[3] 大数据技术赋能智能监管 - 推动构建“医保高铁”风险监测和业务调度平台，贯通医保、医疗与医药数据，实现精准识别和快速响应医保基金运行风险[4] - 平台可自动标记参保人超量购药等异常就诊信息，并对相关医院及医生发出提醒，结合现场检查实现全闭环智能监管[4] - 创建并运用5个大数据监管模型，构建“监测、处置、反馈、分析”全链条管理模式，今年三季度核查高频刷卡2990人次、高频检查594人次，追缴违规资金532万元[4] 制度建设与风险防控 - 针对案件暴露出的问题，向案发单位制发监察建议，督促编制及完善10项规章制度以堵塞漏洞[3] - 督促全市医保系统组织开展3轮自查自纠，查改问题109个，移送存疑问题76件[2] - 召开警示教育大会，以身边案例开展警示教育，强化以案示警作用[3]

文章核心观点 - 全民参保数据库“一人一档”建设正全力推进，旨在实现医保管理的精准化转型，对参保扩面、全生命周期健康服务、医保基金安全管理及全民大健康具有重要意义 [1][2] 参保扩面领域 - “一人一档”实现从“粗放动员”到“精准施策”的转变，通过精准识别未参保、断保人员信息有效锁定扩面对象 [1] - 借助参保信息动态监测与比对分析摸清参保底数，为制定针对性参保政策、优化筹资结构、提升参保质量提供决策支撑 [1] - 推动新生儿、学生、流动人口等重点群体应保尽保 [1] 全生命周期健康服务 - 为每位参保者建立独立且持续更新的电子参保档案，完整记录从新生儿参保登记到老年阶段享受医保待遇的全流程 [1] - 打破传统管理壁垒，确保参保者在不同生命周期、不同地域流动时，医保权益可清晰追溯、顺畅转移、无缝衔接 [1] - 为精准化、个性化健康管理奠定数据基础 [1] 医保基金管理方面 - 通过整合规范参保数据提升数据准确性与一致性，为基金预算编制、运行监测、风险评估提供坚实支撑 [2] - 清晰的个人参保轨迹能强化基金监管，防范欺诈骗保，守护医保基金安全运行 [2] 医保管理转型 - “一人一档”建设通过数据赋能，推动医保管理从分散、被动、模糊向集中、主动、精准转型 [2] - 为构建多层次社会保障体系、实现全民大健康目标筑牢基础 [2]

医保基金监管协同机制 - 实行纪委监委与医保部门“双牵头”工作机制，建立工作专班，推动监管模式从单兵作战向协同共治转变 [1] - 联合医保局定期会商，建立常态化沟通协调机制，加强部门信息共享和线索移交 [1] - 形成“纪委+医保+多部门”协同联动作战格局，通过联合检查、列席会议等方式开展监督检查 [1] 监管行动与重点 - 监督推动医保局开展违法违规使用医保基金自查自纠行动，发现并纠治突出问题，督促清退追回医保基金 [1] - 紧盯欺诈骗保、违规套取等群众反映强烈的突出问题，围绕定点医疗机构虚假诊疗、虚假住院等关键环节深挖彻查 [1] - 对医保工作人员工作作风开展同步监督，深挖背后责任、作风和腐败问题 [1] 制度建设与漏洞堵塞 - 通过制发廉政提示函、纪检监察建议等方式，督促医保、卫健等部门健全完善制度74余项 [2] - 制度完善范围涵盖医疗保险参保费用管理、定点医药机构医保基金使用等方面，旨在堵塞管理漏洞 [2]

政策调整核心内容 - 新乡市医保局发布通知，规定居民医保每日报销限额为50元，职工医保每日报销限额为150元 [1] - 医保局首次回应称限额是因为若不采取此措施，医保基金到12月份将出现无钱可付的情况 [1] - 医保局第二次回应称限额是为了防止医院和药店进行欺诈骗保，规范医疗行为 [1] 政策对患者就医的影响 - 每日50元或150元的报销标准，对于普通感冒等小病的血常规检查和药品费用（通常超过百元）而言严重不足 [2] - 对糖尿病、高血压等需要长期服用多种药物的慢性病患者影响显著，其每日药费可能已超过限额 [2] - 患者面临的选择包括：自付超额费用、减少用药量或选择效果可能不佳的廉价药品 [2] - 政策可能产生软性拒绝医保患者的实际效果，使部分患者不知如何看病 [2] 政策执行与监管方式 - 医保部门将患者为应对限额而采取的变通方式（如将500元药品分散至10天购买）称为“大病小看”，并列为重点监控行为 [2] - 限额政策与打击欺诈骗保直接挂钩，但其“一刀切”的方式被认为并未精准打击欺诈，反而对正常就医患者造成困扰 [3] - 真正的防欺诈应聚焦于精准识别违规行为、完善动态监管机制，而非设置简单的限额门槛 [3] - 该举措被指缺乏对民众实际就医需求的充分考虑，可能以牺牲患者正当权益来换取管理便利 [3]

专项整治行动概览 - 国家医保局在全国范围开展医保基金管理突出问题专项整治“百日行动” [1] - “百日行动”时间从2025年9月24日持续至2025年12月31日 [1] - 行动聚焦倒卖医保回流药、违规超量开药、生育津贴骗保三大重点任务 [1] 倒卖医保回流药治理重点 - 重点查处定点医药机构伪造处方、空刷套刷医保凭证、串换医保药品等行为 [1] - 打击职业开药人和参保人非法售卖医保药品等问题 [1] - 行动目标为在全国范围内基本肃清倒卖医保回流药问题 [1] 违规超量开药核查重点 - 紧盯药品追溯码数据监测异常的开药、购药行为 [1] - 结合重点监测易倒卖回流医保药品清单进行核查 [1] - 重点核查远超临床合理用量违规开药、违规冒名购药等异常情形 [1] 生育津贴骗保治理重点 - 重点核查参保单位及个人伪造证明材料“造假申领”骗保情形 [1] - 重点核查虚构劳动关系“挂靠参保”骗保情形 [1] 行动执行与保障 - 各级医保部门将强化数智赋能、加强统筹协调、严格依法处置 [1] - 确保“百日行动”各项任务落地见效 [1]

系统概况与核心目标 - 系统旨在解决群众“购药贵、比价难”和医保部门“监管难、决策缺据”的痛点，构建“数据驱动、服务便民、监管智能”的医药价格管理新模式 [1] - 系统已实现与全市3800多家定点医药机构无缝对接，覆盖药品6.55万种、耗材2.27万种、医疗服务项目5731个，数据从结算数据库即时接入确保实时准确 [1] - 自上线以来系统访问量已突破45万人次 [1] 系统架构与核心功能 - 采用“一体两翼三端”架构，“一体”指全市统一医保价格数据库，汇总医院药店数据，涵盖药品耗材诊疗三个维度的进价售价数量指标 [2] - “两翼”指双向服务功能，一方面为群众提供价比三家服务，另一方面为医保决策服务，将价格纳入药店协议管理 [2] - “三端联动”架构明确五大功能定位：价格公开一网通查、监管共治一网发力、医药价格一网统管、数据分析一网实施、定点管理一网对比 [2] 公众服务与监管应用 - 手机端设计四大核心功能：精准查（全面掌握价格信息）、智能比（对比不同机构价格）、便捷找（定位附近机构）、及时反馈（构建问题解决闭环） [3] - PC端分析平台实现集采谈判药等重点领域及调价助手价格监测预警等功能的可视化呈现，提升监管精准度与决策科学性 [3] - 系统将药店价格纳入协议管理，对价格畸形过高的解除协议，对诚信经营的优先纳入，以推动价格秩序规范 [2] 未来发展规划 - 公司将持续以群众需求为导向，进一步扩大系统应用范围和影响力，积极探索覆盖更多医药品类 [4] - 行业将努力实现价格管理提档升级，提升服务水平以增强群众在医药价格管理中的获得感与幸福感 [4]

医保基金收入增长措施 - 村集体经济组织为21.6万名村民补助参保资金2298万元[2] - 在职人员月均缴费基数最高增加550元 职工医保统筹基金一年增收1.2亿元[2] - 建立未参保人口精准数据库 参保率达96.8%覆盖310.34万人[2] 医保基金管控成效 - 按病种分值付费改革使患者次均住院费用下降10.5%[3] - 医保基金支出减少14% 个人负担减轻8%[3] - 精神类疾病推行按床日付费 6种中医优势病种享受倾斜政策[3] 智慧监管系统应用 - 智慧医保监管平台覆盖1380家定点零售药店[5] - 药品追溯码系统减少医保基金支出4664万元[5] - 零售药店购药总费用下降48%减少1.5亿元 医保基金支出下降40%[5] 基金运行状况 - 四级预算管理体系精准控制住院及门诊统筹支出[3] - 大数据模型监控住院人次 医疗费用 CMI值三项核心指标[3] - 城镇居民医保基金累计结余可支付月数达7.35个月[4] 专项整治行动 - 通过扫码监管 智慧监控 联合检查等多重手段打击违规行为[6] - 查处药店串换药品套取医保基金案例并暂停医保服务[6] - 实施"六重监管"与"五个强化"组合拳守护基金安全[6]

医保基金结存及监管情况 - 截至2024年底医保统筹基金累计结存达3 86万亿元 [1] - 医保基金监管体系已全面建立 包含事前教育 事中提醒 事后监督和飞行检查等常态化措施 [1] - 累计追回医保基金金额达1045亿元 [1]

医保管理效能提升 - 烟台市医保局通过规范化智能化管理实现门诊慢特病总费用同比增长5.5% 总报销额同比增长3.9% 同时人均费用同比降低2.4% 次均费用同比降低8.3% [1] 病种准入与办理优化 - 门诊慢特病和单独支付病种共82种 其中省统一病种48种 自有病种自2025年起不再新增认定 已认定的可继续享受 [2] - 病种认定手续下沉至医疗机构办理 增加"爱山东"App和资料邮寄渠道 部分试点医院实现即时申请鉴定 [2] - 建立慢特病退出机制 除恶性肿瘤等重大疾病外 连续3年医疗费用未达起付标准的终止待遇 2025年系统自动终止30477人 [2] 信息化监管与控费措施 - 上线门诊慢特病药品控费系统 将药品使用量管控与个人医保结算挂钩 实现从事后审核到事中管控的转变 [3] - 定期编制全市门诊慢特病费用分析报告 每季度召开分析会议通报费用情况和控费问题 [3] - 针对基层医药机构开展区县巡回培训 提高控费意识和履约意识 [3] 医疗机构管理模式创新 - 在牟平区中医医院建立全市首家慢性病健康管理中心 实现挂号就诊报销取药疾病管理全流程综合管理 [4] - 组建慢病临床专家团队 建立临床路径和药径 与市内二级以上医院分享诊疗方案 实现同质化管理 [4] - 二级及以上医疗机构建立慢特病病种与药品对应机制 优先使用国产和集采药品 规范长期处方应用 [4] 管理模式成效与未来规划 - 全流程管理与协同化共治使烟台市医保门诊慢特病精细化管理初见成效 [5] - 未来将持续优化管理模式 探索医保领域改革创新 织密织牢医疗保障网 [5]