政策背景与核心内容 - 国家医保局联合卫健委出台《支持创新药高质量发展的若干措施》，明确提出增设"商保创新药目录"，重点纳入创新程度高、临床价值大但超出基本医保保障范围的药品 [1] - 目录内药品结算价将通过协商确定，采用更严格价格保密机制，且不计入医保自费率指标和集采监测范围 [1] - 政策旨在明确基本医保边界，为商业健康险释放发展空间，解决部分高价值创新药无法纳入医保的问题 [1] 行业影响与机遇 - 商保创新药目录推动商业健康险从"医保外兜底"转向"创新药首保"，促进产品结构升级，覆盖新机制、新靶点药品及高端/重疾需求 [2] - 商业保险参与医保协同治理的角色强化，可发挥风险定价、长期支付和大数据管理优势，提升行业制度地位 [2] - 2024年中国创新药械市场规模达1620亿元，商保赔付占比仅7%（124亿元），但年复合增长率达103%，显示巨大增长潜力 [4] 目录调整与实施机制 - 丙类药品目录更名为商保创新药目录，性质转向"推荐清单"，商业保险公司或退出直接制定，改由医保部门主导 [3] - 目录调整与医保目录同步申报，企业可自主选择申报医保或商保目录，商保专家在评审和价格协商中拥有决策权 [5] - 医保部门将提供数据、专家管理等公共服务支持，促进商保与医保资金整合形成保障合力 [5] 产品与服务创新方向 - 商业健康险需探索门诊责任覆盖、特药特械管理、康复护理保障及数字化健康管理，推动从"费用补偿"向"健康价值"转型 [5] - 政策鼓励险企通过创新药投资基金参与研发投资，构建"研产销保"生态闭环，发展药品直付等创新型服务 [6] - 中高端医疗险凭借场景覆盖广、服务集成度高等优势，成为承接品质医疗需求的核心载体 [6]

行业现状与挑战 - 2024年中国创新药销售市场规模达1620亿元，同比增长16%，其中个人现金支付占比49%（786亿元），商业健康险支出占比7.7%（124亿元）[1] - 城市定制型医疗险在缓解"因病致贫"问题上成效显著，但行业面临问题：健康险投保严格，难以覆盖慢病人群等特殊群体；保障范围有限，主要覆盖公立医院普通部，较少涵盖特需部、国际部、私立医院及创新药械[1] 公司战略与创新 - 公司以创新支付解决方案重塑健康保险价值链，2019年推出首款特药保障计划，协助将高临床价值创新药纳入保障范围，建立患者与医保目录外新药的连接纽带[2] - 公司关注带病群体和老年群体需求，开发带病体保险、慢病体保险、特药特病保险等多样化产品，扩大商保筹资规模[2] - 推动传统医疗保险（如惠民保、百万医疗险）责任升级，提升普惠型健康险对创新药械的覆盖，同时开发中高端医疗险满足中产阶级需求[2] 技术应用与生态合作 - 依托一码直付平台技术，优化保险核赔、理赔环节，实现多场景商保直付，并计划通过AI智能体进一步创新支付模式[3] - 公司定位商保为医药创新生态的"价值引擎"，未来将加强险企、药企、医疗机构合作，推动医疗健康与保险产业深度融合，扩大商业健康险对创新药械的覆盖[3]