长期护理保险政策调整 - 德州市自7月1日起调整长期护理保险政策 新增"社区护理"服务类型 原"医疗专护"和"机构护理"整合为"机构护理" 调整后服务类型变为"居家护理""社区护理""机构护理"三类 [1][2] - 居家护理服务标准提高 原则上每周上门服务频次不少于一次 [2] - 居家护理服务项目调整 新增"协助按摩腹部""肢体按摩/推拿"为必选项 必选项目数量由8项增至10项 同步调整"德康安护"套餐自选项数量 [4] 基金支付政策变化 - 居家护理重度失能人员生活照料补贴标准调整 参保职工由30元/日降至20元/日 参保居民由7元/日降至4元/日 [3] - 居家护理上门服务支付限额提高 参保职工从每人每月300元提高至600元 参保居民从每人每月300元提高至400元 [3] - 社区护理基金支付标准暂与居家护理一致 日支付限额40元 日照料时间不少于6小时 每月最高支付限额为参保职工600元 参保居民400元 [3] 服务模式与执行要求 - 未来将取消基本生活照料补贴模式 全部过渡为上门护理服务模式 [3] - 定点服务机构需在6月底前完成护理计划调整 [3] - 失能人员变更护理套餐需每月月底前申请 次月起按新套餐享受待遇 变更服务类型需完成备案后次月生效 [4]

医疗体系影响 - 美国医疗体系高度互联 若特朗普税改法案通过 1 79亿依靠雇主提供医保的人群每人每年将面临最高485美元的保费上涨 [1] - 法案将在未来十年内削减联邦医疗补助支出近8000亿美元 780万人将失去Medicaid医保保障 [1] - Medicaid约占美国医院收入的19% 资金削减将影响患者保险资格并对医院运营造成沉重打击 [2] 医保覆盖变化 - 由于ACA补贴到期及新规定提高门槛 2034年将有420万人失去ACA医保 整体无保险人数将增加至1600万 [2] - 失去保险的人群将转向急诊室和医院接受无法获得偿付的"无偿医疗" 未来十年医疗系统将承担630亿美元新增无偿医疗成本 [2] 医院运营压力 - 美国目前40%的医院处于亏损状态 收入受限可能导致乡村医院关闭 社区陷入"无医可依"困境 [3] - 收入减少可能导致营业时间缩短 服务种类减少 影响所有患者的就医体验 [3] 医保行业反应 - 医疗保险相关板块下跌 Humana跌1 55% 联合健康跌1 69% 西维斯健康跌0 4% 信诺跌0 02% [3] - 政策落地长期或加速医保行业分化 利空中小型医保机构 强化头部商业医保巨头的行业主导地位 [3]

美国参议院税收立法草案对医疗保险行业的影响 - 美国参议院税收立法草案提出将医疗保险供应商的税率从当前水平下调至3.5% [1]

日本国民健康保险政策调整 - 日本政府计划最早2027年度起将国民健康保险滞纳信息用于外国人居留资格更新审查 旨在提高缴纳率和加强国民皆保险信任度 [1] - 目前外国人国民健康保险缴纳率仅为63% 远低于整体93%的缴纳率 [1] - 外籍参保人达97万 占总参保人数4% 其中20-39岁群体占比超一半 [1] 系统修改计划 - 政府最早2026年度修改系统 以便掌握外国人缴纳情况 国家将补贴系统修改费用 [2] - 现行系统无法分辨国籍和居留资格 大部分地方政府无法掌握外国人缴纳率 [1] - 2020年引入的新制度仅扩展到28个地方政府 效果有限 [2] 政策实施细节 - 滞纳信息将纳入数字厅"公共服务网格" 供入境管理部门参考 [3] - 对保险滞纳者将采取不允许更新居留资格等措施 [3] - 推动地方政府修改条例 要求外国人居民注册时预付一年保险费用 [4] 外国人医疗支出情况 - 外国人在国民健康保险总医疗费和高额疗养费支出中占比均为1% 低于其参保比例 [5]

医疗行业政策 - 推进优质医疗卫生资源共享[1] - 推进优质医疗资源扩容下沉和区域均衡布局[1] - 优化区域医疗中心建设模式、管理体制和运行机制[1] 医药保障体系 - 完善基本医疗保险药品目录调整机制[1] - 制定出台商业健康保险创新药品目录[1] - 更好满足人民群众多层次用药保障需求[1]

医疗保障制度改革 - 健全基本医保参保长效机制 稳步调整基本医保待遇标准 [1] - 推动基本医保与商保等多层次医疗保障有效衔接 [1] - 完善居民医保大病保险办法和经办流程 全面实现直接结算 [1] 生育保险优化 - 优化生育保险政策 实现生育保险报销"免申即享" [1] 长期护理保险制度 - 全面对接国家统一长护险制度部署 调整优化本市实施细则 [1] - 进一步规范老年照护需求评估管理 [1] 医疗费用管理创新 - 探索开发"个人医疗费用负担画像" 整合各类保障数据信息 [1] - 为参保群众提供更加精准的医疗保障 [1] 医保监管强化 - 制定定点机构相关人员医保支付资格管理实施细则 [1] - 加强参保人员外地就医监管 完善"飞行检查"机制 [1] - 开展医保基金管理突出问题专项整治 [1]

新生儿参保"免申办"服务 - 上海医保部门创新推出新生儿参保"免申办"服务，已有881名新生儿成功建账 [1] - 从2024年11月起，在上海定点医疗机构分娩且父母一方为上海户籍的新生儿符合"免申办"条件 [1] - 通过"出生医学证明"电子证照数据共享，实现参保资格自动判断和"随申办"端内信息推送确认 [1] - 参保建账平均时长从30个自然日压减到2个工作日，提供隔日建账服务 [1] - 医保待遇可追溯至出生当日，改变以往需先落户才能参保的流程 [1] 参保流程优化 - 新生儿父母仅需"一键确认"即可完成参保，实现"零材料、零跑动" [1] - 选择家庭共济组网功能的新生儿父母，可通过共济缴费自动扣款，最快隔日开通居保账户 [2] - 家庭共济无法组网或扣款失败的，需通过税务部门渠道完成居保缴费，缴费成功后次日开通账户 [2] 政策效果 - 该政策保护了全体参保人的合法权益，缓解了新生儿父母的养育焦虑 [2] - 新生儿出生后即可享受居保待遇，可直接就医或报销医药费用 [2]

中国基本医疗保险发展现状 - 中国基本医疗保险参保人数从1998年的1878.7万人增长至2023年的13.34亿人，参保率从1.51%提升至94.6%，建立了全球最大基本医疗保障体系[3] - 医保筹资占GDP约2%，覆盖全球约六分之一人口，实现从城镇职工到城乡居民的全覆盖[1][3] - 2007年新农合和城镇居民医保制度推动参保人数跃升至9.49亿人，参保率达71.83%，2009年新农合实现农业人口全覆盖[3] 参保结构与质量挑战 - 当前参保率稳定在95%左右，但仍有5%未参保人口，且呈现"二元结构"：居民医保占比超70%（职工医保的3倍）[5] - 约2亿城镇就业人员未参加职工医保，灵活就业人员因双重缴费负担参保意愿低[5] - 居民医保面临健康人群和进城务工人员断保压力，影响制度可持续性[5] 医保制度改革方向 - 建议推动灵活就业人员从"属地参保"转向"居住地参保"，优化居民医保缴费模式（定额改费率）[6] - 利用职工医保个人账户家庭共济政策，支持家庭成员参保及医疗费用支付[6] - 需建立动态筹资机制，结合社会经济发展水平和居民收入调整费率[10] 医保基金运行与医疗负担变化 - 2023年全国医保基金收入3.35万亿元（职工医保2.29万亿+居民医保1.06万亿），人均筹资职工6182元/居民1098元[8] - 个人现金卫生支出占比从2003年55.87%降至2023年27.33%，诊疗人次从2002年21.45亿增至2023年95.5亿（增长4.5倍）[9] - 职工医保在职与退休人员比从1998年4.09降至2023年2.71，退休人员医疗费用占比近60%（在职人员4倍）[10] 卫生费用与可持续发展 - 卫生总费用从2000年4587亿元（占GDP4.57%）增至2023年90576亿元（占GDP7.19%）[10] - 建议通过商业保险、慈善捐赠及对烟酒含糖饮料征税补充医保资金，减少基金支出压力[11]

医保参保结构 - 中国基本医保参保结构呈现"二元结构"，居民医保人口占比70%以上，约为职工医保参保人数的近3倍 [1][5] - 基本医保参保率从1998年的1.51%提升至2023年的94.6%，覆盖13.34亿人，建立全球最大医保体系 [2] - 仍有5%未参保人口，约2亿城镇就业人员未参加职工医保，灵活就业人员参保意愿低 [5][6] 医保发展历程 - 1998年职工医保制度建立，2002年覆盖城镇企业和机关事业单位工作人员 [2] - 2007年新农合和城镇居民医保推动参保人数增至9.49亿，参保率达71.83% [2] - 2009年新农合实现农业人口全覆盖，2011年后参保率稳定在95%以上 [2] 医保筹资与支出 - 2023年职工医保人均筹资6182元，居民医保人均筹资1098元 [7] - 2023年全国医保基金总收入3.35万亿元，职工医保2.29万亿元，居民医保1.06万亿元 [7] - 卫生总费用从2000年4587亿元增至2023年90576亿元，占GDP比重从4.57%升至7.19% [11] 医保制度成效 - 个人现金卫生支出占比从2003年55.87%降至2023年27.33% [10] - 诊疗人次从2002年21.45亿增至2023年95.5亿，入院人数从5991万增至3.02亿 [10] - 人均预期寿命从2000年71.4岁提升至2023年78.6岁 [10] 医保挑战与建议 - 退休人员医疗费用占职工医保总费用近60%，是在职人员的4倍多 [11] - 建议建立动态筹资机制，扩大商业保险等筹资来源，对有害健康产品征税补充医保资金 [11] - 需调整社保政策适应灵活就业人员，推动"属地参保"向"居住地参保"转变 [6]

药品定价与保险覆盖 - 信诺目前仅有一半客户购买GLP-1减肥药Wegovy和Zepbound，主要因成本过高 [1] - Evernorth与礼来、诺和诺德达成协议，计划下半年推出新定价方案，雇主自付费用限制在每月200美元（低于现金支付价格50%） [1][2] - 现有客户自付费用可低至25美元/月，新协议将使已投保客户成本降低近20% [1][2] 药品福利与服务优化 - 新协议简化预授权程序，允许零售药店或Evernorth送货上门服务，折扣覆盖现有用药客户 [2] - CVS Caremark将Wegovy列为主要保险药物，Zepbound不再优先承保 [2] - 大型雇主及保险公司已获得30%-50%折扣，Wegovy标价1350美元/月（净价616美元），Zepbound标价1100美元/月（净价725美元） [2] 行业竞争与政策影响 - 美国政府正谈判Wegovy和Ozempic的医保折扣，2027年生效后或进一步压低价格 [3] - 联邦医疗保险处方纳入竞争机制可能迫使礼来等厂商降价 [3] - 诺和诺德未回应新协议细节，礼来强调将继续寻求创新解决方案帮助患者 [2][3]