全国医疗保障工作会议核心观点 - 会议总结“十四五”时期医保工作并部署2026年八大重点工作 包括巩固全民参保、支持商业健康保险发展、加强医保基金运行管理等[1] - 会议提出力争2026年全国基本实现政策范围内分娩个人“无自付” 即“生娃基本不花钱” 并推动长期护理保险发展[3][4] - 会议明确将持续深化医保改革 包括推进省级统筹、打击骗保、优化支付结算、开展药品耗材集采、推动医保数字化等 以释放医保高质量发展动能[5][7][11] 生育保险与人口发展战略 - 2026年重点工作之一是力争实现全国生娃基本不花钱 将推动灵活就业人员、农民工等纳入生育保险覆盖范围 提升产前检查保障 将分娩镇痛纳入医保支付 并全面实现生育津贴直接发放给参保人[4] - 目前已有吉林、江苏、山东等7个省份率先实现生娃基本不花钱 95%的统筹区已将生育津贴直接发放给参保人 31个省（区、市）及新疆生产建设兵团已将符合条件的辅助生殖项目纳入医保[4] - 实现目标需全面梳理分娩全链条收费项目并纳入医保支付 并明确居民医保与职工医保的支付责任划分 部分地区参保人群规模小、基金承受能力强 预计不会造成显著资金压力[4][5] 长期护理保险与省级统筹 - 与人口战略相关的另一重点是推动长期护理保险发展 目前该制度已覆盖约3亿参保人 累计惠及超330万名失能群众 2026年将全面推进并优化服务供给 同时鼓励商业保险公司开发相关产品[5] - 会议提出稳妥推进基本医保省级统筹 以提升基金管理能力 “十四五”期间已完成地市级统筹 省级调剂基金一般为地级市筹资额的1%—5% 能填补省内筹资能力较差地区的不足[5] - 目前北京、上海、天津、重庆、海南5个地区已实现基本医疗保险统收统支 全国已有20个省份发文推进省级统筹 省级统筹将强化优势医疗机构获客能力并推动医疗市场结构变革[6] 医保基金安全与监管 - “十四五”期间医保系统通过飞行检查追回医保资金约1200亿元 并创新应用药品追溯码 累计归集超1000亿条 有力打击倒卖“回流药”骗保等行为[8] - 2024年以来国家医保局已通报多起典型案例 包括18起打击回流药专项行动案例、10起骗取生育保险基金案例及28起个人骗保案例 骗保行为具有普遍共性、入罪趋势明显且线索来源多样化等特点[8] - 2026年将持续加大飞行检查力度 实现全国所有统筹地区及各类基金使用主体全覆盖 并对患者自费率畸高的地区和机构开展“点穴式”检查 对倒卖“回流药”等行为零容忍[9] 医保支付结算机制优化 - 2026年国家医保局将发布按病种付费3.0版分组方案 全面完成40批立项指南编制 实现医疗服务价格项目全国基本统一 并加大医保基金预付力度[10] - 将全面推进医保基金即时结算 探索按季度清算 国家医保局已印发提质增效三年行动计划 目标自2028年起每年3月底前完成上年度清算 清算资金占年度医保基金拨付的3%左右[10] - 鼓励有条件的地方探索将大病保险资金和医疗救助基金等纳入清算提速范围 逐步缩短异地就医费用清算周期[10] 药品耗材集采与医保准入 - 国家组织药品集中采购已常态化 第十一批集采纳入55种药品 覆盖抗感染、抗过敏、抗肿瘤等领域 第四批中成药集采已启动 涉及28个采购组、90个产品[12] - 2026年将开展新批次国家组织药品和高值医用耗材集采 继续推进中成药、中药饮片全国联盟采购 基本实现集采中选药品耗材直接结算并扩大至其他产品 以提高企业回款效率[12] - 目前约80%的创新药上市后两年内可纳入医保目录 2025年国家医保目录新增114种药品 其中50种为1类创新药 并同步发布了首个商保创新药目录 包含18家企业的19款创新药[13] - 首版商保药品目录规模小、与医保不重叠、价格降幅小 纳入产品多为二线和三线治疗之后的药品 定位是在医保保障基础上提供补充 而非简单叠加 短期对药企推动有限[13] 医保数字化与智能化发展 - 2026年国家医保局将积极推动医保科学化 加快建设全民医保数智平台 引导医疗机构、医药企业、科研机构等广泛参与推动医保领域人工智能发展[14] - 将支持有意愿的地方开展相关场景验证比赛 数字化、智能化是提升医保治理效能、保障政策落地的重要支撑[14][15]

第四批中成药集采概况 - 全国中成药联合采购办公室组织的第四批中成药集采已启动医疗机构报量程序，正式报量于11月10日开始，11月21日截止 [4] - 本次集采涉及28个采购组，共90个药品，分组数量高于前三批，药品数量与第三批（95个药品）基本持平，高于第一批（76个药品）和第二批（42个药品） [6] 集采品种特点 - 部分纳入集采的药品上市时间很短，例如贵州百灵的独家产品银丹心脑通软胶囊于2024年8月获批，樟树制药的独家产品强力枇杷胶囊于2025年5月获批 [7] - 本轮集采涉及多个独家品种，如银丹心脑通软胶囊、银盏心脉滴丸等，为解决独家品种议价难问题，集采基于临床可替代性进行合并分组竞争 [8] - 集采首次在国家层面大规模纳入穿心莲、健胃消食制剂等OTC品种，表明集采正逐步提质扩围 [9] 中成药集采面临的挑战 - 中成药市场呈现品多、面广、分布散的特点，全国省级平台采购的中成药有3000多个品种，涉及5000余个通用名、7800多个品规、2万多个产品，导致集采完全覆盖难度大 [12] - 部分同名中成药同品规价差巨大，例如穿心莲片最高价（1.09元）是最低价（0.072元）的15倍，导致集采竞价难 [12] - 中成药成分复杂，缺乏清晰的“一致性”评价标准，确保不同厂家、批次的产品疗效与质量等效是最大挑战 [12] 集采规则的探索与优化 - 集采设置了价格“终点线”，中选产品价格若与最低价产品价差超过3倍需进一步降价，此标准宽于化药集采的1.8倍，考虑了中成药因选材、剂型差异导致的更大价差 [13] - 质量监管方面设置了“一票否决权”，对省级及以上药监部门质量抽样检测不合格的企业，其技术评价得分将全部扣减，并构建了全链条质量监管机制 [13] - 专家建议推行中成药质量综合评价体系，量化评分企业生产质量、临床认可度等因素，并强化GMP飞行检查和上市后不良反应监测 [13]

集采进程与范围 - 全国中成药联合采购办公室发布通知，第四批中成药集采报量工作于11月10日正式启动，医疗机构需在11月21日24:00前提交数据 [4] - 本轮集采共涉及28个采购组、90个药品，以口服药品为主，同时包括5个注射剂和1个外用药品 [4] - 采购品种中包含银丹心脑通软胶囊、银杏内酯注射液等多个独家品种，以及健胃消食片、强力枇杷露等多个OTC非处方药品种 [4] 集采特点与比较 - 与前三批集采相比，第四批的28个采购组数量高于第一和第三批（分别为17组和20组），涉及的90个药品数量与第三批95个基本持平，高于第一批76个和第二批42个 [5] - 部分纳入集采的药品上市时间很短，例如贵州百灵的独家产品银丹心脑通软胶囊于2024年8月27日获批，樟树制药的独家产品强力枇杷胶囊于2025年5月30日获批，这与化药“新药不集采”的原则不同 [5] - 中成药“新药”界定与化药不同，包括源自古代经典名方的制剂、改良型新药等，其创新含金量和研发投入与化药创新药不好相比，因此政策考量权重不同 [6] 集采难点与应对策略 - 中成药集采面临独家品种多、集中度高导致议价难的挑战，全国省级平台采购排名前50的中成药品种中，独家品种占34个 [6] - 为解决独家品种竞价难问题，集采工作组基于临床可替代性将药品合并集采，例如将银丹心脑通软胶囊和银盏心脉滴丸归为一组竞争 [7] - 中成药呈现品多、面广、分布散的特点，全国省级平台采购的中成药有3000多个品种，涉及5000余个通用名、7800多个品规、2万多个产品，导致集采完全覆盖难度大 [7] 价格与质量挑战 - 部分同名中成药同品规价差极大，例如穿心莲片最小制剂单位价格最低为0.072元，最高为1.09元，最高价是最低价的15倍之多，导致竞价难 [8] - 中成药缺乏类似化药的“仿制药一致性评价”标准，成分复杂，确保不同厂家同一名称中成药疗效与质量等效是最大挑战 [8] - 集采规则设置价格“终点线”，中选产品价格若与用量较大产品组最低价差超过3倍需进一步降价，不同于化药集采的1.8倍标准 [8] - 质量监管设置“一票否决权”，企业若在质量抽样检测中存在不合格情况，其技术评价得分将全部扣减，并构建全链条质量监管机制 [9]