国家医保局政策方向 - 核心目标是推动新技术、新产品、新业态在医保领域大规模应用，以解决群众急难愁盼问题 [1] - 明确将支持建设一批高价值小切口场景，作为连接技术和产业、打通研发和市场的桥梁 [1] - 通过场景培育和开放，有效衔接价格、采购、支付、服务、监管、真实世界医保综合价值评价等全流程医保管理工作 [1] 参与主体与实施路径 - 鼓励各类企业、高校、科研院所、医疗机构、商业健康保险机构、职工互助保障组织、慈善组织等共同参与医保领域场景应用 [1] - 实施路径包括率先发布一批基础好、需求迫切的场景清单，并形成可复制、可推广的标杆案例 [1] - 具体应用场景示例包括聚焦群众看病缴费，大力推进刷脸支付、一码支付、移动支付、信用支付，吸引医药机构、金融机构等共同参与 [1] 预期影响与作用 - 该举措旨在提升医保服务水平，为群众提供更优就医体验 [1] - 预计将在创造产业发展机会、引领健康消费升级等方面发挥积极作用 [1] - 最终目标是以点促面，服务医保数智化发展及经济社会发展 [1]

国家医保局启动“个人医保云”建设试点 - 国家医保局发布通知，决定开展“个人医保云”建设试点申报工作，旨在创新医保管理，推动人工智能等新技术在医疗保障领域的深度融合与应用，探索构建覆盖全人群、全周期、全场景的智慧医保管理新范式 [1] - 试点将以全国统一医保信息平台为基础，以数据要素为核心驱动，遵循“要素归集、资源整合、智能应用、多方赋能”的建设路径，构建省（市）域个人医保云 [1] - 试点时间为2026年2月至2026年12月，国家医保局将加强跟踪指导与技术支持，鼓励条件成熟的场景加快部署 [6] 试点核心目标与建设路径 - 试点旨在形成一批架构科学、数据鲜活、应用实效显著的个人医保云建设与运营模式，为全国医保数智化发展积累经验 [1][2] - 坚持稳中求进、急用先行，优先推动业务流程清晰、技术路径成熟、群众感知明显的服务场景快速落地，形成可示范、可推广的阶段性成果 [2] - 最终目标是稳步拓展全时、全域、全维、全生命周期的医保健康数据覆盖，打造示范性强的“人工智能+医疗保障”应用场景，促进“医保+”产业生态协同发展 [2] 试点重点内容一：夯实数据基础与绘制个人医保画像 - 深化医保数据治理，基于全国统一平台全面实时汇聚并治理区域内定点医药机构的诊疗、结算、药品耗材使用等核心业务数据，建立常态化数据质控机制 [2] - 拓展医保数据来源，依法依规探索汇聚公共卫生、健康管理等数据，重点对接处理可穿戴设备、家庭智能监测设备、体检机构数据等，促进院内时点数据与院外时期数据融合 [3] - 运用数据分析技术，为参保人构建并动态更新多维度个人医保画像，包括整合诊疗记录与健康监测数据的个人医保健康档案、集成参保缴费与就医支出的个人医保财务档案、以及归集基本信息与信用记录的个人医保信息档案 [3] 试点重点内容二：探索赋能场景与推动应用落地 - 推进智能化医保服务，探索医保智能客服、就医引导、保障方案优化、以及与商保快速理赔、工会互助、慈善救助衔接等服务 [4] - 提升全流程就医体验，依托医保码为参保人提供挂号、候诊、检查、结算等关键节点的实时信息通知与状态查询，并实现身份验证、业务办理与医保结算等功能衔接 [4] - 开启全生命周期健康管理，基于个人医保健康档案为参保人提供慢病管理、健康监测、风险预警等服务 [4] - 探索数据赋能产业发展，在合法合规、安全可控和严格脱敏的前提下，探索为医工结合、AI赋能、医药研发、商业健康保险、智慧养老、健康管理等产业提供匿名化、群体性的数据洞察与分析服务 [4] 试点重点内容三：筑牢安全防线与健全治理体系 - 健全安全隐私保护体系，严格执行相关法律法规，建立覆盖数据全生命周期的安全防护与权限管理体系 [5] - 建立协同运营机制，探索建立与相关部门的常态化数据共享与业务协同流程，明确与各服务渠道合作方的权责边界、服务标准与运营规则 [6]

医保政策与行业发展 - 全国生育保险参保人数达2.53亿人，1-6月生育保险待遇支出678.32亿元 [1] - 5个省份实现政策范围内住院分娩医疗费用全额保障，18个省份实现生育津贴直接发放给参保人 [1] - 29个省份预付医保资金786亿元，全国超90%统筹地区实现即时结算，拨付时限压缩至20个工作日内 [1] - 医保基金对医药集采企业直接结算，平均结算周期压缩至30天以内 [1] 医药产业创新支持 - 落实《支持创新药高质量发展的若干措施》，制定商业健康保险创新药目录 [1][2] - 开展2025年度国家医保药品目录调整，探索集采协议期满后全国统一接续采购 [2] - 健全完善全周期、全渠道药品价格形成机制，支持差异化创新 [2] 医疗服务体系改革 - 启动制定按病种付费3.0版分组方案，逐步扩大医保基金对医药机构即时结算范围 [2] - 深化医疗服务价格改革，坚决把协议约定的结余分配给守法守规的定点医药机构 [2] - 促进分级诊疗，引导群众看病"大病不出省，一般病在市县解决" [2] 商业健康保险发展 - 支持商业健康保险将基本医保目录外的合理医疗费用纳入保障范围 [2] - 鼓励商保机构开发与保障功能相衔接的商业长期护理保险产品 [3] - 支持商业健康保险全方位参与疾病预防、慢病管理等健康服务 [2] 生育保险制度完善 - 鼓励将灵活就业人员、农民工、新就业形态人员纳入生育保险覆盖范围 [1][3] - 探索制定产前检查项目基本服务包，逐步将分娩镇痛项目纳入基金支付范围 [3] - 支持引导将生育津贴直接发放给参保人 [3] 长期护理保险推进 - 合理规划配置定点长护服务机构，支持基层医疗机构提供长期护理服务 [3] - 推进长期照护师培训和职业技能等级认定，引导服务下沉至居家和社区 [3] 医保数智化转型 - 实现医保制度从"被动支付"转向"主动赋能"，从"疾病补偿"转向"健康投资" [3] - 助力开展疾病预测建模、药物经济学、疾病归因分析等研究 [3] - 带动新型医疗服务、AI健康管理、智慧养老等产业链发展 [3]

医保政策与制度完善 - 全国生育保险参保人数达2.53亿人 1-6月生育保险待遇支出678.32亿元 [1] - 5省份实现政策范围内住院分娩医疗费用全额保障 18省份实现生育津贴直接发放给参保人 [1] - 鼓励有条件的地区将灵活就业人员、农民工、新就业形态人员纳入生育保险覆盖范围 [1][3] - 探索制定产前检查项目基本服务包 逐步将适宜的分娩镇痛项目纳入基金支付范围 [3] - 2025年底全国基本实现职工医保个人账户资金跨省共济使用 [2] 医保支付与结算机制 - 创新实施预付金制度 29省份预付医保资金786亿元 [1] - 全国超90%统筹地区实现即时结算 拨付时限压缩至申报后20个工作日内 [1] - 积极推进医保基金对医药集采企业直接结算 平均结算周期压缩至30天以内 [1][2] - 启动制定按病种付费3.0版分组方案 逐步扩大医保基金对医药机构即时结算范围 [2] - 探索开展集采协议期满后全国统一接续采购 降低企业逐省投标成本 [2] 创新药支持与产业发展 - 落实《支持创新药高质量发展的若干措施》制定商业健康保险创新药目录 [1][2] - 开展2025年度国家医保药品目录调整 充分体现支持真创新、真支持创新、支持差异化创新 [2] - 健全完善全周期、全渠道药品价格形成机制 [2] - 赋能医药产业创新 助力医药机构、高校、科研院所开展药物经济学等研究 [3] 健康服务与保障拓展 - 引导慈善等社会力量参与救助保障 支持商业健康保险将基本医保目录外合理医疗费用纳入保障范围 [2] - 支持商业健康保险全方位参与疾病预防、慢病管理等健康服务 [2] - 全面实施长期护理保险 合理规划配置定点长护服务机构 [3] - 鼓励商保机构开发商业长期护理保险产品 推进长期照护师培训和职业技能等级认定 [3] 医保数字化转型 - 实现医保制度从被动支付转向主动赋能 从疾病补偿转向健康投资 [3] - 推动医保与科技融合 带动新型医疗服务、AI健康管理、智慧养老等产业链 [3] - 助力开展疾病预测建模、疾病归因分析等研究 [3]

医保政策与制度完善 - 全国生育保险参保人数达2.53亿人，1-6月生育保险待遇支出678.32亿元，5个省份实现住院分娩医疗费用全额保障，18个省份实现生育津贴直接发放 [1] - 创新实施预付金制度，29个省份预付医保资金786亿元，全国超90%统筹地区实现即时结算，拨付时限压缩至20个工作日内 [1] - 医保基金对医药集采企业直接结算，平均结算周期压缩至30天以内 [1] - 鼓励有条件的地区将灵活就业人员、农民工、新就业形态人员纳入生育保险覆盖范围 [1][3] - 探索制定产前检查项目基本服务包，逐步将分娩镇痛项目纳入基金支付范围 [3] 医药产业创新与支持 - 落实《支持创新药高质量发展的若干措施》，制定商业健康保险创新药目录，体现"支持真创新、真支持创新、支持差异化创新" [2] - 开展2025年度国家医保药品目录调整，探索集采协议期满后全国统一接续采购，降低企业逐省投标成本 [2] - 健全完善全周期、全渠道药品价格形成机制，积极推进医保基金对医药集采企业直接结算 [2] 医疗服务与支付改革 - 发挥医保支付引导作用，促进分级诊疗，启动制定按病种付费3.0版分组方案，逐步扩大医保基金对医药机构即时结算范围 [2] - 深化医疗服务价格改革，以法治精神和契约精神分配结余给守法守规的定点医药机构 [2] - 合理规划配置定点长护服务机构，支持基层医疗机构提供长期护理服务，鼓励商保机构开发商业长期护理保险产品 [3] 健康保障与数智化转型 - 稳步提高普通门诊、门诊慢性病和特殊疾病保障水平，引导慈善等社会力量参与救助保障 [2] - 支持商业健康保险将基本医保目录外合理医疗费用纳入保障范围，全方位参与疾病预防、慢病管理等健康服务 [2] - 2025年底全国基本实现职工医保个人账户资金跨省共济使用 [2] - 推进医保数智化，从"被动支付"转向"主动赋能"，助力医药机构、高校、科研院所开展疾病预测建模、药物经济学等研究 [3] - 推动医保与科技融合，带动新型医疗服务、AI健康管理、智慧养老等产业链 [3]