行业现状 - 医保定点药店存在"阴阳价"现象，同一款药品刷医保个人账户比现金支付贵，例如三黄片(葵花)现金价18元，医保支付价26元，价差达44% [1] - 药店采用"阴阳价"主要由于医保结算回款周期延迟，需垫付统筹基金报销部分并承担2%-3%手续费，资金压力促使成本转嫁 [1] - 药店利用参保人对医保个人账户资金敏感度较低的心理实施价格差异策略，导致消费者陷入支付困境 [1] 行业影响 - "阴阳价"直接推高参保人用药成本，医保个人账户从保障工具变为高价买单工具 [2] - 长期价差削弱公众对医保制度认同感，影响参保积极性 [2] - 该行为实质是套取医保基金的变相手段，虚高定价可能导致基金渗漏，累计流失量巨大 [2] 监管措施 - 医保部门应建立价格动态监测机制，利用全国统一信息平台实施药品价格全流程追溯 [2] - 加强药店日常管理，增加飞行检查频次，对违规者取消定点资格 [2] - 推进医保基金即时结算改革，缩短结算周期并降低手续费率，缓解药店资金压力 [3] 制度优化 - 国家医保局2024年1月提出推进医保与定点机构即时结算，为药店注入流动资金 [3] - 建议建立药店分级管理制度，将价格合规性与医保支付额度挂钩 [3] - 通过政策倾斜激励合规经营者，严惩违规者以强化对医保基金的敬畏 [3]

医保支付价格差异现象 - 重庆药店出现同款药品现金支付18元与医保支付26元的"阴阳价"现象 差价达8元(44%) [1] - 消费者使用医保卡支付时被收取额外费用 医保账户资金价值被变相缩水 [1] - 该现象并非个案 重庆万州区等其他地区药店也存在类似操作 [1] 价格差异原因分析 - 药店解释为医保结算周期长且收取2%-3%手续费 需转嫁成本 [2] - 手续费无法合理解释高达50%的价差 存在过度收费嫌疑 [2] - 与银行卡支付相比 医保支付手续费率明显偏高 [2] 行业操作模式影响 - 药店利用医保消费场景限制 强制实施差异化定价 [3] - 该操作实质是变相套取医保基金 增加医保资金支出成本 [3] - 长期可能影响消费者参保积极性 损害医保制度公信力 [3] 市场规范问题 - 目前尚不清楚该现象是全国性还是区域性操作 [3] - 区别定价行为缺乏监管 存在制度漏洞 [3] - 需要监管部门介入调查定价机制合理性 [3]

药品追溯码应用专项行动 - 国家医保局部署全国药品追溯码应用专项行动打击药品领域欺诈骗保和违法违规问题 [1] - 专项行动公布八起典型案例涉及甘肃、湖北、湖南、江西、安徽、山西、陕西、上海等地 [1] - 典型案例包括药店敛卡套刷、倒卖医保药品、伪造处方、串换药品、违规购销回流药、诱导虚假购药、超量开药等行为 [1] 药品追溯码作用 - 药品追溯码作为"电子身份证"在打击违法违规使用医保基金中发挥关键作用 [1] - 通过大数据筛查发现甘肃省兰州市天天好药房2025年1月2日销售的云南白药气雾剂已于2024年12月28日在另一家药店医保结算 [1] - 现场突击检查查抄出大量回流药品证实追溯码的有效性 [1] 案件处理情况 - 案件涉及非法渠道购进药品、未按规定进行处方审核调配、虚开票据、超量开药等问题线索 [2] - 案件已移交公安、卫健、药监等部门进一步处理 [2] 医保机构与参保人指引 - 医保定点医药机构应带码采购并扫码结算 [2] - 参保人员购药需使用国家医保App扫描药品追溯码 [2] - 发现多次结算疑似回流药可依法维护权益 [2]

以下文章来源于21新健康 ，作者韩利明 21新健康 . 21世纪传媒 · 公众号矩阵成员。 作 者丨韩利明 编 辑丨季媛媛 日前，湖南省医保局官网发布《关于开展2025年医疗保障基金省级飞行检查的通告》（下称 《湖南医保飞检》）， 明确于2025年7月至9月开展医保基金专项检查，全面核查2023 年1月1 日至2025年6月30日期间医保基金使用情况 。 作为人民群众的"看病钱""救命钱"，医保基金安全关乎每一位参保者的切身利益。今年1月， 国家医保局便已提前部署，启动2025年定点医药机构违法违规使用医保基金自查自纠工作， 首次将自查主体从定点医疗机构拓展至定点医疗机构和定点零售药店两类。 随着自查自纠工作进入尾声，4月起，国家医保局以"四不两直"（不发通知、不打招呼、不听 汇报、不用陪同接待，直奔基层、直插现场）的检查方式，对全国定点医药机构开展飞行检 查。 与此同时，省级层面的医保飞检工作也在紧锣密鼓推进， 辽宁、河南、河北、福建、上海等 多地已相继官宣启动省级飞检 ，检查对象覆盖定点医疗机构、定点零售药店、参保人及医保 经办机构，且均沿用"四不两直"模式，检查内容与形式相较往年更为全面细致，彰显出强化 ...

医保基金直接结算创新举措 - 海南在全国创新推出医保基金直接结算医药货款省级全域直付模式，将结算范围从集中带量采购拓展至省医药采购平台所有药品和耗材 [2] - 该模式实现回款周期从平均一年缩短至30天内，国药控股海南案例显示丁苯酞氯化钠注射液32691.2元货款在1个月内完成结算 [2][3] - 政策实施半年多累计为481家医药企业直接结算货款24.09亿元 [4] 传统结算模式痛点 - 传统模式下医疗机构结算周期普遍需要6个月到一年，个别甚至长达两年 [3] - 医疗机构经营状况差异导致现金流不稳定，医药企业面临资金周转压力 [3] - 医院需要大量垫付医保统筹部分费用，运营资金压力巨大 [6] 结算平台技术实现 - 依托省医保信息平台招采子系统优化结算功能，构建统一医药货款结算平台 [3] - 实现"医院下单-企业配送-医保审核-基金买单"全流程在线操作 [3] - 结算平台与财务系统互联，打通药品耗材采购交易和医保结算信息 [3] 政策实施效果 - 海南广药晨菲案例显示甲磺酸阿帕替尼片34245.66元货款回款周期缩短至半个月 [4] - 医药企业资金使用效率提升，采购资金快速回笼降低运营成本 [4] - 政策为医药供应链注入新活力，提高行业资金透明度 [4] 医院资金压力解决方案 - 对医院实行"按月预结"制度，按申报额90%次日拨付预结款 [6] - 建立基本医保结算费用预付管理机制，允许符合条件的医院多预付一个月费用 [6] - 结算流程从对接19个经办机构简化为单一对接省医保服务中心 [6]

"当今世界，信息技术创新日新月异，数字化、网络化、智能化深入发展，在推动经济社会发展、促进国家治理体系和治理能力现代化、满足人民日益增 长的美好生活需要方面发挥着越来越重要的作用"。在这种大背景之下，用数字化、智能化、信息化方式赋能基金监管工作，具有特殊的重要意义。 本次国家医保局对医保基金智能监管规则库和知识库（以下简称"两库"）的发布，是医保基金智能监管发挥记录、收集、汇总医保全流程数据显现的作 用，为医保基金监管工作提供全方位、多层次、宽领域的信息化支撑，亦是医疗机构提高基金使用率，减少非故意性违规，减轻管理压力，推动医务人员 医疗行为合规性的重要助手。 一、推动医保基金智能监管 在顶层设计上，《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》《国务院办 公厅关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》等党中央、国务院文件，为做好智能监管工作指明了方向； 在地方试点上，从2019年开始开展了为期两年的智能监控"示范点"建设，积累了试点经验； 在管理办法上，于2022年印发"两库"管理办法，明确了"两库"功能定位、建设原则、建设程序及各级医保部 ...

医保基金智能监管政策背景 - 国家医保局等七部门2021年联合印发《医疗保障基金使用监督管理条例》，构建全链条、全流程的基金监管制度体系 [2] - 2023年国家医保局发布通知要求全部统筹地区上线智能监管子系统，初步实现全国智能监控"一张网" [2] - 发布《医疗保障基金智能审核和监控知识库、规则库框架体系（1.0版）》，为智能监管提供规则支撑 [2] 医保基金智能监管实施成效 - 2024年全国医保系统通过智能监管子系统挽回损失31亿元，占全年追回医保基金总额275亿元的11.3% [1] 医保基金智能监管核心特征 - 以大数据、人工智能、云计算、区块链为基础构建数智化监管体系，实现全流程动态监管 [4] - 数据驱动特征：整合医保结算、医疗行为、参保信息等多源异构数据，构建基金运行全景视图 [4] - 流程闭环特征：融合事前审核、事中监控、事后稽核，形成"智能发现-预警-查证-追溯-整改"管理闭环 [4] - 技术服务业务特征：通过可视化平台将分析结果转化为直观指令，支持全流程监管决策 [4] 医保基金智能监管实施路径 - 数据治理为基础：依托全国医疗保障信息平台推动数据互联互通，完善数据元标准和校验机制 [6] - 智慧联动机制：通过可视化工具和可解释人工智能实现"人机协同"，搭建线上"风险疫线"自动预警 [6] - 创新合作模式：构建横向多部门协同、纵向上下联动的一体化智能监管平台，开放应用接口 [6] 医保基金智能监管发展建议 - 完善法律和数据标准：加快制定配套规范，优化"两库"建设，强化技术应用伦理规范 [7] - 深化平台一体化建设：加快地方系统对接和模块开发，建立跨区域常态化协同监管体系 [7] - 加强人才与技术双轮驱动：组建复合型监管队伍，研发适配中国场景的核心创新技术 [9] - 创新社会协同共治：推动多元力量参与治理，探索区块链溯源等新技术深度应用 [9] 医保基金智能监管行业影响 - 成为医疗机构规范使用医保基金的"第一道防线"，有效规范医疗行业行为 [10] - 实现医疗、药品、财务等全场景数据深度协作，为费用控制和医疗质量提升赋能 [9]

药品追溯码与医保挂钩，对保障公众用药安全意义重大。一方面，它能有效打击"回流药"和虚假交 易。一盒药只能卖一次，追溯码也只能有一次被最终销售扫码的记录。若药品追溯码重复出现，该药品 就可能存在问题。医保部门可根据追溯码提供的线索，精准发现并打击这些违法行为，防止医药机构通 过"空刷医保卡""虚假销售"等手段套取医保基金，保障医保基金的安全。另一方面，它能监控高价药品 的滥用。对医保目录内的高价药，如抗癌药等进行精准监控，避免不合规使用或倒卖，确保这些药品真 正作用于有需要的患者。 7月1日起，医保定点医药机构在销售药品时，必须按要求扫药品追溯码后方可进行医保基金结算； 2026年1月1日起，所有医药机构都要实现药品追溯码全量采集上传。药品追溯码就是药品的"电子身份 证"，具有唯一性。一盒药品的追溯码，只应有一次被扫码销售的记录，若重复出现多次，就存在假 药、回流药或药品被串换销售的可能。 在当今社会，药品安全一直是备受关注的重要问题。新规明确，不扫码销售药品，医保基金将拒 付，为公众用药安全筑起了一道坚实的防线。随着医药领域数字化转型的加速推进，药品追溯码与医保 挂钩将会成为一道数字"盾牌"。 药品追溯码，如 ...

医保服务改革 - 山东新增5种门诊慢特病纳入跨省直接结算范围 包括冠心病等病种 累计结算2.6万人次 减少患者垫付费用566.26万元 [2] - 全省2859家医疗机构支持新增门诊慢特病跨省直接结算 直接结算率超过90% [1][2] - 建成全省统一药械结算监管平台 实现集采药品耗材货款直接结算全覆盖 惠及医药企业3445家 [3] 结算效率提升 - 医保基金与定点医药机构即时结算周期从1个多月压缩至15个工作日内 截至5月底已向3.3万多家机构拨付资金 [3] - 创新"医保+定制型商保"一体化结算平台 实现3466.69万笔医疗费用"一站式结算" 受益人群达626.50万 [3] 长期护理保险 - 山东在全国率先实现职工长期护理保险全覆盖 2022年启动居民长期护理保险 参保人数达5444万 [4] - 65万人享受过护理待遇 实现长护险异地支付和网上申请 近1500人在外地享受待遇超2000万元 [4]

药品追溯码全面应用 - 7月1日起全国定点医药机构须全流程记录医保药品追溯码等信息 实现医保基金支付的全程精准追溯 [1] - 药品追溯码是药品的"电子身份证" 定点医药机构需准确采集、核验并上传至全国统一的医保信息平台和药品追溯系统 [1] - 零售药店应在顾客购药小票上显示药品追溯码信息 各地加快分等级推进"无码不结算"措施落地 [1] 药品追溯码的监管行动 - 国家医保局等部门部署应用药品追溯码打击药品领域欺诈骗保和违法违规问题专项行动 已完成第一阶段核查任务 [1] - 8月将开展新阶段专项核查 10-12月为集中攻坚阶段 对药品追溯码的疑点数据及引发的违法违规行为开展严厉打击 [1] - 检查已发现一批欺诈骗保的恶性案件 [1] 定点医药机构的管理要求 - 全国定点医药机构在销售医保药品时 必须全流程记录药品的购进、使用、库存及追溯码等信息 [2] - 医疗机构和药店需建立进货核验和验收制度 药品追溯码是证明药品来源的关键因素 [2] - 呼吁定点医药机构在采购时做到不收受回流药 也不买卖回流药 [2]