行业核心观点 - 惠民保产品正从传统的“事后补偿”模式向“事前预防”模式转移，通过融合健康管理服务来丰富风险管理手段 [1][4] - 中国创新药械支付结构中，商业健康保险作为“第三支柱”功能未能充分发挥，2024年预计商业健康险对创新药销售市场规模的贡献仅为7.7% [1] - 保险公司与药企之间存在支付悖论，保险公司核心诉求是控制赔付成本，而药企核心诉求是追求药品使用，这种困境影响了商业健康险在支付环节潜力的释放 [1][5] 惠民保市场现状与挑战 - 惠民保正常运营产品占比持续下降，从2023年的74.3%降至2024年的66.68%，截至2025年7月微降至65.54%，显示行业“淘汰赛”仍在持续 [3] - 在商业健康险对创新药械的赔付中，惠民保占比为15%，低于疾病险的47%和百万医疗险的22% [1] - 产品数量收缩是参保率不及预期、风险池扩容困难的市场表现，健康人群因理赔体验不佳而犹豫投保，而老年人、带病群体参保比例增加给运营带来压力 [3] 产品创新与模式探索 - 多家惠民保产品推出融合健康体检管理服务的解决方案，例如“穗新保・珠江药安心（检爱版）”设置三档体检计划，覆盖从基础筛查到肿瘤深度检测的服务 [3] - “潍坊惠民保2026”和2026年度“德州惠民保”相继升级，在定价不变的基础上提供公立医院体检折扣、专项检查优惠等超过20项增值服务 [3] - “健康管理＋惠民保”模式将国家层面“预防为主”的健康理念转化为具体服务，通过“早发现、早干预”机制降低重大疾病发生风险，从源头控制医疗支出 [4] 行业发展趋势与潜力 - 自2016年起，健康管理类服务条款在保险产品中的占比呈现稳定上升趋势，但总体增长速度较慢，行业在管理医疗模式方面仍处于探索阶段 [5] - 将健康管理引入商业健康产品是国外发展商业健康保险的常规路径，该模式改变了传统保险等疾病发生后再补偿的保障模式 [4] - 商业健康险在创新药支付环节中的巨大潜力尚未释放，如何通过技术、支付与价值的深度融合实现病有良医仍有待探索 [5]

基金保障情况 - 2025年上半年德州市医保基金总收入38.86亿元，总支出46.07亿元，累计结余73.52亿元 [4] - 职工医保基金总收入23.49亿元，同比增长6.68%，总支出19.91亿元，同比增长3.54%，当期结余3.58亿元，累计结余50.47亿元，可支付月数21.5个月 [4] - 居民医保基金收入15.37亿元，总支出26.16亿元，预算执行率54.81%，累计结余23.05亿元，可支付月数5.3个月 [4] - 1—6月居民本地医疗费用支出同比减少3.95亿元，其中住院减少3.51亿元，门诊慢病减少0.17亿元，异地就医减少0.47亿元 [4] 三医联动改革 - 上半年落地药品耗材集采药品新落地3批次172种，接续96种，耗材新落地5批次19种，接续6种，累计节约费用54.53亿元 [5] - 动态调整医疗服务价格915项，新公布医疗服务项目929项 [5] - 2025年度"德州惠民保"累计参保33.48万人 [5] - 219个病例通过中西医"同病同效同分值"审核，向16个医疗机构奖励资金25.86万元 [5] 服务能力提升 - 医保结算周期缩减至15个工作日 [6] - 动态管理全市4179家定点医药机构 [6] - 2025年全市参保507.4万人，新增参保4.95万人 [6] - 就医费用报销线上办件量1220.45万件，大厅办件量2.73万件 [6] 基金监管 - 上半年追回及主动退回医保基金2211.35万元，行政处罚345.45万元 [8] - 向纪检监察机关移送问题线索64条 [8] 改革创新 - 医疗救助即时结算覆盖11.01万人，费用支出4303.52万元，救助对象享受医保待遇14.03万人次，支出4157.54万元 [10] - 次均住院费用同比降低6.57%，住院个人负担降低6.84% [10] - 长期护理保险新增护理就业岗位814个，2.16万名失能人员享受护理待遇3.18亿元 [11] - 居民大病保险和职工大额医疗费用补助合并试点节约居民基金支出8500万元 [11]