药品追溯码应用成效 - 国家医保局公布第二批药品领域欺诈骗保典型案例 共10起 涉及倒卖医保药品和串换药品等违法行为 [1] - 药品追溯码异常线索在案件侦破中发挥关键作用 例如乌兰察布市福华社区卫生服务站72个药品追溯码出现重复结算 [2] - 全国已累计归集药品追溯码超530亿条 大数据筛查成为监管重要手段 [2] 违法违规行为模式 - 医药机构违法行为包括：内蒙古福华社区卫生服务站执业医师团队低价收购医保药品后二次销售 山东德州徐庄村卫生室和重庆大足边桥村卫生室存在串换药品行为 [1] - 参保人违法行为典型案例：杭州参保人吴某利用亲属医保凭证超量配取27种药品 造成医保基金损失43985473元 [2] 监管措施与建议 - 医保局要求定点医药机构严格执行带码采购和扫码结算制度 [2] - 建议参保人购药时主动扫描药品追溯码 发现多次结算的疑似回流药应及时举报 [2]

国家医保局打击药品欺诈骗保专项行动 - 国家医保局在全国部署应用药品追溯码打击药品领域欺诈骗保和违法违规问题专项行动，并公布八起典型案例 [1] - 药品追溯码作为每一盒药品的唯一"电子身份证"，医保定点医药机构需带码采购、扫码结算 [4] 典型案例分析 甘肃省兰州市天天好药房案 - 药店通过大数据筛查发现云南白药气雾剂存在重复结算，涉嫌倒卖医保药品 [2] - 现场查抄135个品种1124盒回流药品，包含抗癌、抗肿瘤等高值药品 [2] - 药店长期敛聚居民医保卡套刷职工门诊统筹药品或门诊慢特药品后倒卖销售 [3] - 兰州市医保部门解除该药店医保服务协议，对法人医保支付资格记12分 [3] 其他七起案例 - 湖北省武汉市康恩健等九家药店参与倒卖医保药品 [3] - 湖南省长沙市德轩堂药房伪造处方骗取医保基金 [3] - 江西省抚州市为民大药房串换并倒卖医保药品 [3] - 安徽省合肥市岐黄门诊部违规从互联网零售平台购销回流药 [3] - 山西省阳泉市益源连锁有限公司阳泉晋东店诱导协助虚假购药 [3] - 陕西省西安市唐都医院某医生超量开药、违规开具处方 [3] - 上海市参保人牛某超量购药骗取医保基金 [3] 案件共性问题与处理 - 案件涉及非法渠道购进药品、未按规定进行处方审核调配、虚开票据、超量开药等问题线索 [4] - 案件已移交公安、卫健、药监等部门进一步处理 [4] 医保参保人员提示 - 参保人员购药需使用国家医保App扫描药品追溯码，发现多次结算疑似回流药可依法维权 [4]

医保基金飞行检查部署 - 湖南省医保局将于2025年7月至9月开展医保基金专项检查，全面核查2023年1月1日至2025年6月30日期间医保基金使用情况 [2] - 国家医保局于2025年1月启动定点医药机构违法违规使用医保基金自查自纠工作，首次将自查主体拓展至定点医疗机构和定点零售药店两类 [5] - 2025年4月起，国家医保局采用"四不两直"方式对全国定点医药机构开展飞行检查 [5] - 辽宁、河南、河北、福建、上海等多地已启动省级飞检，检查对象覆盖定点医疗机构、定点零售药店、参保人及医保经办机构 [7] 飞行检查核心特征 - 采用"以上查下、交叉互查"机制 [10] - 整合医保、卫生健康、药监等领域力量，实现医保、医疗、医药、财务、信息等全条线协同监督 [10] - 通过集中化、规模化作业，组建政策、医疗、财务、信息等专项工作小组，提升检查效能 [10] 检查重点领域 - 精准锁定高风险领域，包括医保基金赤字风险统筹区、住院率畸高或业务量异常增长的统筹区与定点医药机构、药品追溯码应用滞后单位，以及存在重点问题线索的区域与机构 [10] - 针对定点医疗机构重点核查拉拢诱导虚假住院、空刷套刷医保、无资质人员违规诊疗、伪造医学文书等行为 [10] - 严查定点零售药店空刷套刷凭证、伪造处方、参与倒卖"回流药"、串换药品等违规行为 [11] - 辽宁省将参保人、医保经办机构纳入检查范围，重点核查参保人参与欺诈骗保、倒卖药品等行为 [13] 医保诈骗案例 - 重庆市第一中级人民法院判决书显示，药房经营者通过虚增特病病人购买特病药品数量方式骗取医保报销资金211万余元 [15] - 上海市公安局捣毁7个医保诈骗团伙，抓获犯罪嫌疑人130余名，涉案金额1400余万元 [15] - 上海市医保部门对1657家定点医药机构开展全面排查，累计追回医保基金3.07亿元 [15] 智能监管措施 - 国家医保局推动全国医保系统智能监管子系统应用成效提升，实现监管关口前移 [16] - 自2025年7月1日起，医保定点医药机构销售药品时必须扫描药品追溯码方可进行医保结算 [16] - 截至2025年3月20日，已有超过350家药耗生产、流通企业对接平台，上传及下载产品追溯信息 [16] - 云南省、常熟市、吉安市等多地医保局通过第三方机构和大数据对医疗机构基金使用行为展开全程监管 [17]

药品追溯码新政实施情况 - 医保定点医药机构销售药品时必须扫描药品追溯码方可进行医保基金结算 [1] - 南京多家药店和医院已严格执行药品追溯码扫码流程 包括药品出库、采购入库、门急诊发放、出院带药等环节 [1] - 追溯码是药品的电子身份证 由数字、字母或符号组成 每盒药具有唯一标识 相同厂家和规格的药品追溯码也不同 [1] 药品追溯码的功能与价值 - 医院可准确追踪药品来源 防止假药和过期药物使用 保障用药安全 [2] - 通过大数据分析可识别药品回流、串换、空刷等违规行为 实现源头治理 [2] - 患者可查询药品生产厂家、批准文号、有效期等信息 了解药品来源和真伪 [2] - 出现质量问题时可通过追溯码快速定位问题环节 高效实施召回 [2] 扫码流程对效率的影响与改进措施 - 增加扫码步骤使取药时间略有延长 但仅需几秒 [2] - 医院配备高拍仪、扫描仪等设备 进行软件系统改造和人员培训以提高效率 [2] - 高峰期加开发药窗口分流患者 使用无线扫码仪和高拍仪批量采集追溯码 [2] - 医疗机构通过信息系统改造升级 实现药品精细化管理和工作效率提升 [2] 追溯码应用的局限性 - 草药饮片、院内制剂、拆零药品和部分无码药品暂无法进行扫码 [3] - 患者可通过国家医保服务App扫码验证追溯码信息 避免购买问题药品 [3] - 追溯码应仅有一次扫码销售记录 重复出现可能涉及假药或回流药 [3]

药品追溯码全面应用 - 7月1日起全国定点医药机构须全流程记录医保药品追溯码等信息 实现医保基金支付的全程精准追溯 [1] - 药品追溯码是药品的"电子身份证" 定点医药机构需准确采集、核验并上传至全国统一的医保信息平台和药品追溯系统 [1] - 零售药店应在顾客购药小票上显示药品追溯码信息 各地加快分等级推进"无码不结算"措施落地 [1] 药品追溯码的监管行动 - 国家医保局等部门部署应用药品追溯码打击药品领域欺诈骗保和违法违规问题专项行动 已完成第一阶段核查任务 [1] - 8月将开展新阶段专项核查 10-12月为集中攻坚阶段 对药品追溯码的疑点数据及引发的违法违规行为开展严厉打击 [1] - 检查已发现一批欺诈骗保的恶性案件 [1] 定点医药机构的管理要求 - 全国定点医药机构在销售医保药品时 必须全流程记录药品的购进、使用、库存及追溯码等信息 [2] - 医疗机构和药店需建立进货核验和验收制度 药品追溯码是证明药品来源的关键因素 [2] - 呼吁定点医药机构在采购时做到不收受回流药 也不买卖回流药 [2]

药品经营环节"清源"行动背景 - 国家药监局公布5起药品经营环节违法违规典型案例，涉及非法购进药品、未按规定进行处方审核调配、违规销售网络禁售药品等 [1] - 药品经营是连接药品生产与使用的关键环节，直接关系到群众用药安全，近年来医保黑产、假劣药流通、非法网售等问题频发 [1] - 4月初国家药监局召开"清源"行动部署会，全国药监系统展开专项行动，打击药品经营违法行为，规范网售业态，严防假劣药流入 [1] 行动实施方案 - 多地明确将"清源"行动持续至2025年11月底，纳入年度药品监管工作要点，联合相关部门组成工作专班 [1] - 安徽省药监局印发实施方案，聚焦药品经营各类主体易发风险和问题，严厉打击出租出借证照、制售假药劣药、非法渠道购进药品等违法违规行为 [2] - 专项行动不设立具体阶段，将持续高压推进 [2] 典型案例分析 - 广东省惠州市惠东县稔山镇燕记药店因从非法渠道购进药品等被处以没收药品、罚款130万元、吊销许可证 [3] - 江西省新余市渝亲大药房有限公司从不具备资质个人处购进药品并通过电商销售，被没收违法所得7.61万元、罚款22.41万元 [3] - 杭州顾之家大药房有限公司未按规定进行处方审核调配被罚款4万元 [3] - 四川省成都市双流众康行续荣诊所违规销售网络禁售药品被没收违法所得、罚款5万元 [3] - 张某某通过微信无证销售未经注册注射用A型肉毒毒素被重点提及 [4] 行动阶段性成效 - 安徽省蚌埠市检查药品零售企业351家，发现违规单位63家，完成整改55家，立案13件 [5] - 山东省德州市检查415家药品经营使用单位，发现违规单位90家，完成整改90家，立案查处5家 [5] - 国家药监局前往甘肃、北京等多地指导工作，召开调度会部署下一阶段重点 [5] 关键措施与机制 - "药品追溯码"成为关键，2025年7月1日起销售环节需扫追溯码方可进行医保基金结算 [6] - 2026年1月1日起所有医药机构都要实现药品追溯码全量采集上传 [6] - 推动"数字化监管"升级，通过追溯码实现药品流通全程可视可查 [6] - 加强多部门协作与信息共享，推动药监、医保、税务、公安等部门联合执法 [6] - 医保部门与药监部门在零售药店监管中深度联动，提升治理系统性与有效性 [7] 行业影响与意义 - 打击药品经营环节乱象可保障公众用药安全、维护医疗市场公平秩序、推动医药产业合规转型 [1] - 整顿乱象有助于建立透明规范的药品流通体系，淘汰不合规主体，净化产业生态 [3] - 倒逼企业建立合规销售体系、合同管理体系、内控与反腐机制，推动行业良性循环 [3]

专项整治行动 - 国家医保局联合多部门开展医保基金管理突出问题专项整治 重点排查定点医药机构倒卖"回流药"问题 [1] - 专项整治以"药品追溯码异常"为重要线索抓手 已完成第一阶段核查任务并查处一批案件 [1] - 检查发现存在有组织的"回流药"洗白行为 职业骗保人通过伪造票据掩盖药品真实身份 [1] 药品追溯系统 - 2024年以来已累计归集药品追溯码398.85亿条 日均500万人次通过追溯码查验药品真伪 [1] - 7月1日起定点医药机构需扫码后才能进行医保结算 国家医保局将持续加强追溯码应用 [2] - 国家医保服务平台App开放"医保药品耗材追溯信息查询"功能 供药店查验购进药品 [2] 行业问题现状 - "回流药"通过医保报销渠道获取后非法转售 存在"医保取现""高价回收"等诱导手段 [1] - 部分药店收售票据齐全但"被洗白"的"回流药" 存在全链条造假现象 [2] - 药品批发企业有组织地洗白"回流药" 包装成正规药品进入市场 [1] 行业规范要求 - 药店有责任严格审查药品来源 应通过扫码确认药品是否经过医保基金结算 [2][3] - 呼吁定点医药机构做到不收受、不买卖"回流药" 加强采购环节的票据索要和扫码验证 [3] 社会影响 - "回流药"不仅损害医保基金安全 还威胁群众用药安全 部分药品已过期或储存条件恶劣 [2]

医保基金管理专项整治行动 - 国家医保局联合最高人民法院、最高人民检察院、公安部等部门在全国范围内开展医保基金管理突出问题专项整治 [1] - 专项整治以"药品追溯码异常"线索为重要抓手，对定点医药机构涉嫌倒卖"回流药"等突出问题开展全面排查 [1] 药品追溯码实施要求 - 今年7月1日起，定点医药机构在销售环节需按要求扫码后方可进行医保基金结算 [1] - 国家医保局将持续加强运用药品追溯码，联合有关部门对倒卖"回流药"开展全链条、各环节的严厉打击 [1] 药店责任与义务 - 药店作为药品经营企业，有责任和义务对所购进药品的来源进行严格审查 [1] - 国家医保局呼吁定点医药机构在采购时，除索要票据外，需通过国家医保局App扫码确认药品是否已进行医保基金结算 [1] - 定点医药机构应做到不收受"回流药"，也不买卖"回流药" [1]

医药反腐纠风工作要点 监管重点与措施 - 14部委联合发布通知，2025年将紧盯药品、高值医用耗材、医用设备、基建和信息化项目招投标等关键领域，持续规范检测样本外送、外配处方等环节[2] - 推动医药购销领域"穿透式"监管，加强医药行业专项审计，重点覆盖药品生产端，审计部门将联合纪检监察等多机构建立联合工作机制[3][4] - 全面推进药品耗材追溯码全场景采集应用，打通从原材料采购到招标采购的监管通路，强化生产端覆盖[4] 医疗服务乱象治理 - 重点整治患者隐私保护、基因检测、辅助生殖、医疗美容、儿童近视防控等领域的违法违规行为，保持惩治腐败高压态势[6] - 规范互联网诊疗行为，打击网络"医托"、违规医药广告及假借医学科普"引流带货"等不法行为[6] - 强化医疗机构内部管理，压实医德医风主体责任，对违背医德行为"零容忍"，探索考评结果与职称评审、薪酬分配等联动机制[7] 行业长效机制建设 - 健全不正之风和腐败问题同查同治机制，加强医药卫生领域廉政建设，强化医疗卫生机构党的建设[8] - 完善跨部门统筹协作，以药品追溯码和多部门联合惩戒机制为抓手，形成全流程监管合力[4][8] - 深化医药购销领域治理，发挥穿透式审计优势，加强对医药行业社会组织的督促指导[8]

医保定点零售药店"无码不结"政策实施 - 广西正式实行医保定点零售药店"无码不结"政策，要求所有定点零售药店在销售医保药品时必须扫描追溯码并向医保信息平台上传追溯信息才能进行结算 [1] - 药品追溯码作为药品的"电子身份证"，从生产出厂贯穿至销售全过程，监管部门可借此快速锁定问题药品，精准打击违法行为 [1] - 广西已采集药品追溯码9.4亿条，覆盖1.9万家医药机构 [1] 药品追溯码的具体应用 - 参保人购药时，药店工作人员通过扫描药品追溯码进行医保结算，不影响购药流程和医保待遇结算报销 [1] - 对于尚未完成全品种赋码的药品，可暂时纳入"无码库"，实现未赋码药品数据的实时动态采集和审核 [1] - 参保人可通过国家医保局官方平台查询药品追溯码核验购药信息，若显示异常可向药店反映或举报 [2] 政策实施的积极影响 - "无码不结"能有效遏制假劣药、"回流药"流入市场，防止犯罪团伙倒卖药品 [2] - 通过大数据分析精准打击空刷变现、串换套刷社保卡等骗取医保基金的行为 [2] - 保障大众用药安全，提高医保基金使用效率和安全性 [2]