医疗保障制度发展 - 中国特色医疗保障制度持续完善，群众待遇巩固提升，基金运行安全稳健，管理服务提质增效 [1] 基本医疗保险情况 - 全国基本医疗保险参保约13.27亿人，参保率稳定在95%以上 [2] - 全国基本医疗保险基金总收入34913.37亿元，基金总支出29764.03亿元 [2] - 职工医保参保37948.34万人，城乡居民基本医疗保险参保94713.73万人 [2] - 职工参保人员待遇享受人次为53.08亿人次，同比增长9.9% [2] - 职工医保参保人员次均住院费用为11707元，目录内基金支付比例84.8% [2] - 居民医保参保人员医药费用20312.16亿元，同比增长3.7% [2] - 居民医保人员享受待遇30.35亿人次，同比增长14.9% [2] 医保药品目录与支付方式 - 《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2024年）》收载西药和中成药共3159种 [3] - 新纳入药品91种，协议期内谈判药品报销2.8亿人次 [3] - 按病种付费出院人次占比超90%，基金支出占比80%左右 [3] - 医保基金累计支出16.48万亿元，年均增速达11% [3] - 2018年至2024年，医保谈判新增药品协议期内销售额超5400亿元，医保基金支出超3700亿元 [3] 生育保险与长期护理保险 - 全国参加生育保险约2.53亿人，同比增长1.6% [4] - 生育保险基金支出1402.93亿元，同比增长19.2% [4] - 31个省份和新疆生产建设兵团已将辅助生殖纳入医保 [4] - 长期护理保险试点城市49个，参加人数18786.34万人，享受待遇人数146.25万人 [4] - 长期护理保险定点服务机构8837家，护理服务人员29.28万人 [4] 异地就医与医保监管 - 全国普通门急诊、门诊慢特病及住院异地就医就诊3.97亿人次，就医费用7867.74亿元 [5] - 全国医保系统追回医保基金275亿元，智能监管挽回损失31亿元 [5] - 国家医保局组织飞行检查64组次，检查定点医药机构506家 [5] - 全国发放举报奖励754人次，奖励金额186.6万元 [5]

基本医疗保险参保情况 - 截至2024年底全国基本医疗保险参保人数约13.27亿人，参保率稳定在95% [4] - 职工医保参保人数增至3.79亿人，较上年增长2.3% [5] - 城乡居民医保参保人数为9.47亿人 [20] 医保基金收支 - 2024年全国基本医保基金总收入3.49万亿元，总支出2.98万亿元，当期结存4639.17亿元，累计结存3.86万亿元 [4] - 职工医保基金收入2.37万亿元（+3.5%），支出1.91万亿元（+7.6%），统筹基金累计结存3.04万亿元 [11] - 居民医保基金收入1.12万亿元，支出1.07万亿元，累计结存8183.02亿元 [21] 待遇享受与费用结构 - 职工医保待遇享受人次达53.08亿人次（+9.9%），其中门诊26.33亿人次，住院0.82亿人次 [13] - 职工次均住院费用11707元，三级/二级/一级医疗机构分别为13840元/8327元/6105元 [15] - 居民医保次均住院费用7408元，三级/二级/一级医疗机构分别为11956元/5852元/2730元 [28] 生育保险发展 - 2024年生育保险参保人数2.53亿人（+1.6%），待遇享受人次3690.8万（+30.2%） [32] - 31个省份已将辅助生殖纳入医保 [32] 医保制度改革 - 2024年医保药品目录收录3159种药品，新增91种 [38] - 按病种付费覆盖90%出院人次，占住院医保基金支出80% [42] - 累计开展10批药品集采（435种药品）和5批高值耗材集采 [43] 异地就医与医疗救助 - 2024年异地就医人次3.97亿，费用7867.74亿元，职工/居民占比分别为2.62亿/1.34亿人次 [44] - 医疗救助支出792.32亿元，资助参保7915.67万人，次均住院救助1254元 [34]

医保政策转型 - 国家医保局与卫健委联合发布《关于支持创新药高质量发展的若干措施》，系统性推动创新药从研发到使用的全链条支持 [1] - 医保政策从"被动承接"转向"主动塑造"，强化公共政策工具功能，精准回应全球医药科技变革趋势 [1] - 医保支付逻辑从控费机制升级为价值导向，运用药物经济学和卫生技术评估方法确定支付标准 [2] 创新药支持措施 - 设立商业健康保险创新药目录，推动多层次保障体系联动，医保谈判机制更专业灵活，综合考虑研发投入、市场竞争与临床需求 [2] - 优化挂网程序，设立绿色通道，创新药不受医疗机构"一品两规"限制，医保定点机构需在3个月内完成药事会评审与采购 [2] - 在DRG/DIP支付制度下为创新药提供"除外机制"，设置3年评估窗口期，单独补偿支付 [3] 地方实践与效率提升 - 湖北省将创新药挂网全流程压缩至15个工作日，显著缩短进院周期 [3] - 通过真实世界数据分析创新药疗效，反馈至医保支付与目录调整，形成闭环评估 [3] - 地方探索构建创新药发展的"制度护栏"和"孵化生态"，与国家政策协同 [4] 产业生态构建 - 中国Biotech成为全球创新药市场重要力量，如三生制药与辉瑞的PD-1/VEGF双抗授权、普米斯与BMS的巨额转让协议 [4] - 需建立完整产业生态系统，包括激励VC/PE参与早期项目、设立国家医药创新基金、优化资本市场路径 [5] - 鼓励央企国企并购创新管线，通过产业基金整合资源，提升产业链效率 [5] 政策协同与未来展望 - 创新药发展需政策、资本、企业、制度多方协同，形成"价值闭环" [5] - 《若干措施》推动医保制度从"基本保障"转向"产业引导"，支持创新药进入全球价值链重构阶段 [5]