文章核心观点 2025年，中国医疗保障体系在多层次建设、目录管理、支付改革、价格形成及监管等多个关键领域取得了显著进展，通过一系列制度创新与政策优化，推动行业向更高质量、更可持续和更以人民健康为中心的方向发展 [1][20] 多层次医疗保障体系建设 - 行业持续推进“1+3+N”多层次医疗保障体系建设，其中“1”指全国统一的医保信息平台和大数据基础设施，“3”指基本医保、大病保险、医疗救助三重基本制度，“N”指商业健康保险等其他保障力量 [2][21] - 基本医疗保障水平持续提升，职工医保和居民医保政策范围内住院费用报销比例分别达到80%和70%左右，城乡居民大病保险保障水平在基本医保基础上再提高10到15个百分点 [2][21] 医保目录管理与创新药支付 - 2025年首次同步发布国家基本医保目录和商业健康保险创新药品目录，形成“双目录”格局，旨在科学界定基本医保与商保的保障边界，为高价值创新药开辟新支付渠道 [3][23] - 基本医保目录新增114种药品，其中50种为具有显著临床价值的一类创新药，创历史新高，新增药品中近98%为5年内上市的新药，谈判总体成功率达88% [3][23] - 商保创新药目录精准纳入19种药品，包括CAR-T细胞疗法、阿尔茨海默病新药及多款罕见病用药，与基本医保目录形成错位互补 [3][23] 基本医保省级统筹 - 推进基本医疗保险省级统筹是2025年的重大改革，旨在增强制度公平性和可持续性，更好发挥保险互助共济优势 [5][24] - 全国已有20个省份发文推进省级统筹，大部分省份采取建立省级调剂金的方式 [5][24] 药品集中采购机制优化 - 国家组织药品集中带量采购进入第十一批，制度设计进入追求“稳临床、保质量、反内卷、防围标”的高质量发展阶段 [6][24] - 第十一批集采通过设置科学“锚点价”、引入“复活机制”、要求低价企业说明成本、允许医疗机构按厂牌报量等规则创新，引导理性报价并尊重临床选择 [6][26] 真实世界研究应用 - 在医保基金“紧平衡”背景下，真实世界研究被确立为科学评估药品、器械及诊疗技术综合价值的关键工具 [7][26] - 该研究利用临床实践和医保结算等产生的真实世界数据生成证据，推动医保支付、目录调整等决策向更科学、更贴近临床实际的方向跨越 [8][26] 长期护理保险与人才发展 - 长期照护师成为国家新职业工种，旨在强化长期护理服务人才支撑 [10][29] - 长期照护师省际联考已在28个省（区、市）铺开，超过3500名考生参加，整体通过率60%-80%，持证人数超万人 [10][29] - 长期护理保险制度自2016年试点以来，已覆盖近3亿人，累计惠及超330万失能群众，基金支出超千亿元，“十五五”时期将推动制度实现全覆盖 [10][30] 生育保险制度完善 - “十四五”期间，全国生育保险参保人数达2.55亿人，全国均已将符合条件的辅助生殖项目纳入医保支付 [11][30] - 7个省份实现政策范围内住院分娩医疗费用全额保障，近95%的统筹区将生育津贴直接发放给参保人 [11][30] - 2026年目标包括扩大覆盖范围至灵活就业人员等，力争全国基本实现政策范围内分娩个人“无自付”，并将适宜的分娩镇痛项目纳入基金支付 [12][30] 药品追溯与监管体系 - 截至2025年6月下旬，全国已累计归集药品追溯码398.85亿条，每天约有500万人次消费者通过追溯码查验药品真伪 [14][32] - 监管要求明确：2025年7月1日起，定点医药机构销售环节需扫码方可进行医保结算；2026年1月1日起，所有医药机构必须实现药品追溯码全量采集上传 [14][32] - 国家医保局正为中药饮片建立全国统一的追溯码体系，未来每味饮片都将具备唯一的“电子身份证” [14][32] 医保支付结算改革 - “三结算”改革（即时结算、直接结算、同步结算）成为重塑医药健康领域支付生态的核心工程 [15][33] - 即时结算改革进展超预期，截至11月底全国所有统筹地区均已启动，2025年1-8月已拨付金额8120亿元，覆盖定点医药机构59.36万家 [15][33] - 直接结算将国家集采药品、耗材及国谈药的企业平均回款周期从180天左右大幅压缩至30天以内 [15][33] - 同步结算旨在打通基本医保与商业健康保险的数据与结算壁垒，实现群众就医理赔“一站式”办结 [16][33] 医疗服务价格标准化 - 针对省际间医疗服务价格项目“同名不同项、同项不同价”等问题，国家医保局通过编制立项指南推动全国统一和规范 [18][35] - 截至目前，国家医保局已印发36批立项指南，涉及产科、妇科、康复等多个类别，2026年将全面完成40批编制工作，实现全国基本统一 [18][35]

行业监管与政策动态 - 医保药品追溯码体系旨在确保药品从生产到销售至患者手中的全程安全可控 并守护医保基金的规范支付 [1] - 少数不法分子利用非法获取的已售出药品追溯码信息伪造销售记录 以此向医保基金申请报销 恶意套取医保资金 [1] - 该违规行为直接盗取医保资金 破坏医保支付的精准性与公平性 并可能使假药劣药凭借伪造追溯码流入体系 威胁患者健康 [1] 行业应对措施与技术发展 - 医保和市场监管部门升级追溯码系统 强化加密与验真技术 使“一码多用”和伪造变得极其困难 [2] - 监管部门加强数据监控与实地稽核联动 当系统发现某批次追溯码报销频率异常时 执法人员能快速锁定目标并进行现场核查 [2] - 追溯码技术需成为保障药品安全、守好医保基金堤坝的坚固防线 [2] 行业参与者角色与责任 - 参保人应养成核对药盒追溯码、查询购买记录的习惯 对异常现象保持警惕并积极举报 [2] - 药店和医疗机构更应恪守诚信 严守规范 [2]

国防与地缘政治 - 国防部回应福建舰航经台湾海峡属于正常训练 并表示今后根据需要还会继续组织类似活动 [2] - 中缅泰三国警方联合清剿缅甸妙瓦底地区赌诈园区 累计已有7600余名中国籍涉电诈犯罪嫌疑人被押解回国 KK园区494栋涉赌诈建筑物已被拆除 [9][10] - 中老缅泰四国在澜沧江-湄公河景哈水域开展“守望—2025”联合演练 共派出121名执法队员和10艘执法艇 设置了8个演练科目 [10][12] - 美国总统特朗普宣布美军对尼日利亚西北部的“伊斯兰国”目标发动了致命打击 [18] - 乌克兰成立战后选举立法工作组 计划于12月26日举行首次在线会议 工作组已有约60人加入 [18][19] 海南自贸港与外贸政策 - 海南全岛封关运作首周新增外贸备案企业1972家 同比增长2.3倍 [3] - 封关首周海关监管“一线”进口“零关税”享惠货物超4亿元 监管“二线”内销加工增值免关税货物超2000万元 [3] - 封关后海南自产货物价值可扣除境内采购料件价格 更易达到30%的增值率以享受政策 有利于带动本地产业发展 [3] - 截至目前海南全年新增备案报关单位3万余家 同比增长超40% [3] - 封关运作指在海南全岛建成由海关监管的特殊区域 实行“一线放开、二线管住、岛内自由”的政策 [5][6][7] 医药监管与追溯体系 - 国家医保局数据显示 生产流通端已累计采集药品追溯码约440.8亿条 定点医药机构端采集量达1014.81亿条 [12] - 相关规定明确自2026年1月1日起 所有医药机构都要实现药品追溯码全量采集上传 [13] - 药品追溯码具有唯一性 是打击回流药的重要抓手 若同一追溯码被重复扫码销售则可能存在假药或回流药问题 [12][13] 科技与产业创新 - 我国首部《气候资源经济蓝皮书》发布 系统梳理气候资源在经济领域的转化应用现状 旨在推动气候资源高效转化服务“双碳”目标 [14] - 北京亦庄宣布将于2026年4月19日举办人形机器人半程马拉松 赛事采用“人机共跑”模式 人类与机器人选手共用同一赛道 [15][16] - 2026年人形机器人半马设立自主导航组和遥控组 并采用混合计时方式 同期还将举办以应急救援为主题的机器人巴图鲁挑战赛 [16] - 赛事旨在构建全球化竞赛交流网络 拓展国内外队伍参赛渠道 为人形机器人迈向多元真实应用场景提供关键验证平台 [16][17] 气象与自然环境 - 中央气象台12月26日06时继续发布大风蓝色预警 预计台湾海峡部分海域风力可达9级、阵风10级 [24]

监管动态与成效 - 国家医保局公布应用药品追溯码打击回流药的典型案例，显示科技手段赋能监管的成效[1] - 药品追溯码的应用使串换药品、非法购销药品、骗取医保基金等违法违规行为在数字技术追踪下现形[1] - “买药先扫码、卖药必扫码”的社会共识已基本形成，回流药的生存空间被压缩[1] 回流药的定义与危害 - 回流药是指通过非法渠道回收已流出正规医药流通环节的药品并重新流入市场的现象[1] - 不法分子通过“医保取现”、“高价回收”等手段诱导参保人倒卖医保药品，或将过期药翻新、用真药盒装假药销售[1] - 回流药严重威胁群众用药安全，侵蚀医保基金，扰乱市场秩序，对正规药品市场产生冲击[1] 药品追溯码的技术原理 - 按照规定，一盒药品只应有一次被最终销售扫码的记录，存在多次终端结算扫码记录则可能是回流药、假药或被串换销售[1] - 过去受限于技术手段导致治理效果有限，目前药品追溯码的推广应用正在改变这种局面[1] 未来治理方向 - 需要提高违法成本，完善法律法规，明确倒卖回流药的法律责任，加大对不法分子的惩处力度，如采取限制经营、降低医保待遇等方法[2] - 应发动各参与主体形成共治格局，统一数据标准，破除信息流通壁垒，建立数据共享机制，增强医保、卫健、市场监管等多部门间协作[2] - 药店和消费者应严守法律法规，积极参与药品安全管理，发现回流药时及时向有关部门举报[2]

行业监管动态 - 国家医保局公布应用药品追溯码打击倒卖回流药骗取医保基金专项行动典型案例 展现"码上监管"新成效 [2] - 从2024年7月1日起全国所有医保定点机构销售药品时必须扫描每盒药品唯一"电子身份证"追溯码 实现药品来源可查去向可追 [2] 回流药风险特征 - 回流药指通过非法渠道回收重新包装或篡改信息后再次销售的药品 来源不明且脱离正规流通监管环节 [2] - 药贩子收售手段包括以返利诱饵引诱参保人出售医保药品 批量伪造票据洗白药品 拆解重组过程无视存储要求 [2] - 回流药严重侵蚀医保基金 使百姓用药安全风险陡增 成为药贩子牟取暴利的工具 [2] 治理措施要求 - 需要药企医疗机构零售药店严格规范药品销售管理 杜绝药品流入非正规渠道 [3] - 要求公众提高风险意识 坚决不参与倒卖医保药品 [3] - 必须凝聚多方合力织密监管网络 才能纠治回流药痼疾筑牢用药安全屏障 [3]

国家医保目录调整 - 2025年医保目录形式审查通过534个药品通用名 其中目录外药品310个 较2024年249个显著增加 [1] - 首次增设商保创新药目录 121个药品通用名通过形式审查 与基本医保目录同步申报但评审标准不同 [1] - 商保创新药目录主要纳入创新程度高但暂未纳入医保的药品 通过审查仅获得后续评审资格 最终纳入需严格程序 [1] 药品追溯体系建设 - 青岛全面推行药品追溯码应用 累计采集10.1亿条追溯码 占全省总量26.5% [2] - 已接入4268家定点零售药店（扫码率99%以上）和5946家定点医疗机构（扫码率90%以上） [2] - 通过"无码不结""无码拒付"机制实现从生产到使用的全链条监管 [2] 创新药研发进展 - 恒瑞医药海曲泊帕乙醇胺片上市许可获受理 用于治疗免疫性血小板减少症 [2] - 复星医药注射用奈达铂注册申请获受理 适应症覆盖头颈癌/肺癌/食管癌等8类肿瘤 [3] - 兴齐眼药伏立康唑滴眼液完成II期临床首例入组 用于真菌性角膜炎治疗 目前无同类上市产品 [4] 临床试验与合作 - 海思科创新药HSK47977片获临床试验批准 为口服BCL6 PROTAC制剂 用于非霍奇金淋巴瘤治疗 属潜在First-In-Class产品 [5] - 华东医药获得VC005口服剂型中国大陆独家商业化权利 支付5000万元首付款及最高1.8亿元里程碑款 该药为JAK1抑制剂已进入III期临床 [8] - 科前生物与华中农大签订490万元合作研发协议 涉及犬瘟热疫苗/猪盖塔病毒疫苗等4个项目 [9] 资本市场动态 - 南华生物拟现金收购慧泽医药51%股权 标的为专注药物研发及临床评价的CRO公司 [6] - 南模生物867.97万股股份以27.37元/股转让至海望合纵 转让后其与一致行动人合计持股17.99% [7] - 中红医疗子公司科伦医械拟中选江苏及陕西省医用耗材集采项目 涉及留置针和泡沫敷料等产品 [10]

宏观动态 - 市场监管总局发布《网络交易平台收费行为合规指南》，明确平台收费应遵循的原则，倡导降低平台内经营者负担，强化合规自律，要求平台建立不合理收费行为风险识别评估机制和事前审核机制 [2] - 国家医保局公布打击回流药典型案例：内蒙古乌兰察布市福华社区卫生服务站因倒卖医保药品被查处，涉及医保基金3678元并被处2倍罚款7356元，3名医务人员被记分 [3] - 广东省出台制造业和高新技术企业贷款贴息细则，规定贷款不得用于借新还旧、金融投资、房地产开发等负面清单领域 [4] - 韩国计划取消外国游客医美10%增值税退税政策，业内人士担忧可能减少医美游客并引发灰色交易 [5] 金融机构 - 信达证券董事兼总经理祝瑞敏因工作调整辞职，副总经理张毅获授权代行总经理职责 [6] - 上海银行回应央行2921万元罚单，称问题发生在2020-2021年且已全部整改完毕 [7] - 交通银行香港分行发行全球首单上海自贸离岸债，票面利率1.85%，期限3年 [8] 市场数据 - 美股三大指数集体下跌：道指跌1.23%（周跌2.92%），纳指跌2.24%（周跌2.17%），标普500跌1.6%（周跌2.36%），科技股普跌，减肥药和贵金属板块上涨 [9] - 热门中概股普跌：纳斯达克中国金龙指数跌1.82%，哔哩哔哩跌超4%，理想汽车跌超3%，蔚来逆势涨超2% [10] 公司动态 - 张戬获批担任中邮资管总经理，需在2个月内到任 [11] - 蒂姆・库克以5091天任期超越乔布斯，成为苹果历史上任职最长的CEO [12] - 滴滴顺风车联合警方破获外挂软件案，涉案金额200余万元，犯罪嫌疑人被逮捕 [13] - 中国一汽7月销量25.24万辆（同比+6.5%），其中自主品牌销量7.33万辆（同比+29.4%），自主新能源销量2.85万辆（同比+129.03%） [14]

专项行动背景 - 国家医保局联合多部门在全国范围开展医保基金管理突出问题专项整治，重点应用药品追溯码打击药品领域欺诈骗保和违法违规行为[1] - 专项行动累计归集药品追溯码530.98亿条，形成覆盖药品全流程的监管网络[13][14] 典型案例违规模式 - **重复结算**：内蒙古乌兰察布服务站72个药品追溯码重复结算，如参松养心胶囊在张家口药店与本站重复结算[1] - **串换药品**：德州徐庄村卫生室复方利血平氨苯蝶啶片追溯码重复结算8次，振源胶囊重复结算2次[3] - **非法渠道购销**：重庆边桥村卫生室32个追溯码重复结算，将参保人购买的药品串换后再次销售[4] - **内部人员勾结**：贵州高沟卫生室村医姜某与卫生院职工罗某合谋，利用职工医保身份购药后二次销售[6][7] - **跨区域倒卖**：杭州参保人吴某虚构病情在27家机构超量配药，造成医保基金损失439854.73元并跨省倒卖至哈尔滨[10] 涉事主体及处罚措施 - **医疗机构**：南阳祥和大药房8家分店被解除医保协议，追回基金6.72万元并处罚款8.3万元[8] - **零售药店**：宁夏永丰医药第三药店因店员丁某倒卖药品被暂停医保服务3个月[9] - **个人参保者**：双鸭山王某违规购药303次涉及基金55269.2元，线索已移送公安机关[11][12] 追溯系统技术成效 - 每日近500万用户通过国家医保APP扫码验真，形成全民监督机制[14] - 药品生产、流通环节的赋码管理实现全链条追溯，如药师扫码入库的精准操作构建用药安全屏障[14]

药品追溯码应用成效 - 国家医保局公布第二批药品领域欺诈骗保典型案例 共10起 涉及倒卖医保药品和串换药品等违法行为 [1] - 药品追溯码异常线索在案件侦破中发挥关键作用 例如乌兰察布市福华社区卫生服务站72个药品追溯码出现重复结算 [2] - 全国已累计归集药品追溯码超530亿条 大数据筛查成为监管重要手段 [2] 违法违规行为模式 - 医药机构违法行为包括：内蒙古福华社区卫生服务站执业医师团队低价收购医保药品后二次销售 山东德州徐庄村卫生室和重庆大足边桥村卫生室存在串换药品行为 [1] - 参保人违法行为典型案例：杭州参保人吴某利用亲属医保凭证超量配取27种药品 造成医保基金损失43985473元 [2] 监管措施与建议 - 医保局要求定点医药机构严格执行带码采购和扫码结算制度 [2] - 建议参保人购药时主动扫描药品追溯码 发现多次结算的疑似回流药应及时举报 [2]

国家医保局打击药品欺诈骗保专项行动 - 国家医保局在全国部署应用药品追溯码打击药品领域欺诈骗保和违法违规问题专项行动，并公布八起典型案例 [1] - 药品追溯码作为每一盒药品的唯一"电子身份证"，医保定点医药机构需带码采购、扫码结算 [4] 典型案例分析 甘肃省兰州市天天好药房案 - 药店通过大数据筛查发现云南白药气雾剂存在重复结算，涉嫌倒卖医保药品 [2] - 现场查抄135个品种1124盒回流药品，包含抗癌、抗肿瘤等高值药品 [2] - 药店长期敛聚居民医保卡套刷职工门诊统筹药品或门诊慢特药品后倒卖销售 [3] - 兰州市医保部门解除该药店医保服务协议，对法人医保支付资格记12分 [3] 其他七起案例 - 湖北省武汉市康恩健等九家药店参与倒卖医保药品 [3] - 湖南省长沙市德轩堂药房伪造处方骗取医保基金 [3] - 江西省抚州市为民大药房串换并倒卖医保药品 [3] - 安徽省合肥市岐黄门诊部违规从互联网零售平台购销回流药 [3] - 山西省阳泉市益源连锁有限公司阳泉晋东店诱导协助虚假购药 [3] - 陕西省西安市唐都医院某医生超量开药、违规开具处方 [3] - 上海市参保人牛某超量购药骗取医保基金 [3] 案件共性问题与处理 - 案件涉及非法渠道购进药品、未按规定进行处方审核调配、虚开票据、超量开药等问题线索 [4] - 案件已移交公安、卫健、药监等部门进一步处理 [4] 医保参保人员提示 - 参保人员购药需使用国家医保App扫描药品追溯码，发现多次结算疑似回流药可依法维权 [4]