医保覆盖与患者自付比例 - 我国医保体系覆盖范围取得显著进展 多种昂贵肿瘤靶向药被纳入医保乙类目录 [2] - 研究显示癌症患者自付比例接近或超过50% 覆盖不等于可及 [2] - 带癌生存群体逐渐增多 患者开始关注商业健康保险 [2] 商业健康保险市场现状 - 健康险行业保费规模增速低于市场预期 正在寻找新的增量 [2] - 肿瘤治疗药物赔付占健康险赔付半壁江山 [2] - 百万医疗险仅服务投保后患病人群 惠民保对既往癌症治疗费用往往拒赔 [2] 肿瘤复发险产品特性 - 复发险是针对确诊并已接受治疗但存在复发风险患者的专病保险 [4] - 产品需要"赌疾病复发率和生存率" 保障责任设计趋于保守 [5] - 目前仅覆盖甲状腺癌、乳腺癌等少数癌种的部分患者 [5] 市场发展规模 - 带病体保险市场从2021年起步 专病险发展坎坷 [5] - 百万医疗险市场规模达几百亿 肿瘤复发险仅几个亿 [4] - 覆盖疾病种类和入局保司数量多年无显著变化 [6] 定价挑战 - 健康险开发遵循大数法则 需要通过目标客户健康风险画像预测风险 [5] - 复发险定价受限于保费可支付性和客户可拓展性 [5] - 需要大量患者数据样本进行精算定价 包括治疗和随访数据 [8] 销售与获客困境 - 复发险销售面临进院难问题 不符合合规要求 [6] - 互联网渠道鲜少售卖复发险 线下销售受限制 [6] - 上海每年乳腺癌复发人群仅约6000人 覆盖15%-20%已属不易 [6] 成本结构分析 - 普通百万医疗险赔付率30%-40% 销售成本达50%或更高 [6] - 高销售成本与低赔付率趋势在复发险市场更为突出 [6] - 销售难以起量导致控费手段无法施展 运营风险升高 [6] 医疗数据获取 - 保司需要获取医疗机构治疗和随访数据评估复发率及费用趋势 [8] - 上海推动医疗医保和商保数据共享机制 支持保司访问卫生健康历史数据 [9] - 申康中心管理的37家三甲医院聚集大多数肿瘤患者 数据开放机制正在搭建 [10] 医院合作突破 - 上海试点允许在医院内摆放商保宣传易拉宝 针对获得主管部门支持的复发险产品 [3] - 太平洋健康险与临转院共同发布乳腺癌复发险"申爱保" 实现创新药全覆盖 [11] - 医院支持商保进院因为保险机构是支付支持方和院外管理关键渠道 [12] 未来发展挑战 - 产品设计依赖临床医疗和生物医药技术进步 [13] - 市场增量主要来自每年新发病例 需要拓展更多癌种和疾病领域 [13] - 心脑血管疾病等非肿瘤领域的复发险研发存在新的机遇与挑战 [13]

文章核心观点 - 肿瘤复发险作为商业健康险的创新方向面临定价难、获客难和数据获取难三大核心挑战 但近期上海通过政策松绑和数据开放试点为行业发展带来突破性进展 [3][4][6][9][12][16] 医保与商保互补格局 - 医保覆盖范围扩大但患者自付比例仍接近或超过50% 推动"带癌生存"群体寻求商保补充 [3] - 百万医疗险仅服务投保后患病人群 惠民保将既往癌症治疗费用排除在赔付之外 [3] 肿瘤复发险市场现状 - 专病险市场规模仅数亿元 远低于百万医疗险的数百亿规模 [6] - 产品覆盖癌种有限 目前仅包含甲状腺癌、乳腺癌等少数癌种的部分患者 [6] - 上海每年乳腺癌复发人群约6000人 复发险实际覆盖率仅15%-20% [9] 产品定价挑战 - 需基于患病群体复发率和生存率进行风险定价 无法通过健康体分散风险 [7] - 保费可支付性限制保障责任设计 现有产品趋于保守 [7] - 依赖医疗数据评估不同分期分型患者的复发率和费用趋势 [13] 销售获客困境 - 线上渠道鲜少代理复发险 线下进院销售存在合规障碍 [9] - 百万医疗险销售成本达50%以上 复发险因人群基数小更显突出 [9] - 需要医院和药企共同参与 通过病程管理和创新药支付提升产品价值 [10] 医疗数据获取突破 - 上海发布政策深化医疗、医保和商保数据共享机制 [13] - 支持保险公司在安全环境下访问卫生健康历史数据 [13] - 申康中心管理的37家三甲医院正与保司开展数据合作 [14] 进院政策松动 - 上海试点允许在公立医院内摆放商保宣传易拉宝 [4][16] - 太平洋健康险与临转院合作推出乳腺癌复发险"申爱保" [16] - 产品覆盖上海市科委发布的"上海新优药械"清单中全部符合适应证的创新药 [16] 未来发展路径 - 依赖临床医疗和生物医药技术进步拓展更多癌种覆盖 [17] - 需解决心脑血管疾病等非肿瘤领域的复发险开发挑战 [17] - 医院将保险机构视为支付支持方和患者管理关键渠道 [17]

肿瘤复发险发展现状 - 我国癌症患者自付比例接近或超过50% 催生对商业保险需求[1] - 健康险中肿瘤治疗药物赔付占比达50% 但百万医疗险和惠民保对既往癌症患者保障有限[1] - 肿瘤复发险作为小众险种 成为供需双方诉求的交集点[1] 产品开发挑战 - 专病险发展五年仍仅覆盖甲状腺癌、乳腺癌等少数癌种 市场规模仅数亿元[3] - 定价需基于患病群体复发率和生存率数据 遵循大数法则但面临数据获取难题[3][4] - 保障责任设计趋于保守 因保费可支付性和客户可拓展性限制[5] 销售与渠道困境 - 复发险面临进院难问题 线下销售不符合合规要求[6] - 销售成本高达50%以上 而乳腺癌复发险仅能覆盖15%-20%目标人群[6] - 上海每年乳腺癌复发病例仅约6000人 人群基数小导致难以起量[6] 医疗数据整合需求 - 产品开发需获取医疗机构治疗和随访数据 评估不同癌种复发率及费用趋势[8] - 上海市推动医疗医保商保数据共享 支持保险公司访问卫生健康历史数据[8][9] - 目前肿瘤随访数据总量不足 标准化医疗统计与精算需求存在差异[10] 上海试点突破 - 上海允许在公立医院摆放商保宣传易拉宝 目前处于试点阶段[2][11] - 太平洋健康险与临转院合作推出乳腺癌复发险 覆盖上海新优药械清单创新药[11] - 申康中心支持从产品研发到上市推广 突破性允许医院内宣传[11] 多方协同发展 - 复发险运营需要获得医院和药企认可 通过规范诊疗控制赔付风险[7] - 医院希望保险机构作为支付支持方 激励患者参与随访管理[12] - 市场拓展取决于覆盖更多癌种和疾病领域 如心脑血管疾病[12]

政策支持与顶层设计 - 国家医保局与卫健委联合出台《支持创新药高质量发展的若干措施》进一步完善全链条支持创新药发展举措 [1] - 自2015年"中国创新药元年"以来国家出台多项政策推动从仿制药大国向创新药大国转变 [1] - 长三角、珠三角、京津冀等地区提供真金白银支持从研发端、支付端、准入端等多方面提供干货政策 [2] 行业创新成果与全球地位 - 中国拥有1775种首创新药管线全球占比19% license-out数量全球占比14%总金额占比30% [2] - 中国医药正逐渐成为全球医药创新的重要源头 [2] - 真正中国领先的全球新药物仅3%大多数为快速跟进开发药物 [4] 医疗机构与临床创新 - 上海将创新药械进医院纳入市级医院绩效考核范围 [3] - 上海临床创新转化研究院联合保险机构推出"申爱保"覆盖25个肿瘤病种为带病体提供术前投保机会 [3] - 临床机构未能介入源头创新是主要短板仅两家中国医疗机构进入全球前20名 [4] 真实世界数据应用 - 香港大学深圳医院通过"粤港澳药械通"引入32种创新药品和18种器械惠及患者逾6000人次 [5] - 瑞美吉泮研究纳入120名受试者12个月内完成所有临床流程结果已在国际会议发布 [5] - 真实世界研究样本量达数千人数万人在赋能新药研发和加速审评方面发挥重要作用 [5] 准入机制与支付创新 - 创新药械研发存在"3个10"挑战：10亿资金投入、10年时间、不到10%成功率 [3] - 澳大利亚采用临时支付政策以同类产品最低价支付后根据多中心临床数据评估正式准入 [6] - 上海要求定点医疗机构在医保目录调整后一个月内召开药事会讨论药品进院事宜 [6] 安全评价与系统建设 - 长三角地区梳理3年内42个创新药发现5个产品需要风险干预 [6] - 国家正建立统一生物制品安全评价平台以提升生物医药产业信心 [6] - 上海市卫生健康数字智能创新实验室将开展真实世界研究和大数据模型应用 [6] 产业发展展望 - 创新药行业正进入从政策红利到盈利兑现再到估值重塑的正循环 [6] - 全链条支持体系将推动中国向原研药强国转型实现患者用得上、基金扛得住、企业有动力的多赢格局 [6]

行业趋势 - 商业健康险行业在2025年面临增长乏力问题，健康险保费收入达9774亿元，同比增长8.2%，但健康人群产品逐渐饱和，行业需寻找新增量[6] - 带病体保险成为行业新焦点，产品设计转向非标体、带病体人群，包括疾病复发险和可保一般既往症的百万医疗险[7][9] - 2022年带病体保险曾快速崛起，众安保险推出的带病体百万医疗险上线十天保费过亿，乳腺癌复发险已形成亿级规模[6][9] 产品创新 - 疾病复发险在2025年出现新尝试，泰康在线扩展"好效保"至淋巴瘤、肺癌等新病种，众安保险推出覆盖30种恶性肿瘤的"众民保·复发险"[5] - 乳腺癌复发险是当前最成功的单品，太平洋健康"粉红守护1.0"通过医院合作获取复发数据，泰康年报显示其乳腺癌+甲状腺癌复发险累计赔付超5000万，续保率超80%[11] - 众安在线"众民保"百万医疗险表现突出，2023年底至2025年2月总保费从2.7亿元增长至6亿元，但近期核保趋向保守[12][23] 市场挑战 - 带病体保险面临销售难、控费难两大难题，需先开发产品再寻找渠道，与传统保险逻辑相反[8][16] - 医院渠道开拓困难，公立医院合规风险顾虑大，太平洋健康尝试通过与上海申康医院发展中心合作解决进院问题[16][17] - 药企渠道成为突破口，国药控股旗下宸汐健康协助多家保司销售乳腺癌复发险，复用药品销售资源[18] 运营模式 - 疾病复发险控费相对成熟，选择预后好、治疗方案成熟的病种，符合保险大数法则[23] - 百万医疗险控费压力较大，众安"众民保"初期核保宽松导致带病体客户涌入，后期通过限制高血压、糖尿病并发症投保收紧风控[23] - 保司主要依靠加费、核保和核赔三种传统手段控费，通过医疗数据风控拦截高风险投保人[24][25] 发展前景 - 业内共识认为带病体保险短期内不会亏损，但长期控费能力仍属初级水平[21][22] - 行业预计未来五年市场规模有限，可能经历初期扩张后迅速萎缩，续保率不高将影响可持续发展[26][27]