Clover Health Investments (CLOV) Q2 2025 Earnings Call August 05, 2025 05:00 PM ET Speaker0Ladies and gentlemen, good afternoon, and welcome to the Clover Health Second Quarter twenty twenty five Earnings Conference Call. At this time, all participants are in a listen only mode. A question and answer session will follow the prepared remarks. As a reminder, today's call is being recorded. I would now like to turn the call over to Ryan Schmidt, Investor Relations for Clover Health.Please go ahead.Speaker1Good ...

医保制度发展概况 - "十四五"期间基本医疗保险参保率稳定在95%左右，四年累计近200亿人次享受医保报销，2024年报销人次为2020年的1.6倍 [3][5] - 2024年全国基本医保参保人数达13.27亿人，农村低收入人口参保率超99%，职工和居民住院费用目录内支付比例分别稳定在80%和70% [5] - 多层次医疗保障体系初步建成，医保帮扶政策累计惠及农村低收入人口6.73亿人次，减轻费用负担超6500亿元 [5] 医保服务与覆盖提升 - 截至2025年6月，全国医保定点医药机构达110万家，跨省联网定点机构64.4万家，跨省异地就医直接结算减少群众垫资5900亿元 [6] - 灵活就业人员参保是短板，约2亿城镇就业人员未参加职工医保，部分地区已探索分类参保路径（如河北按就业稳定性分级引导参保，苏州取消户籍限制） [6][7] - 长期护理保险试点覆盖1.9亿人，拉动社会资本投入超500亿元，服务机构达8800家，护理人员30万人，较"十四五"初期增长超50% [5][13] 医保支付与药品改革 - "十四五"医保基金累计支出12.13万亿元，年均增速9.1%，2024年支出2.98万亿元，患者个人负担同比下降5% [8][11] - 动态调整医保目录累计新增835种药品（"十四五"新增402种），2024年谈判药品报销2.8亿人次，创新药支出年均增速达40% [8][11] - 集采覆盖435种药品和7大类高值耗材，医药总费用增速回落至个位数（2024年职工/居民医保费用分别增长3.6%和3.7%） [8][9] 医保经济功能与创新支持 - 医保战略购买推动医药产业升级，2024年创新药支出为2020年的3.9倍，新技术立项指南新增100余项（如脑机接口在湖北、浙江落地） [11][12] - 医保职能从基础保障扩展至"三医联动"，支持医疗产业和医药创新，长期护理保险成为银发经济新增长点 [11][12][13] - 全国统一长护险制度有望年内推出，将进一步稳定养老服务业资金预期 [13]

医保制度发展概况 - "十四五"期间基本医疗保险参保率稳定在95%左右，四年累计近200亿人次享受就诊医保报销 [1][2] - 2024年全国基本医保参保人数达13.27亿人，医疗救助每年资助参保约8000万人 [2] - 职工和居民住院费用目录内基金支付比例分别稳定在80%和70%左右 [2] - 长期护理保险制度试点参保覆盖达1.9亿人 [2] 医保基金运行情况 - "十四五"期间医保基金累计支出12.13万亿元，年均增速9.1% [6][9] - 2024年基本医保基金支出2.98万亿元，患者个人负担同比下降5%左右 [6] - 2024年职工医保参保人员医药总费用约2.06万亿元，比上年增长3.6% [7] - 2024年居民医保参保人员医药费用2.03万亿元，比上年增长3.7% [7] 医保改革成效 - 连续7年开展医保药品目录动态调整，累计835种药品新增进入目录 [6] - 已累计开展10批国家组织药品集采，共纳入435种药品 [7] - 已累计开展5批国家组织高值医用耗材集采，覆盖7大类高值医用耗材 [7] - 医保谈判新增药品支出大幅增加，2024年支出是2020年的3.9倍，年均增速40% [9] 新业态就业人员参保 - 我国仍有约2亿城镇就业人员未参加职工基本医保 [3] - 河北省分类施策推动平台企业为从业人员参保 [4] - 苏州市率先落实放开灵活就业人员参保户籍限制 [4] - 优化升级省内医保关系转移接续清算模式，实现个人账户余额"秒到账" [5] 长期护理保险发展 - "十四五"期间49个试点城市长护险拉动社会资本投入超500亿元 [11] - 长护险定点服务机构超8800家，护理服务人员达30万人 [11] - 全国统一的长护险制度有望年内推出 [11] 医保支持医药创新 - 印发30批服务价格项目立项指南，促进新技术、新设备进入临床应用 [10] - 新增100多项与新技术相关的价格项目 [10] - 脑机接口单独立项，湖北、浙江等地已率先落地 [10]

新时代新征程，健康绩效是深化医药卫生体制改革、促进"三医"协同发展和治理的目的及方向。需进一 步支持医疗服务体系有能力诊治疾病、促进医疗卫生机构有动力预防疾病、制定完善各项制度政策有合 力促进健康。具体可从以下方面着力，更好促进"三医"协同发展和治理。 第一，科学制定区域卫生规划，提高资源配置效率。落实各级政府办医、管医责任，健全医疗卫生服务 体系建设。与经济社会发展阶段相适应、以人民群众全生命周期医疗服务需求为导向，综合考虑疾病谱 变化、人口老龄化、人口密度、地理环境、交通便利程度等因素，以"管控增量、调优存量"为总体思 路，科学测定区域医疗卫生资源配置规模，不断优化结构。适当拓展特需服务，延伸康复护理服务。守 牢疾病预防关口，在基层的疾病预防、慢病管理等资源配置、能力建设和机制构建方面下足功夫。全面 提升医疗卫生资源配置效率，提高医疗服务费用含金量。依据政府财力、医保筹资、服务可及性等因 素，科学制定基本医保定点规划，守住"保基本"边界，实现源头治理。 党的十八大以来，我国坚定不移深化医疗保障改革，不断提升医保管理服务水平，促进医疗、医保、医 药"三医"协同发展和治理，实现了医保覆盖面从小到大、保障水平从 ...

财务数据和关键指标变化 - 健康计划会员数达223,700人 同比增长28% [4] - 总营收达10亿美元 同比增长49% [4] - 调整后毛利润1.35亿美元 同比增长76% [5] - 综合MBR为86.7% 同比改善200个基点 [5] - 调整后SG&A比率为8.8% 同比改善160个基点 [5] - 调整后EBITDA达4600万美元 远超1000-1800万美元的指引区间 [5] - 上半年调整后EBITDA达6600万美元 超过全年指引上限6000万美元 [6] - 现金及等价物达5.04亿美元 [19] 各条业务线数据和关键指标变化 - 第二季度每千名会员住院人数降至140左右 优于预期 [7] - Part D业务MBR在上半年略有优势 [16] - 2024年最终风险调整补付贡献约1400万美元毛利润 [17] - 会员参与Care Anywhere计划的比例提升至约60% [113] 各个市场数据和关键指标变化 - 在现有市场渗透率仅为5% 覆盖460万MA参保者 [12] - 亚利桑那州HMO合同星级从3.5提升至4星 [13] - 2026年100%会员将享受4星或以上支付计划 [13] 公司战略和发展方向和行业竞争 - 深化与医疗机构的合作关系 整合临床专业知识和医疗管理能力 [9] - 通过AIVA技术和统一数据架构实现实时运营和财务可视化 [6] - 在V28风险模型变化下保持高星级评级 从现有竞争对手夺取份额 [11] - 计划2026年保持至少20%增长 并持续提升EBITDA [11] - 正在投资行政自动化和护理导航系统 为2026年及以后做准备 [12] 管理层对经营环境和未来前景的评论 - 2025年有望成为调整后EBITDA盈利突破年 [4] - CMS持续关注质量提升 有利于具备优秀客户体验和临床结果的公司 [10] - V28加速了公司独特能力的重要性 [11] - 预计2025年实现公司整体自由现金流为正 [25] - 行业趋势显示大型MCO首次失去MA市场份额 [11] 其他重要信息 - 2024年最终风险调整补付贡献1400万美元毛利润 [17] - 第二季度SG&A包含600万美元的临时性收益 预计下半年将逆转 [18] - 预计第四季度MBR将因季节性因素高于第三季度 [23] - 通胀削减法案将导致Part D业务第四季度MBR高于往年 [24] 问答环节所有的提问和回答 关于医疗机构关系 - 住院率从150-160/千降至140/千 源于与IPA和医疗集团的深度合作 [29] - 这种合作模式提高了质量指标和利用率管理 [30] 关于利用率趋势 - 医疗费用趋势稳定 涵盖住院和门诊 [32] - Part D趋势高于医疗侧 [32] - 费率趋势与Medicare按服务收费费率相关 [33] 关于SG&A效率 - 统一数据架构减少了FTE需求 是相对于传统竞争对手的优势 [39] - 正在投资AI和自动化 预计未来几年将产生回报 [41] - 核心系统升级(如Athena EHR和Workday HR)为规模化奠定基础 [62] 关于风险调整补付 - 1400万美元补付来自2024年新会员保守估计 [47] - 这是正常业务部分 随着增长将持续出现 [48] 关于行业监管 - 公司在国会作证 被议员称为"好人" [51] - 倡导为老年人提供更多选择而非强制网络 [99] 关于2026年投标 - 未透露具体投标假设 因竞争原因 [103] - 全国基准月费率符合行业预期 [132] 关于会员增长 - 加州市场仍有增长空间 目标达到20%份额 [75] - 非加州业务开始达到规模 经纪人社区正在关注 [75] 关于Part D表现 - 上半年优于预期源于保守估计 [129] - 下半年保持谨慎 因药品成本可能上升 [130] 关于星级评级 - 重点关注CAPS指标提升 [118] - 与IPA合作改善护理协调和访问 [118] - 预计2025年星级将明显优于去年 [115]

医保事业发展概况 - "十四五"期间全国基本医保参保率稳定在95%左右，2024年度参保人数达13.27亿人 [1][6] - 医保基金累计支出12.13万亿元，年均增速9.1%，2024年基本医保基金支出2.98万亿元 [1][9] - 跨省异地就医住院费用直接结算率超90%，国家医保药品目录统一涵盖3159种药品 [1][6] 多层次医疗保障体系 - 构建"1+3+N"体系：1个全国统一医保信息平台，3重基本保障制度（基本医保/大病保险/医疗救助），N种补充保障力量（商业保险/慈善捐赠等） [6] - 生育保险覆盖2.53亿人，累计支出4383亿元，享受待遇9614.32万人次 [6] - 长期护理保险参保1.9亿人，累计筹资超千亿元，支出850亿元，试点覆盖49个城市 [6][7] 医保支付与监管 - 支付方式改革实现按病种付费全覆盖，2024年患者个人负担同比下降5% [9] - 2024年上半年检查33.5万家定点医药机构，追回医保基金161.3亿元 [10] - 智能监管系统拒付/追回3.3亿元，建立"异常住院""药品倒卖"等大数据分析模型 [10] 药品价格治理 - 国家层面开展10批药品集采覆盖435种药品，第11批集采优化规则避免"地板价"内卷 [13] - 通过价格核查等措施督促566家企业调整726个药品品规价格 [13] - 反对不公平高价行为，支持企业自主定价与市场机制结合 [13][14] 行业挑战与建议 - 居民医保基金处于紧平衡状态，需加强大数据监管提升精度 [4] - 长期护理保险需加快全国统一制度设计，明确筹资与服务框架 [4][7] - 支付方式改革面临医疗费用增长与管理矛盾、协同不足等挑战 [9]

医保科技赋能与智能化管理 - 全国超过12 36亿人开通使用医保码 就医买药实现扫码结算和刷脸结算 [1] - 跨省异地就医直接结算人次从2020年的537万人次增加到2024年的2 38亿人次 增长44倍 [1] - 全面建成全国统一医保信息平台 实现医保业务编码标准全国统一 [1] - 通过智能监管子系统拒付 追回医保基金3 3亿元 [1] - 构建"异常住院""医保药品倒卖""重点药品监测"等大数据分析模型 精准锁定违法违规行为 [1] - 推进"一人一档"全民参保数据库建设 动态更新参保人员参保状况变化 [1] 医保基金支出与创新支持 - "十四五"以来医保基金累计支出12 13万亿元 年均增速9 1% [2] - 医保基金对于创新药的支出大幅增加 2024年支出是2020年的3 9倍 年均增长40% [2] - "十四五"以来累计有402种药品进入医保药品目录 [2] - 新设立商业健康保险创新药目录 已有超过100个药品申报 [2] 医疗科技与产业升级 - 通过医疗服务价格立项 人工心脏 脑机接口等医疗"黑科技"正从临床试验走向大规模应用 [2] - 引导医疗影像资料"上云" 云存储 云计算技术在医疗领域更加普及 [2] - 推动"航空医疗转运"应用 低空经济加速起飞获得服务场景 [2] - 推动创新成果和服务加快进入临床使用 为医药产业等注入强劲动力 [2]

医保覆盖与保障 - "十四五"期间全国基本医保参保率稳定在95%左右，医保基金累计支出12.13万亿元，年均增速9.1% [1] - 2024年度全国基本医保参保人数达13.27亿人，2021-2024年累计近200亿人次享受就诊医保报销 [1] - 生育保险参保人数达2.53亿人，基金累计支出4383亿元，享受待遇9614.32万人次 [2] - 长期护理保险参保人数达1.9亿人，惠及超200万名失能群众，减轻护理费用负担超500亿元 [2][3] - 农村低收入人口和脱贫人口参保率稳定在99%以上，医保帮扶政策累计减轻费用负担超6500亿元 [3] 医保服务优化 - 全国统一的医保信息平台全面建成，医保业务编码标准全国统一 [4] - 医保码、移动支付和电子处方全面应用，超12.36亿人开通使用医保码 [4] - 跨省异地就医直接结算人次从2020年537万增至2024年2.38亿，增长44倍，住院费用直接结算率超90% [4] - 95%以上村卫生室纳入医保，方便老年人在家门口就医 [2] - 职工医保门诊共济保障机制建立，个人账户共济范围扩展到近亲属 [4] 医保基金监管 - 截至2024年底医保统筹基金累计结余3.86万亿元 [5] - 累计追回医保基金1045亿元，通过智能监管子系统拒付、追回3.3亿元 [5][6] - 开展49组飞行检查，覆盖21省47个地市，检查定点医药机构2314家 [6] - 构建"异常住院""医保药品倒卖"等大数据分析模型，精准锁定违法违规行为 [6] - 强化药品追溯码监管，"卖药必扫码、买药请验码"成为常态 [6] 创新药支持 - 2024年医保基金对创新药支出是2020年3.9倍，年均增速40% [8] - "十四五"以来累计402种药品进入医保目录，新设立商业健康保险创新药目录 [8][9] - 人工心脏、脑机接口等医疗"黑科技"从临床试验走向大规模应用 [8] - 推进"医保双目录"改革，超100个药品申报创新药目录 [9] - 深化医保支付方式改革，制定按病种付费方案2.0版 [9]

公司动态 - 联合健康(UNH N)盘前股价下跌4% [1] - 公司正面临美国司法部对医疗保险计费做法的调查 [1]

医保覆盖与参保情况 - "十四五"期间基本医疗保险参保率稳定在95%左右，2024年度全国基本医保参保人数达13.27亿人 [1] - 长期护理保险参保覆盖达1.9亿人，跨省异地就医住院费用直接结算率超90% [1] - 国家医保药品目录实现全国统一，目录内药品总数达3159种 [1] - 2021-2024年累计近200亿人次享受就诊医保报销，2024年为2020年的1.6倍 [3] 医保基金支出与产业支持 - "十四五"以来医保基金累计支出12.13万亿元，年均增速9.1% [1] - 2024年基本医保基金支出2.98万亿元，患者个人负担同比下降5%左右 [6] - 医保基金通过战略购买为医药行业发展、技术进步、产业转型提供支持 [1] 多层次医疗保障体系 - 构建"1+3+N"体系：1个全国统一医保信息平台，3重基本医疗保障制度（基本医保、大病保险、医疗救助），N种其他保障力量（商业健康保险、慈善捐赠等） [4] - 生育保险覆盖2.53亿人，基金累计支出4383亿元，享受待遇9614.32万人次 [4] - 95%以上村卫生室纳入医保，便利老年人就近就医 [4] 长期护理保险制度 - 长期护理保险参保人数达1.9亿人，累计筹集资金超千亿元，支出超850亿元 [5] - 试点地区从15城扩至49城，形成可复制制度框架 [5] - 重点解决失能老人护理需求（60岁以上人口占比20%） [5] 医保支付方式改革 - 按病种付费基本实现全覆盖，基金支付从"后付制"转向"预付制" [6] - 推动医疗机构从规模扩张转向提质增效，诊疗行为更合理 [6] 医保基金监管 - 2024年1-6月检查定点医药机构33.5万家，追回医保基金161.3亿元 [7] - 构建大数据模型（如"异常住院""医保药品倒卖"监测），智能监管追回3.3亿元 [7] 药品价格治理与集采 - 国家层面开展10批药品集采覆盖435种药品，地方形成省际联盟集补充格局 [11] - 第11批集采启动，优化规则以"稳临床、保质量、防围标、反内卷" [11] - 通过核查、约谈等措施督促566家企业调整726个药品品规价格 [12]