医保服务数字化进展 - 全国超过12.36亿人开通使用医保码 实现本地及跨省就医直接结算 [1] - 医保码"一码通"功能持续优化 多地开展"走流程、找堵点"活动提升使用体验 [1] - 跨省异地就医直接结算人次从2020年537万增至2024年2.38亿 增长44倍 [2] - 跨省异地就医住院费用直接结算率超90% [2] 数字化医疗创新应用 - "药品比价"小程序上线 支持实时查询药品价格及药店分布 [2] - 医保部门推动"人工心脏"、脑机接口等医疗黑科技从临床试验走向大规模应用 [2] - 医疗影像资料"上云联通" 促进云存储、云计算技术普及 [2] 数字化服务人文关怀 - 江西萍乡安源区智慧医保平台提供普通话与方言双语音播报 便利老年群体 [3] - 数字化解放人力 使工作人员能更专注于个性化服务 [3] - 医保服务数字化转型目标为兼顾科技效率与人文温度 [3]

医保科技赋能与智能化管理 - 全国超过12 36亿人开通使用医保码 就医买药实现扫码结算和刷脸结算 [1] - 跨省异地就医直接结算人次从2020年的537万人次增加到2024年的2 38亿人次 增长44倍 [1] - 全面建成全国统一医保信息平台 实现医保业务编码标准全国统一 [1] - 通过智能监管子系统拒付 追回医保基金3 3亿元 [1] - 构建"异常住院""医保药品倒卖""重点药品监测"等大数据分析模型 精准锁定违法违规行为 [1] - 推进"一人一档"全民参保数据库建设 动态更新参保人员参保状况变化 [1] 医保基金支出与创新支持 - "十四五"以来医保基金累计支出12 13万亿元 年均增速9 1% [2] - 医保基金对于创新药的支出大幅增加 2024年支出是2020年的3 9倍 年均增长40% [2] - "十四五"以来累计有402种药品进入医保药品目录 [2] - 新设立商业健康保险创新药目录 已有超过100个药品申报 [2] 医疗科技与产业升级 - 通过医疗服务价格立项 人工心脏 脑机接口等医疗"黑科技"正从临床试验走向大规模应用 [2] - 引导医疗影像资料"上云" 云存储 云计算技术在医疗领域更加普及 [2] - 推动"航空医疗转运"应用 低空经济加速起飞获得服务场景 [2] - 推动创新成果和服务加快进入临床使用 为医药产业等注入强劲动力 [2]

医疗保障体系发展 - "十四五"时期基本医疗保险参保率稳定在95%左右 医保基金累计支出12.13万亿元 年均增速9.1% [1] - 2021—2024年近200亿人次享受就诊医保报销 2024年报销人次是2020年的1.6倍 [2] - 2024年全国基本医保参保人数达13.27亿人 医疗救助每年资助参保约8000万人 [2] 重点人群保障 - 截至2024年6月2.53亿人参加生育保险 基金累计支出4383亿元 享受待遇9614.32万人次 [2] - 31个省份和新疆生产建设兵团将辅助生殖项目纳入医保报销范围 近六成统筹地区直接发放生育津贴 [2] - 截至2024年底1.9亿人参加长期护理保险 95%以上村卫生室纳入医保 [2] 医保待遇与服务优化 - 职工和居民住院费用目录内基金支付比例分别稳定在80%和70%左右 [2] - 全国医保定点医药机构达110万家 职工医保个人账户共济范围扩大至近亲属和全省 [3] - "十四五"时期医保帮扶政策惠及农村低收入人口6.73亿人次 减轻费用负担超6500亿元 [3] 医药领域改革 - 国家医保药品目录内药品总数达3159种 2018年以来开展10批药品集采累计采购435种药品 [3] - 医疗服务价格动态调整机制全面建立 推动"人工心脏"、脑机接口等创新技术应用 [3] - 跨省住院直接结算率达90%左右 每个县至少有一家联网定点机构提供跨省结算 [5] 智慧医保建设 - 超12.36亿人开通医保码 医保政务服务线上可办率从2020年55%提升至2024年92% [4] - 医保码日均结算超1450万人次 药品耗材追溯信息查询功能日均使用超500万人次 [5] - 实现生育津贴10个工作日内办结 新生儿"出生即参、床边即办" [4][5] 医保基金监管 - "十四五"时期累计追回医保基金1045亿元 截至2024年底统筹基金累计结余3.86万亿元 [6] - 2024年1—6月检查定点医药机构33.5万家 追回医保基金161.3亿元 [6] - 开展49组飞行检查涉及21个省份47个地市 检查机构2314家 智能监管追回基金3.3亿元 [6][7]

医保服务优化 - 国家医保局聚焦群众需求，利用大数据、云计算、人工智能等技术建成全国统一、高效、兼容、便捷、安全的医疗保障信息平台 [1] - 医保服务体现为"四个办"：身边办、规范办、异地办、高效办 [1][2] 身边办 - 加快构建五级医保经办体系和服务网络，打造"15分钟医保服务圈" [1] - 截至2025年6月底，全国超过12.36亿人开通使用医保码，实现扫码直接结算 [1] - 医保政务服务线上可办率从2020年55%增长至2024年92% [1] 规范办 - 形成23项规范编码标准和37项技术规范 [2] - 统一全国28项医保常用业务办理清单和服务标准 [2] - 生育津贴审核支付缩短至10个工作日内办结 [2] 异地办 - 跨省直接结算范围从住院拓展到普通门诊和10种门诊慢特病 [2] - "十四五"期间跨省异地就医直接结算服务超5亿人次，减少群众垫付超5500亿元 [2] - 跨省住院直接结算率达90%左右，提前两年完成"十四五"目标 [2] 高效办 - 全国医保信息平台系统响应时间达毫秒级 [2] - 医保码日均结算超1450万人次，药品耗材追溯查询日均使用超500万人次 [2] - 实现8项高频事项"跨省通办"，新生儿可凭出生医学证明在线申领医保码 [2] 未来发展 - 国家医保局将构建与"1+3+N"多层次医疗保障体系相适应的服务体系 [3] - 推进数智赋能，提供更精准化、精细化服务 [3]