筹资标准与结构 - 2025年陕西省城乡居民医保筹资标准为每人每年1100元，其中财政补助700元，个人缴费400元 [1][2] - 国家明确2025年居民医保人均财政补助较上年提高30元，达到每人每年不低于700元，个人缴费按国家最低标准400元执行 [2] - 以普通居民参保为例，个人缴纳400元可享受不低于700元的财政补助，合计1100元医保基金为其医疗保障提供支持 [2] 参保范围与资格 - 除已参加职工医保或享有其他医疗保障的人员外，全体城乡居民均可参保居民医保 [3] - 外地户籍的中小学生和学龄前儿童可在常住地参保，大学生鼓励在学籍地参保 [3] - 特殊群体如军人退出现役当年及随军未就业配偶和子女、儿童福利机构收留抚养的儿童等可通过绿色通道参保 [7] 缴费时间与待遇享受期 - 集中缴费期为2025年10月至12月25日 [1][4] - 符合连续参保缴费条件的一般人员，在集中缴费后，2026年1月1日至12月31日可正常享受医保待遇 [4] - 不符合连续参保条件的一般人员，集中缴费后需设置3个月待遇等待期，待遇享受期为2026年4月1日至12月31日 [4] - 集中缴费期外参保的按规定执行等待期，等待期间发生的医疗费用不予报销 [5] 特殊群体参保政策 - 特困人员、孤儿（含事实无人抚养儿童）享受全额资助，无需个人缴费 [6] - 低保对象、纳入监测范围的农村易返贫致贫人口等享受定额资助，个人仅需缴费110元 [6] - 新生儿出生90天内由监护人缴费，待遇享受期从出生之日起至当年12月31日 [8] - 已入学及新入学大学生按学籍参保，应届毕业的参保大学生医保待遇延续至当年12月31日 [8] 政策优化与便民措施 - 连续两年以上参保人员，职工医保断缴3个月以内转居民医保的，缴费后待遇可追溯享受 [9] - 新增职工医保个人账户代缴及在线缴费功能，职工可使用个人账户余额为近亲属缴费，实现跨省缴费 [10] - 缴费渠道多样化，包括线上微信公众号、支付宝、银联云闪付、各银行手机银行及线下商业银行柜面、税务服务厅等 [10] 参保登记与退费规定 - 税务部门无信息的新增拟参保人员需持有效证件到医保经办部门办理参保登记 [11] - 已参加职工医保的人员需先办理职工医保停保后再办理居民医保参保缴费 [12] - 成功缴费且进入待遇享受期后个人缴费不再退回，未进入待遇享受期前因特定情况可依申请办理退费 [12]

2026年度临沂市城乡居民基本医疗保险筹资标准 - 2026年度城乡居民基本医疗保险筹资标准确定为1100元 [1] - 人均财政补助标准提高30元达到每人700元 [1] - 个人缴费标准维持上年度水平不增加为每人400元 [1] - 2026年度城乡居民医保集中缴费期为2025年10月10日至2025年12月31日 [1] 生育医疗保障水平提升措施 - 全市参保居民住院分娩医保支付标准提高到3000元 [2] - 参保职工住院分娩政策范围内报销比例提高到100% [2] - 符合条件的参保女职工实现生育津贴和产前检查费免申即享 [2] - 领取失业保险金人员由失业保险基金代缴职工医保生育保险费享受同等待遇 [2] - 女性灵活就业人员缴纳职工医保费享受与参保职工同等的生育医疗费待遇 [2] 辅助生殖与异地结算服务 - 自2024年4月1日起将辅助生殖类医疗服务项目纳入医保基金支付范围实行病种待遇认定管理 [2] - 自2025年7月1日起正式上线职工生育住院费用省内异地直接结算服务 [2] - 四个生育分娩病种包括单胎顺产剖宫产多胎顺产多胎剖宫产可在全市29家定点医疗机构直接联网报销 [2]

医保即时结算政策目标 - 2025年底前全国所有统筹地区均需开展医保即时结算 [1] - 2026年底前实现即时结算资金占本地医保基金月结算资金的80%以上 [1] - 结算资金覆盖职工医保基金（含生育保险）和城乡居民医保基金 [1] 医保即时结算覆盖范围 - 结算资金覆盖普通门诊、门诊慢特病、住院、生育和药店购药等医药费用 [1] - 可逐步探索将异地就医费用纳入即时结算范围 [1] - 有条件的地方可探索将大病保险资金、医疗救助基金等纳入即时结算范围 [1] 定点医药机构纳入要求 - 2026年底前开通即时结算的定点医疗机构占比达到80%以上 [1] - 推进二级及以上定点医疗机构应纳尽纳 [1] - 鼓励一级及未定级定点医疗机构纳入即时结算范围 [1] - 将符合条件的定点零售药店逐步纳入即时结算机构范围 [1] 资金拨付流程规范 - 各省级医保部门指导统筹地区定点医药机构原则上在次月10日前申报医药费用 [2] - 在定点医药机构申报截止次日起不超过20个工作日拨付结算资金，力争在次月底前拨付到位 [2] - 各地可根据当年医保基金预算、往年医保基金支出等情况，合理确定即时结算拨付比例 [2]

专项整治行动概述 - 广东省医保局自即日起至2025年12月底，面向社会公开征集医保基金管理突出问题专项整治“百日行动”线索 [1] 征集线索范围 - 征集范围包括倒卖医保“回流药”问题线索 [1] - 征集范围包括违规超量开药问题线索 [1] - 征集范围包括生育津贴骗保问题线索 [1] 举报奖励机制 - 对符合奖励条件的举报人按照案值的一定比例给予一次性资金奖励，最高可达20万元 [1] - 奖励最低不少于200元 [1] - 具体奖励细则参照全省各地《举报奖励办法实施细则》 [1]

居民医保筹资标准调整 - 2026年居民医保个人最低缴费标准维持每人每年400元不变 为制度建立以来首次停涨 [1] - 2026年居民医保人均财政补助标准提高30元 达到每人每年不低于700元 筹资标准合计不低于1100元 [1][3] - 个人缴费停涨与参保人经济购买能力相一致 因工资和收入增幅放缓 [1] 地方执行差异与措施 - 国家规定为最低缴费标准 经济条件较好地区如苏州市个人缴费标准提高 老年居民为580元 其他居民为620元 [7] - 广东省内缴费标准存在差异 湛江市为400元 中山市居民医保一档为809.76元且多年未涨 [7] - 多地推出征缴优化措施 如陕西省新增职工医保个人账户代缴亲属保费 湖南省为符合条件的新生儿提供免缴待遇 [8] 对医保基金及医疗机构的影响 - 基于2024年底约9.5亿参保人数及往年20元涨幅计算 个人缴费停涨将减少医保基金近200亿元收入 [8] - 近200亿元收入减少对每年近3万亿元的医保基金总支出影响比例不大 医疗机构痛感不显著 [8]

医保政策核心内容 - 2026年度湖南省居民医保个人缴费标准为每人400元，集中参保缴费期持续至2026年1月31日 [1] - 大病住院保障最高报销额度为55万元 [3] - 2024年湖南省居民医保总收入596亿元，总支出549亿元，当期结余46亿元 [4] 医保待遇与服务优化 - 推出“湘医保·心服务”28项举措，实现“床边结算”和“诊间结算”，并缩短手工报销时限 [2] - 取消慢特病门诊用药的先行自付，基层门诊统筹改革后部分项目报销比例达到90% [2] - 推动基本医保、大病保险与“湖南医惠保”实现“一站式”结算，以减轻大病负担 [2] 参保流程与灵活性提升 - 推出“缴费同参保”升级服务，新参保人员无需先到医保部门登记，可直接通过“湘税社保”APP在缴费时同步完成参保登记 [3] - 新生儿可凭出生医学证明直接参保，职工医保个人账户可用于为近亲属缴费 [2] - 一般的头疼脑热等常见病在基层定点医疗机构可报销400元以上 [3] 医保保障成效与覆盖 - 2024年湖南省参保居民中，医保报销金额在5万元以上的有18万多人，10万元以上的有4万多人，20万元以上的有1万多人 [4] - 医保制度优势在于“互助共济”，旨在建设全民医疗保障网，分散经济风险 [2]

机制破壁与服务标准化 - 广州医保通过敲定120项业务工作标准，将所有服务事项纳入清单化管理，全面推行“全城通办+综合柜员制”服务模式 [2] - 群众可在广州11个区的任一医保窗口享受无差别的“一窗综合受理、一次办结”服务，解决了“多头跑”的问题 [2] - 针对办事痛点，公司梳理优化220个短信模板、26个业务样表，推出“一事一指引”指南与解读视频，用通俗语言拆解流程 [3] 数字赋能与智能化升级 - 2024年12月正式上线AI智能服务，提供精准智能咨询并同步推送办事入口，实现医保业务“边问边办” [5] - 2025年2月升级“生育保险待遇申领一类事”服务，围绕孕产全周期提供7个事项的全周期“保姆式”推送 [5] - 创新推出“就医无感支付服务”，系统自动完成医保统筹报销与个人缴费结算，签约使用人次已超355万 [5] - 通过“穗好办”APP实现所有医保事项“一平台通办”，办理进度全程可查、零延时 [4][6] 服务下沉与便民网络建设 - 医保服务已下沉至全市177个街镇、930个村卫生站、206个银行网点及132个定点医疗机构，超5000台“粤智助”自助终端走进千余个村居，构建“15分钟医保服务圈” [6] - 实现退休人员医保待遇“免申即享”，25个高频事项“秒批秒办”，7项业务材料精简，30项高频业务办理时限大幅压缩 [6] 特殊群体关怀与服务优化 - 推行“流程简化”“即来即办”服务模式，窗口平均等候时间同比压缩39.1% [7] - 设立爱心窗口、港澳服务窗口、企业服务专窗及“办不成事”反映窗口，创新增设“申报辅导区”“投诉调解区”，提供全程帮办代办服务，特别关注老年人、港澳居民等特殊群体需求 [7]

监管行动与执法力度 - 国家医保局发布第二期11起个人骗取医保基金典型案例 彰显对欺诈骗保行为的零容忍态度 [1] - 医保部门通过大数据筛查、费用审核、数据比对及接收举报等多种方式发现骗保线索 [2][3][6][9][11][13][15][16] - 案件查处涉及医保部门与公安机关、检察机关、法院等多部门协同联动和行刑衔接 [2][3][4][5][7][10][12][14][16][17] - 对涉案个人的刑事处罚包括判处有期徒刑、缓刑、罚金 并责令退赔医保基金和没收违法所得 [2][3][4][5][7][8][12] - 对涉案医药机构及人员的处理包括暂停医保支付资格、解除医保服务协议、予以行政立案等 [7][12][17] 骗保手段与模式 - 主要骗保手段包括倒卖医保药品、冒名就医、冒名购药、伪造票据和病历材料等 [2][3][5][6][8][9][11][13][15][16][17] - 出现有组织的犯罪链条 例如骗药-收购-跨省倒卖模式 以及通过社交平台发布收药信息、发展下线 [2][3][8][11] - 具体操作方式包括利用特殊疾病医保待遇超量开药、使用他人或死亡人员医保凭证、勾结药店销售人员等 [2][3][5][6][8][9][13][16] - 资金结算多通过微信收付 药品流通通过物流寄递 形成完整非法交易链条 [3][8] 涉案规模与金额 - 11起案例单案造成医保基金损失金额从7953元至369772.72元不等 [2][3][5][6][7][8][9][12][16][17] - 江苏省泰州市景某等倒卖医保药品案造成医保基金损失28万余元 [2] - 甘肃省平凉市衡某某冒名购药案累计骗取医保基金369772.72元 [8] - 福建省三明市陈某等6人倒卖药品案中 医保部门依据协议追回医院超剂量开药涉及金额331962.42元 [12]

专项整治工作部署 - 国家医保局召开第三次全国视频调度会议，总结上一阶段医保基金管理突出问题专项整治进展成效 [1] - 会议部署开展“百日行动”，聚焦医保领域突出违法违规问题，开展集中攻坚和精准整治 [1] - 行动要求依法依规、严查严打，力争在全国范围内基本肃清倒卖医保回流药等问题，深度净化医保基金运行环境 [1] 重点整治任务 - “百日行动”紧盯三大重点任务：倒卖医保回流药、违规超量开药、生育津贴骗保 [1] - 针对倒卖医保回流药等问题开展集中攻坚 [1]

政策发布与执行 - 国家医保局于9月25日印发《国家长期护理保险服务项目目录（试行）》 [1] - 新开展长期护理保险工作的地区须严格遵照《目录》提供服务，不得随意调整服务范围 [1] - 已建立本地目录的试点城市需对照国家目录，用3年左右时间逐步统一规范 [1] 目录内容与结构 - 《目录》明确的服务项目共有36项，按照生活照护类和医疗护理类项目分类管理 [3] - 生活照护类项目有20项，涵盖饮食照护、排泄照护、清洁照护等8个项目类别 [3] - 医疗护理类项目有16项，涵盖一般检查护理、基础护理、专项护理、康复等4个项目类别 [3] 未来发展方向 - 国家层面将研究探索将长期护理相关智能化服务和支持性辅助器具等纳入支付范围 [5]