基金保障情况 - 2025年上半年德州市医保基金总收入38.86亿元，总支出46.07亿元，累计结余73.52亿元 [4] - 职工医保基金总收入23.49亿元，同比增长6.68%，总支出19.91亿元，同比增长3.54%，当期结余3.58亿元，累计结余50.47亿元，可支付月数21.5个月 [4] - 居民医保基金收入15.37亿元，总支出26.16亿元，预算执行率54.81%，累计结余23.05亿元，可支付月数5.3个月 [4] - 1—6月居民本地医疗费用支出同比减少3.95亿元，其中住院减少3.51亿元，门诊慢病减少0.17亿元，异地就医减少0.47亿元 [4] 三医联动改革 - 上半年落地药品耗材集采药品新落地3批次172种，接续96种，耗材新落地5批次19种，接续6种，累计节约费用54.53亿元 [5] - 动态调整医疗服务价格915项，新公布医疗服务项目929项 [5] - 2025年度"德州惠民保"累计参保33.48万人 [5] - 219个病例通过中西医"同病同效同分值"审核，向16个医疗机构奖励资金25.86万元 [5] 服务能力提升 - 医保结算周期缩减至15个工作日 [6] - 动态管理全市4179家定点医药机构 [6] - 2025年全市参保507.4万人，新增参保4.95万人 [6] - 就医费用报销线上办件量1220.45万件，大厅办件量2.73万件 [6] 基金监管 - 上半年追回及主动退回医保基金2211.35万元，行政处罚345.45万元 [8] - 向纪检监察机关移送问题线索64条 [8] 改革创新 - 医疗救助即时结算覆盖11.01万人，费用支出4303.52万元，救助对象享受医保待遇14.03万人次，支出4157.54万元 [10] - 次均住院费用同比降低6.57%，住院个人负担降低6.84% [10] - 长期护理保险新增护理就业岗位814个，2.16万名失能人员享受护理待遇3.18亿元 [11] - 居民大病保险和职工大额医疗费用补助合并试点节约居民基金支出8500万元 [11]

医保覆盖与支出 - "十四五"全国基本医保参保率稳定在95%左右，医保基金累计支出12.13万亿元，年均增速9.1% [1] - 2021年至2024年累计近200亿就诊人次享受医保报销，2024年是2020年的1.6倍 [3] - 截至2025年6月全国医保定点医药机构达到110万家 [4] 生育保险与辅助生殖 - 截至2025年6月2.53亿人参加生育保险，基金累计支出4383亿元，享受待遇9614.32万人次 [3] - 31个省份和新疆生产建设兵团将辅助生殖项目纳入医保报销 [3] - 全国近6成统筹地区将生育津贴直接发放给参保女职工 [3] 长期护理与基层医疗 - 截至2024年底1.9亿人参加长护险，解决失能人员长期照护问题 [3] - 95%以上的村卫生室纳入医保，方便老年人在家门口就医 [3] 医保改革与服务优化 - 全面建立职工医保门诊共济保障机制，共济范围扩展到近亲属 [4] - 全国跨省联网定点医药机构达64.4万家，4年多来跨省异地就医直接结算惠及5.6亿人次，减少垫资5900亿元 [4] - 跨省直接结算门诊慢特病从无到有 [4] 药品目录与支付改革 - "十四五"以来累计402种药品进入医保目录 [4] - 印发30批医疗服务价格项目立项指南，促进新技术新设备进入临床应用 [4] 医保扶贫与产业支持 - "十四五"时期医保帮扶政策累计惠及农村低收入人口就医6.73亿人次，减轻费用负担超过6500亿元 [5] - 持续强化药品追溯码监管，看护好"看病钱""救命钱" [5] - 为医药产业等注入强劲动力，推动提供更高效安全可及的医药产品与医疗服务 [5]

集采政策与药品价格治理 - 第11批集采工作已启动，坚持"稳临床、保质量、防围标、反内卷"原则，优化采购规则 [1] - 国家层面已开展10批药品集采覆盖435种药品，地方同步推进省级及省际联盟集采 [9] - 通过价格核查、约谈等措施督促566家企业调整726个药品品规价格，压缩流通环节过高加价 [9] - 药品定价以市场为主导，但反对不公平高价、歧视性高价等不正当行为 [8][9] 医保覆盖与基金使用 - "十四五"期间基本医保参保率稳定95%，2024年参保人数达13.27亿人 [1] - 长期护理保险覆盖1.9亿人，累计筹集资金超千亿元，支出超850亿元 [3][4] - 医保基金累计支出12.13万亿元，年均增速9.1% [1] - 2024年基本医保基金支出2.98万亿元，患者个人负担同比下降5% [6] 多层次医疗保障体系 - 构建"1+3+N"体系：全国统一医保信息平台、三重基本保障制度、商业保险等补充力量 [3] - 生育保险覆盖2.53亿人，累计支出4383亿元，享受待遇9614.32万人次 [3] - 95%以上村卫生室纳入医保，便利老年人就近就医 [3] - 跨省异地就医住院费用直接结算率超90% [1] 医保支付方式改革 - 按病种付费基本实现全覆盖，基金支付从"后付制"转向"预付制" [6] - 支付方式改革推动医疗机构从规模扩张转向提质增效，诊疗行为更合理 [6] 医保基金监管 - 2024年1-6月检查定点医药机构33.5万家，追回医保基金161.3亿元 [7] - 构建大数据分析模型精准锁定违规行为，智能监管系统拒付追回3.3亿元 [7] 医药产业支持 - 医保战略购买为医药行业发展、技术进步和产业升级提供支持 [1] - 国家医保局主张企业公平定价，推动行业秩序规范与高质量发展 [8][9]

医保改革成效 - 基本医疗保险参保率稳定在95%左右，2024年度全国基本医保参保人数达到13.27亿人 [3] - 医疗救助每年资助参保约8000万人，职工和居民住院费用目录内基金支付比例稳定在80%和70%左右 [3] - 长期护理保险制度试点参保覆盖达1.9亿人，职工医保门诊共济保障和普通门诊费用统筹保障机制全面建立 [3] 法治与基金安全 - 《医疗保障法》立法持续推进，《医疗保障基金使用监督管理条例》等2部行政法规颁布实施 [3] - 截至2024年底，医保统筹基金累计结余3.86万亿元，累计追回医保基金1045亿元 [3] - 基金监管体系全面建立，事前教育、事中提醒、事后监督和飞行检查等措施常态化综合推进 [3] 科技赋能与协同发展 - 全国统一的医保信息平台全面建成，医保码、移动支付和电子处方全面应用 [4] - 跨省异地就医直接结算人次从2020年的537万人次增加到2024年的2.38亿人次，增长了44倍，跨省异地就医住院费用直接结算率超过90% [4] - 国家医保药品目录内药品总数达3159种，药品、医用耗材集中带量采购常态化制度化运行 [4] 医保支付方式改革 - 按病种付费已基本实现全覆盖，基金支付从"后付制"转向"预付制"，2024年基本医保基金支出2.98万亿元，患者个人负担同比下降5%左右 [5] - 医保基金预付金制度建立，2024年至今全国已预付医保基金超过1700亿元 [6] - 即时结算覆盖全国91%的统筹地区、48.48万家定点医药机构，拨付金额5948亿元，清算完成时间较"十四五"初期提前半年左右 [6] 数据透明与医疗机构赋能 - 所有统筹地区实现与医疗机构面对面数据发布，医保数据发布常态化 [7] - 定期向医疗机构公开医保基金支付情况，帮助分析费用水平、结构变化、基金使用绩效等 [6]

大病保险支付限额调整机制 - 全省城乡居民大病保险年度封顶线统一设置为30万元 [1][2] - 自2025年起连续参保满4年后每多参保1年提高大病保险最高支付限额4000元 [1][2] - 当年医保基金零报销的参保人员次年大病保险最高支付限额提高4000元 [1][2] - 连续参保激励与零报销激励可叠加累计提高总额不超过原封顶线的20%（即6万元） [1][2] 断保人员待遇调整规则 - 每断保1年降低大病保险最高支付限额4000元累计降低额度不超过原封顶线的20% [2] - 断保后再次参保时连续参保年数重新计算但前期积累的连续参保奖励额度保留 [2] - 居民使用大病报销后前期积累的零报销激励额度清零 [2] 中断参保约束机制 - 自2025年起非特殊群体未连续参保者设置3个月固定待遇等待期 [3] - 每多断保1年在固定等待期基础上增加1个月变动待遇等待期 [3] - 可通过多缴纳1年费用减少1个月变动等待期连续断缴4年及以上者修复后总等待期不少于6个月 [3] - 断保期间医保待遇不予追溯 [3]

医保电子处方中心覆盖进展 - 医保电子处方中心已覆盖31个省（区、市）和新疆生产建设兵团，支持跨省电子处方的互联、互通、互认 [1] - 截至4月底，已接入7.06万家定点医疗机构和27.14万家定点零售药店 [1] - 通过药品追溯码、医保码等手段提升医保便民服务和监管效能 [1] 医保电子处方应用案例 - 上海慢性淋巴细胞白血病患者通过电子处方实时上传至医保电子处方中心，处方智能审核后流转至指定药店或多选药店 [1] - 广东省深圳市已实现每4笔医保购药结算中1笔通过线上完成 [1] - 深圳医保局表示已开启覆盖多场景、多人群的便捷医保支付模式 [1] 医保药品云平台建设 - 国家医保局推进"医保药品云平台"建设，解决"找药难"问题 [1] - 部分省份利用医保码服务率先开通医保电子处方线上结算 [1] 医保电子处方监管效能 - 电子处方中心实现全链条可留痕，规范医疗机构处方开具行为 [2] - 有效杜绝超量、超适应症、不合理用药及各类骗保行为 [2] - 智慧医保体系将事前、事中、事后监管结合，通过系统预警指标实时监控医生行为 [2] - 监管系统可直接在医生电脑上亮红灯预警违规苗头，提升监管效率 [2]

报告行业投资评级 未提及 报告的核心观点 - 系统梳理2024年医保收入和支出的变化趋势，分析医保收入与宏观、医保支出与医疗服务的变化关联，梳理数据变化背后的政策推力 [2] - 2024年基本医保参保率巩固在95%，参保人群结构上职工医保参保人数增加、居民医保参保人数减少 [2][4] - 2024年基本医保收入34913亿元，同比增长4.2%，其中职工医保收入23733亿元，同比增长3.5%，居民医保收入11181亿元，同比增长5.8% [2] - 2024年基本医保支出29764亿元，同比增长5.5%，职工医保统筹账户支出同比增速最高，达13.5%，职工医保个人账户支出同比下滑 [2] - 2023年各省（直辖市、自治区）居民医保结余率差异较大，31个省级单位中17个为正、14个为负 [2] - 2025年1 - 5月医保统筹基金运行基本平稳，收入12295亿元，同比增长5.9%，支出9443亿元，同比增长1.2% [2] 根据相关目录分别进行总结 2024年基本医疗保险参保率巩固在95% - 截至2024年末，我国人口为14.0828亿人，基本医疗保险覆盖13.2662亿人，参保率巩固在95% [4] - 2024年职工医保参保人数增加、居民医保参保人数减少 [7] 缴费水平提升，职工医保个账改革 - 2024年GDP增速4.2% [18] - 2024年职工医保收入23733亿元，居民医保收入11181亿元，职工医保收入增速3.5%，居民医保收入增速5.8% [21] - 2024年职工医保人均缴费水平提升2.0%、参保在职职工增加1.4% [24] - 2021年4月，国务院办公厅印发《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》，改进个人账户计入办法 [27] - 2024年居民医保个人缴费提升20元/人，政府补助提升30元/人 [30] - 2024年财政补助居民医保6613亿元，占比64.0% [33] 医保扩大医疗服务人次覆盖，DRG推动住院控费 - 2024年基本医保支出29764亿元，支出同比增长5.5% [36] - 2023年基本医保医疗覆盖度提升，全国医疗机构门急诊诊疗90.9亿人次，整体覆盖度为53.6%，入院3.02亿人次，整体覆盖度为92.5% [41][45] - 2024年职工医保和居民医保的次均住院费用均同比下降 [46] - 2021年11月，国家医保局印发《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》，2024年7月发布《关于印发按病组和病种分值付费2.0版分组方案并深入推进相关工作的通知》 [49] - 2024年居民医保和职工医保个账结余率低于10%，基本医保累计结存53100亿元 [50][53] 2023年各省医保基金运营概况 - 2023年各省（直辖市、自治区）职工医保收入、支出和结余率存在差异 [56] - 2023年各省（直辖市、自治区）职工医保结存和可支付月数不同 [59] - 2023年各省（直辖市、自治区）城乡居民医保收入、支出和结余率差异较大 [62] - 2023年各省（直辖市、自治区）城乡居民医保结存和可支付月数有别 [65] 2024年1月 - 2025年5月医保基金月度概况 - 2025年1 - 5月基本医保统筹基金收入同比增长5.9%、支出同比增长1.2% [69] - 2024年1月 - 2025年5月职工医保统筹基金和居民医保基金月度收支有变化 [74]

人口老龄化对医保体系的影响 - 2024年职工医保退休参保人员首次超过1亿人，标志着人口老龄化对医疗保障制度的深刻影响进入新阶段 [1] - "十五五"将是我国人口老龄化速度最快的五年，年均净增老年人口超过1300万人 [2][8] - 职工医保职退比从2012年的3降至2024年的2.63，显示退休人员增速快于在职职工 [3] - 退休人员医疗费用达10258.35亿元，显著高于在职职工的8108.22亿元 [4] 医保基金运行状况 - 2024年全国基本医保参保132662.08万人，参保率巩固在95% [1] - 基本医保基金总收入34913.37亿元，总支出29764.03亿元，当期结存4639.17亿元 [1] - 职工医保基金收入23732.47亿元，支出19102.54亿元，当期结存4119.75亿元 [4] - 居民医保基金收入11180.91亿元，支出10661.49亿元，当期结存519.42亿元 [7] 参保结构变化趋势 - 职工医保参保人数连续增长，2024年达37948.34万人，增速2.3% [3] - 居民医保参保人数从2019年顶峰10.2亿人降至2024年9.5亿人，5年减少超7000万人 [6] - 灵活就业人员占职工医保比例从2018年12.8%上升至2024年17.4% [6] - 基本医保参保总人数连续三年下滑，主要因居民医保参保人数减少 [1][6] 医保改革方向 - 医保将通过"开源、节流、监管、服务"应对老龄化带来的中长期压力 [2] - 需加快推出全国统一的长期护理保险制度，2024年试点城市参保18786.34万人 [10] - 医疗体系需从单病种和急救期为主向慢病管理方向转变 [10] - 需重新改革完善养老保障和医疗保障制度以适应人口结构变化 [8]

医保基金运行情况 - 截至2024年底全国基本医保参保人数达132662.08万人，参保率巩固在95% [2] - 2024年全国基本医保基金总收入34913.37亿元，总支出29764.03亿元，当期结存4639.17亿元，累计结存38628.52亿元 [2] - 职工医保基金支出19102.54亿元，同比增长7.6%，收入23732.47亿元，同比增长3.5% [2] 职工医保参保结构 - 职工医保参保人数37948.34万人，同比增长2.3%，其中灵活就业等其他人员参保6615.91万人，同比增加555.91万人 [2] - 2024年职工医保待遇享受53.08亿人次，同比增长9.9%，其中药店购药22.71亿人次占比最高 [3] - 职工医保参保人员医药总费用20587.46亿元，同比增长3.6% [3] 城乡居民医保与生育保险 - 城乡居民医保参保94713.73万人，基金收入11180.91亿元，次均住院费用7408.08元（三级医院11956元最高） [4] - 生育保险参保25299.52万人，同比增长1.6%，待遇享受3690.80万人次，同比增长30.2%，基金支出1402.93亿元 [4] - 31个省份和新疆生产建设兵团已将辅助生殖纳入医保 [4] 长期护理保险与异地就医 - 长期护理保险试点城市参保18786.34万人，待遇享受人数从2020年83.5万人增至2024年146.25万人 [5] - 2024年异地就医3.97亿人次（职工医保2.62亿人次），费用7867.74亿元，2020-2024年人次从8238万增至39657万 [5] 药品集采进展 - 国家已开展十批药品集采覆盖435种药品，第十批集采涉及62种药品，第五批高值耗材集采覆盖外周血管支架等 [6] - 第十一批集采启动，拟采购55种药品，聚焦抗感染、抗肿瘤等领域，要求企业具备2年以上生产经验 [6][7] - 集采规则优化：限制过低报价，要求最低价中选企业发布"低价声明"，强化质量监管 [7] 医保目录动态调整 - 连续7年调整医保目录累计新增835种药品，2024年协议期内谈判药品报销2.8亿人次 [8] - 2024版医保目录收载药品3159种（西药1765种），新增91种，2025年调整首次增设商保创新药目录 [8][9] - 商保创新药目录聚焦临床价值显著但超出医保保障能力的药品，与医保目录同步调整 [9]

政策覆盖范围扩大 - 7月1日起镇江市城乡居民基本医保参保人员正式纳入长期护理保险保障范围[1] - 政策实施后重度失能人员可享受与职工医保参保人员同等的长护险保障[2] - 该政策是镇江市应对人口老龄化、完善医疗保障制度体系的关键举措[2] 政策实施效果 - 自2023年10月推行以来已有3463名重度失能人员享受长护险待遇[1] - 累计为失能家庭减负3500余万元[1] - 发放亲情护理补助超400万元[1] - 提供专业护理服务5.6万人次[1] - 提供"不离床洗浴"特色助浴服务超4100人次[1] 保障内容与标准 - 入住护理机构可获每天50元补助，每月可抵扣1500元护理费[2] - 亲情护理补助标准为每人每天10元[2] - 提供5类保障服务选择：机构护理、亲情护理补助、居家上门护理、基础护理+补助、特色护理+补助[2] 申请流程优化 - 参保人员可通过"镇江长护"小程序线上申请或线下网点办理[3] - 由第三方评估机构组织专业团队进行失能状况评估[3] - 确保符合条件的重度失能人员及时享受待遇[3] 政策持续优化 - 医保部门将持续关注政策实施效果并优化完善细节[3] - 将不断提升经办服务水平和护理服务质量[3] - 确保重度失能人员获得优质、规范、安全的护理服务[3]