国家医保局发布通知加快医疗保障领域场景培育和开放 - 国家医保局印发通知 旨在统筹贯通医疗保障的保健康与促发展功能 明确医疗保障领域场景培育和开放的相关要求 以支持新场景大规模应用[1] - 主要目标是通过精准开放特定场景 推动解决一批医保领域群众急难愁盼问题 优化提升医保服务水平 并努力培育健康经济新的增长点[1] 医保领域场景库的构建与更新机制 - 国家医保局已征集到一批覆盖基本医疗保险、生育保险、医疗救助、长期护理保险等医疗保障各相关领域的场景 并初步构建起一个动态更新的场景库[1] - 通知明确将常态化征集涉及医疗医药技术进步、便民服务优化、管理能力提质、跨领域协同增效、医保综合价值评价等方面的场景 以动态更新该场景库[1] - 鼓励地方医保部门结合本地实际 提出能够体现区域特色、解决实际难题、具备推广潜力的场景[1] 场景应用的参与主体与推进方式 - 通知鼓励符合条件的各类企业、高校、科研院所、医疗机构、商业健康保险机构、职工互助保障组织、慈善组织等共同参与医保领域场景应用[2] - 国家医保局将组织评估场景库中的成熟场景 并分批次公开发布医保领域场景清单[2] - 将建立完善风险防控机制 严密防范监管漏洞 加强场景应用统筹 做到因地制宜推进、稳妥有序发展 防止一哄而上和重复建设[2]

医保制度改革与参保保障 - “十四五”期间全面深化医疗保障制度改革 确保全市基本医疗保险参保率持续稳定在95%以上 [1] - 通过放开参保户籍限制、落实参保资助政策推动参保扩面 [1] - 持续完善基本医疗保险、大病保险与医疗救助三重保障功能 建立特有的大病保障制度 [1] - 城乡居民住院政策范围内报销比例稳定在70%左右 守牢防止因病返贫致贫底线 [1] 生育保障与便民服务 - 系统优化生育保障政策 提高产前检查费用支付限额 [1] - 将部分治疗性辅助生殖类及分娩镇痛医疗服务项目纳入医保支付范围 [1] - 实现生育津贴直达个人 [1] - 作为国家医保基金“三结算”试点城市 医保经办机构与医院的结算周期由30天压缩至1个工作日 [2] - 全市基本医保与商业保险“一站式”同步结算的医疗机构达90家 [2] 医保基金监管与技术创新 - 率先建成“医保药品销售智能识别体系” 有效破解医保药品二次销售防范难等问题 [1] - 全市药品追溯码全流程监管系统共采集上传数据5.46亿条 [1] - 系统拦截同一药品再次支付10.5万次 涉及费用975万元 [1] - 向上报送有价值重复追溯码信息1000余条 向下发送8批次39.9万余条追溯码线索 [1] - 实现医保药品流通精准管控 有效遏制医保药品倒卖行为 [1] 长期护理保险发展 - 2025年被定为长期护理保险重点联系城市 [2] - 将有序推进长期护理保险落地实施 [2] - 未来将在减轻失能家庭负担、拓展服务行业就业岗位、促进照护产业健康发展方面提供助力 [2]

文章核心观点 - 广西北流市在“十四五”期间通过扩大参保覆盖、强化基金监管、优化服务体系及落实药品集采等多项措施，扎实推进医疗保障体系建设，显著提升了医保服务的公平性、可及性与效率，为当地民众健康提供了坚实保障 [1][2] 参保覆盖与基金筹集 - 参保规模稳定在120万人以上，实现了从“广覆盖”向“精准保”的升级 [1] - 医保基金筹集总额从12.7亿元增长至17.2亿元，保障能力持续增强 [1] - 针对特困人员、低保对象等七类困难群众，累计投入专项资助资金2339.6万元，惠及53万人次，实现了“应保尽保、应资尽资” [1] 医疗保障体系与待遇支付 - 构建了“基本医保+大病保险+医疗救助”三重保障体系 [1] - 三重保障体系基金支付总额从11.7亿元增至16.32亿元，为群众看病就医提供了坚实支撑 [1] - 医疗救助推行“出院即报、一站式结算”，救助基金支出达580.07万元，有效破解困难群众“因病致贫”难题 [1] 药品耗材集中采购与减负成效 - 1414种集采药品和90余类集采耗材平均价格分别下降50%和70% [1] - 通过药品耗材集采累计为群众减轻费用负担1.74亿元，慢性病用药价格大幅下降 [1] 医保基金监管与安全 - 构建了“常态化巡查+智能监测+社会监督”的综合监管体系 [2] - 五年间累计检查定点医药机构1479家次，追回医保基金超过5700万元 [2] - 通过网格化巡查、多部门联合执法、第三方检查等方式保持高压监管态势，确保基金安全可持续 [2] 医保服务网络与便民措施 - 打造“15分钟医保服务圈”，建成492家医保服务网点，覆盖乡镇、社区、村屯及定点机构 [2] - 实现19-35项高频业务就近办理，标准化医保政务服务大厅投入运行 [2] - 推行“综合柜员制”，实现43项业务“一窗受理” [2] - 医保电子凭证实现“码上结算”，线上业务办理达153.34万人次，群众满意度达98%以上 [2]

文章核心观点 - “十四五”期间，全省医保系统通过强化资助参保、完善三重保障制度、聚焦“一老一小”群体等措施，显著减轻了群众医疗负担，实现了“基本医疗有保障”的目标 [1][2][3] 强化资助参保与兜底保障 - 对特困人员实行全额资助，实现个人“零缴费”，对低保对象等实行定额资助，大幅减轻个人负担 [1] - “十四五”期间，累计资助参保农村低收入人口达247.27万人次，支出参保资助资金5.7亿元 [1] 完善三重制度与化解就医风险 - 对困难群众实施大病保险“一降一升”：起付线降低50%，报销比例提高5个百分点 [2] - 农村低收入人口和脱贫人口经三重制度保障后，住院医疗费用综合报销比例普遍达到80%以上 [2] - “十四五”以来，各项医保帮扶政策惠及困难群众就医310.97万人次，医保基金累计支付医疗费用109.55亿元 [2] - 依托全省医保信息平台动态监测高额医疗费用支出，实现救助服务由“人找政策”向“政策找人”转变 [2] 聚焦“一老一小”群体保障 - 系统性整合门诊慢特病病种至26种，实施分级分类保障，年惠及老年患者超60万人次 [3] - 将取卵术、胚胎培养等9项辅助生殖技术纳入医保支付范围，报销比例达50%，每年为2000多个家庭减轻生育费用负担500余万元 [3] - “十四五”期间，生育保险累计为39.28万人次参保职工支付待遇17.97亿元 [3] - 居民生育医疗费用纳入基本医保报销范围，政策范围内住院分娩费用医保基金支付比例达70%以上 [3] - 全面推进长期护理保险制度，以减轻重度失能人员家庭照护负担 [3] - 生育津贴发放由“企业中转”变为“个人直享” [3]

中央财政对医保体系的投入与成效 - 2018年至2025年，中央财政累计投入超3万亿元，用于支持居民医保、医疗救助及服务能力建设 [1] - 同期，居民累计享受医保待遇超180亿人次 [1] - 财政部已提前下达2026年城乡居民医保补助、医疗救助补助及服务能力建设资金共计4166亿元 [1] 城乡居民基本医疗保险补助 - 2018年至2025年，中央财政累计安排城乡居民基本医疗保险补助资金2.87万亿元 [1] - 2025年，城乡居民基本医疗保险人均筹资总额为1100元，其中人均财政补助标准为700元，个人缴费400元，财政补助占比在60%以上 [1] 城乡医疗救助补助 - 2018年至2025年，中央财政累计安排城乡医疗救助补助资金2375亿元 [1] - 2024年，资助7916万人参加基本医疗保险，近2亿人次享受门诊和住院救助 [1] - 全国农村低收入人口和脱贫人口参保率稳定在99%以上，农村困难群众政策范围内报销比例超90% [1] 医疗保障服务能力建设 - 2019年至2025年，中央财政累计安排医疗保障服务能力建设资金276亿元 [2] - 全国统一的医保信息平台全面建成使用，超12亿人享受医保码便捷就医 [2] - 全国跨省异地就医直接结算人次增长了110倍，住院费用跨省联网定点医疗机构数量由2.76万家增长至8万家 [2]

财政投入规模 - 自2018年以来，中央财政在医保领域累计投入资金超过3万亿元 [1] 城乡居民基本医疗保险补助 - 2018年至2025年，中央财政累计安排城乡居民基本医疗保险补助资金2.87万亿元 [2] - 2025年，城乡居民基本医疗保险人均筹资总额为1100元，其中人均财政补助标准为700元，个人缴费标准为400元，财政补助占比在60%以上 [2] - 2018年至2025年，居民累计享受医保待遇超过180亿人次 [2] 城乡医疗救助补助 - 2018年至2025年，中央财政累计安排城乡医疗救助补助资金2375亿元 [3] - 2024年，资助7916万人参加基本医疗保险，近2亿人次享受门诊和住院救助 [3] - 全国农村低收入人口和脱贫人口参保率稳定在99%以上，农村困难群众政策范围内报销比例超过90% [3] 医疗保障服务能力建设 - 2019年至2025年，中央财政累计安排医疗保障服务能力建设资金276亿元 [4] - 全国统一的医保信息平台全面建成，超过12亿人享受医保码便捷就医 [4] - 医保信息平台日均结算量超过2800万人次，住院费用结算系统平均响应时间为0.8秒 [4] - 超过90%的高频医保经办事项可以线上办理，90%以上的乡镇（街道）能够提供“家门口”的医保经办服务 [4] - 2019年至2025年，全国跨省异地就医直接结算人次增长了110倍 [4] - 住院费用跨省联网定点医疗机构数量由2.76万家增长至8万家 [4] 2026年资金预拨 - 2025年11月，财政部会同国家医保局提前下达2026年城乡居民基本医疗保险补助资金、城乡医疗救助补助资金和医疗保障服务能力建设资金共计4166亿元 [4]

文章核心观点 - 国家医保局系统总结了“十四五”期间医疗保障制度改革在提升百姓获得感、驱动医疗医药产业升级方面取得的突破性进展 [2][3] - “十五五”期间将围绕健全“1+3+N”多层次医疗保障体系、深化三医协同、提升管理服务效能和夯实基础支撑四个方面接续发展 [4][5] - 未来将通过深化支付改革、价格改革、目录管理和加速结算等具体措施，充分发挥医保在三医协同中的牵引作用 [6][7] - 明确落实健全多层次医疗保障体系、推进基本医保省级统筹、优化集采与支付政策等《建议》要求的具体路径和时间表 [8][9] “十四五”时期改革成果总结 - 基本医保政策范围内住院费用报销比例职工医保达80%、居民医保达70%左右，大病保险在基本医保基础上保障水平再提高10-15个百分点 [2] - 医保基金“十四五”期间累计支出超13万亿元，惠及近200亿就诊人次，通过集采等手段推动医疗费用回归合理 [2] - 7年来835种药品新纳入医保目录，含149种创新药，约80%的创新药在上市后两年内纳入医保 [2] - 完成待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管等重要机制和关键领域的改革任务，制度更加成熟定型 [3] “十五五”时期发展规划与重点任务 - 注重强体系补短板：完善基本医保制度，创新灵活就业人员参保方式，完善居民医保筹资机制，促进商保发展，加大生育支持，加快推行长期护理保险 [4] - 注重促协同强赋能：以数据和资金为引擎健全三医协同，将医保数据用于创新药研发，建立集采与支付改革协同机制，支持国产医药产品走向世界 [4][5] - 注重精管理优服务：加强定点管理和基金运行管理，构建全方位基金监管框架，推进多层次医保经办服务融合发展 [5] - 注重夯基础优支撑：建设全民医保数智平台，推进“人工智能+医保”应用，健全医保法治体系和标准化建设 [5] 医保在三医协同中的深化改革举措 - 深化支付改革：以总额预算为统领、价值付费为导向，统筹推进住院与门诊、本地与异地支付方式改革，引导医疗机构内涵发展 [6] - 深化价格改革：加强真实世界数据应用，总结评估试点经验，为全面推开医疗服务价格改革做准备 [6] - 完善目录管理：动态调整医保药品目录，建立支持真创新和差异化创新的导向，研究制定全国统一的跨省异地就医耗材和项目目录 [7] - 加速结算与价格监测：全国已实现医保基金即时结算，将持续扩大覆盖范围，加快资金拨付，实现职工医保个人账户跨省共济使用 [7] 关键政策落实路径与时间表 - 基本医保省级统筹：全国已有20个省份推进，正研究起草相关文件，将规范筹资待遇政策，建立基金统筹机制，条件允许的省份实行基金统收统支 [8] - 定点医药资源配置：2025年4月在全国遴选54个统筹地区开展试点，2026年拟根据试点情况全面推开 [9] - 医保支付政策：持续深化支付方式改革，加强总额预算管理，完善病种付费测算，落实结余留用激励机制 [9] - 即时结算与药品集采：持续扩大即时结算覆盖范围，推进“一码支付”等便民措施；常态化制度化推进集采，加快医保与药企直接结算 [9]

多层次医疗保障体系建设进展 - 国家医保局持续推进“1+3+N”多层次医疗保障体系建设，基本医保、大病保险、医疗救助三重制度巩固提升 [2] - 职工医保和居民医保政策范围内住院费用报销比例分别达到80%和70%左右，普遍开展普通门诊统筹和门诊慢性病、特殊疾病保障 [2] - 城乡居民大病保险保障水平在基本医保基础上提高10到15个百分点，健全统一规范的医疗救助制度 [2] - “十四五”期间医保基金累计支出超13万亿元，惠及近200亿就诊人次 [2] - 7年来835种药品新纳入医保支付范围，其中创新药149种，约80%的创新药上市后两年内纳入医保目录 [2] 医保改革对医疗医药产业的驱动作用 - 每年数万亿元医保资金为医疗事业注入动力，成为医疗机构发展的重要支撑，并撬动医疗卫生服务供给侧深层次改革 [3] - 通过优化支出方向和结构，加大对创新药、医疗器械和服务项目的支持力度，助力医药产业迈上创新驱动的高质量发展道路 [3] - 经过五年努力，基本完成待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管等重要机制和关键领域的改革任务 [3] “十五五”时期医保发展重点方向 - 围绕构建“1+3+N”体系，完善基本医保制度，创新灵活就业人员参保方式，完善居民医保筹资机制，引导社会力量参与医疗救助 [4][15] - 积极促进商业健康保险发展，加大生育支持力度，加快推行长期护理保险制度，确立统筹城乡的制度框架 [4][15] - 以数据和资金为双引擎健全“三医”协同机制，将医保数据应用于创新药研发，完善医保药品目录动态调整机制 [4][15] - 加强医保定点管理，全面开展定点医药机构资源配置规划，加强基金运行管理，全方位构建基金监管框架 [5][16] - 建设全民医保数智平台，推进“人工智能+医保”应用，健全医保法治体系，加强医保标准化建设 [5][16] 深化医保支付与价格改革 - 深化医保支付改革，以总额预算为统领、价值付费为导向、数据驱动为支撑，统筹推进住院与门诊、本地与异地支付方式改革 [6][17] - 优化结余资金使用政策，引导医疗机构从规模扩张转向内涵发展，支持基层医疗服务体系建设，提高基层医保基金使用占比 [6][17] - 深化医疗服务价格改革，加强医药真实世界数据收集与研究应用，全面总结医疗服务价格改革试点经验 [6][17] - 进一步完善医保目录管理，动态调整医保药品目录，建立支持真创新和差异化创新的导向 [6][18] 基金结算与药品集采优化 - 全国所有统筹地区已全部实现医保基金即时结算，将持续扩大即时结算资金规模和医疗机构覆盖范围 [7][18] - 加快实现职工基本医保个人账户跨省共济使用，支持近亲属就医购药、参保缴费，动态更新维护医药价格“一览表” [7][18] - 常态化制度化推进集采工作，加快推进医保与医药企业直接结算，推进集采药品进基层医疗机构、进民营医疗机构、进零售药店 [10][21] - 持续优化集采措施，更加注重临床实际需求、质量和供应保障 [10][21] 省级统筹与资源配置规划 - 目前全国已有20个省份推进基本医疗保险省级统筹，国家医保局正研究起草相关文件，规范筹资和待遇政策 [8][20] - 条件允许的省份可实行基金统收统支，其他省份实行基金调剂，以事前调剂基金收入为主 [8][20] - 2025年4月全国范围内遴选54个统筹地区开展定点医药资源配置试点，2026年拟根据试点情况全面推开 [9][20]

公司上市备案进展 - 中国证监会已正式受理轻松健康集团的境外发行上市备案材料 [1] - 公司计划在香港联合交易所主板发行不超过36496400股普通股 [1] 公司业务定位 - 公司是一家以数字化健康管理和保险科技为核心的综合性健康服务企业 [1] - 公司业务涵盖健康保险、医疗救助、慢病管理和健康服务网络建设 [1] - 公司致力于为用户提供便捷、可负担的健康保障与服务 [1]

上市进程 - 中国证监会于2025年10月14日确认受理轻松健康集团境外发行上市备案材料 [1] - 公司计划在香港联合交易所主板发行不超过36,496,400股普通股 [1] - 此次备案标志着公司港股上市进程取得实质性进展 [1] 公司业务 - 公司是一家以数字化健康管理和保险科技为核心的综合性健康服务企业 [1] - 业务涵盖健康保险、医疗救助、慢病管理和健康服务网络建设 [1] - 致力于为用户提供便捷、可负担的健康保障与服务 [1]