威海市“十四五”期间医疗保障体系发展核心观点 - 威海市“十四五”期间医保基金运行平稳，保障能力处于安全区间，并通过建立多层次医疗保障体系、推进支付方式改革、优化医药服务供给及提升服务便捷性，显著提高了参保人的待遇水平与就医便利性，有效减轻了群众医疗负担 [1][2][3] 医保基金运行与保障水平 - “十四五”时期威海职工和居民医保基金支撑能力均处于安全区间可持续运行 [1] - 职工、居民医保政策范围内住院费用报销比例分别稳定在80%和65%以上，重点救助对象住院医疗费用救助比例达到70% [1] - 全面建立门诊共济保障机制，将门诊费用纳入医保统筹支付，已享受门诊报销1169.18万人次，报销费用10.98亿元 [1] - 大病保险与医疗救助托底功能稳固，职工大额医疗费用最高补助比例为90%，五年来累计支付大病保险基金6.09亿元、医疗救助资金2.08亿元 [1] - 在全省率先实现职工长期护理保险全覆盖并开展居民试点，五年累计发放长护待遇1.3亿元 [1] - 持续加大生育保障力度，已将11项人工辅助生殖项目纳入医保支付范围，累计报销各项待遇9.17亿元 [1] - 推出城市定制型商业医疗保险“威你保”，累计理赔10.41万人次，减轻群众负担1.17亿元 [1] 医药服务供给与支付改革 - 积极落实医疗服务价格动态调整机制，五年来共开展动态调整22次，新增医疗服务项目105项，调整医疗服务价格664项 [2] - 出台支持医药企业创新发展的15条措施，开展医保基金与医药企业直接结算试点，将公立医疗机构集采药品、国家谈判药品回款周期缩短至30日左右 [2] - 全面实施DRG付费改革，患者次均住院费用较“十三五”末期下降16% [2] - 在全省率先开展“中医日间病房”医保结算，已有99家医疗机构提供该服务，覆盖25类中医特色项目，累计为5.1万人次参保患者节省费用，医保基金支付1.41亿元 [2] - 及时跟进落实国家新版医保药品目录，目录总数由2709种增加至3159种，纳入医保报销目录的谈判药品种类达到600种，较“十三五”末增加486种 [2] 医保服务便捷性与可及性 - 市县两级服务大厅实现省级标准化窗口全覆盖，全面构建起“15分钟医疗保障服务圈” [1] - 异地就医结算网络极大扩展，威海144家医院、1552家药店支持跨省异地就医直接结算 [3] - 线上服务渠道广泛普及，医保电子凭证激活人数达248万，移动支付覆盖率超过85% [3] - “新生儿出生”等6项业务实现“一件事一次办”，群众办事体验持续优化 [3]

医保基金运行与保障水平 - “十四五”期间威海医保基金运行平稳，职工和居民医保基金支撑能力均处于安全区间可持续运行 [1] - 职工和居民医保政策范围内住院费用报销比例分别稳定在80%和65%以上，重点救助对象住院医疗费用救助比例达到70% [1] - 全面建立门诊共济保障机制，将门诊费用纳入医保统筹支付范围，已享受门诊报销1169.18万人次，报销费用10.98亿元 [1] - 大病保险与医疗救助托底功能稳固，职工大额医疗费用最高补助比例为90%，五年来累计支付大病保险基金6.09亿元、医疗救助资金2.08亿元 [1] - 在全省率先实现职工长期护理保险全覆盖并开展居民试点，五年累计发放长护待遇1.3亿元 [1] - 已将11项人工辅助生殖项目纳入医保支付范围，累计报销各项待遇9.17亿元 [1] 医保支付改革与价格管理 - 积极落实医疗服务价格动态调整机制，五年来共开展动态调整22次，新增医疗服务项目105项，调整医疗服务价格664项 [2] - 出台支持医药企业创新发展的15条措施，开展医保基金与医药企业直接结算试点，将公立医疗机构集采药品、国家谈判药品回款周期缩短至30日左右 [2] - 全面实施DRG付费改革，患者次均住院费用较“十三五”末期下降16% [2] - 在全省率先开展“中医日间病房”医保结算，已有99家医疗机构提供该服务，覆盖25类中医特色项目，累计为5.1万人次参保患者节省费用，医保基金支付1.41亿元 [2] 药品目录与保障范围扩展 - 及时跟进落实国家新版医保药品目录，目录总数由2709种增加至3159种 [2] - 纳入医保报销目录的谈判药品种类达到600种，较“十三五”末增加486种，多种年度费用超过10万元的药品国谈后均纳入医保报销 [2] 服务网络与便民举措 - 市县两级服务大厅实现省级标准化窗口全覆盖，全面构建起“15分钟医疗保障服务圈” [1] - 异地就医结算网络极大扩展，威海144家医院、1552家药店支持跨省异地就医直接结算 [3] - 线上服务渠道广泛普及，医保电子凭证激活人数达248万，移动支付覆盖率超过85% [3] - “新生儿出生”等6项业务实现“一件事一次办” [3] 商业补充保险发展 - 推出城市定制型商业医疗保险“威你保”，凸显商业保险的补充保障作用，现累计理赔10.41万人次，减轻群众负担1.17亿元 [1]

文章核心观点 威海市在“十四五”期间通过一系列改革与创新举措，全面提升了医疗保障体系的公平性、可持续性和服务便捷性，实现了医保基金平稳运行、待遇保障水平稳步提高、“三医”协同治理深化、支付机制科学化、基金监管强化以及经办服务智能化，为“十五五”期间继续深化医保制度改革奠定了坚实基础 [1][7] 基金运行与监管 - 全市医保基金运行平稳，职工和居民医保基金支撑能力均处于安全可持续区间 [1] - 医保基金监管持续高压，累计追回或拒付医保基金9469.1万元 [1] - 通过智能监管系统构建17个大数据模型，开展事中审核拒付违规医疗费用524万元 [5] - 五年来通过比对发现不符合医保报销的意外伤害案件4513起，涉及医疗费用8947.56万元 [5] - 推动定点医药机构通过自查自纠主动退回医保基金2583.15万元 [5] 待遇保障水平 - 职工和居民政策范围内住院报销比例稳定在80%和65%以上，重点救助对象符合规定的住院医疗费用救助比例达到70% [1] - 建立门诊共济保障机制，截至目前已享受门诊报销1169.18万人次，门诊报销费用10.98亿元 [1] - 建立职工大额医疗费用补助制度，最高补助比例90%，最高补助限额90万元，累计支付大病保险基金6.09亿元 [1] - 五年来累计支付医疗救助资金2.08亿元，累计发放长期护理保险待遇1.3亿元 [1] - 五年来累计报销各项生育待遇9.17亿元，将11项人工辅助生殖项目纳入医保支付范围 [1] - 城市定制型商业医疗保险“威你保”累计理赔10.41万人次，减轻群众就医负担1.17亿元 [1] “三医”协同发展与治理 - 落地集采药品累计达到890种，医用耗材达到40类 [2] - 集采使部分药品价格大幅下降，例如治疗糖尿病的拜糖苹从每盒60元降至7.5元，降幅88%；2025年落地的人工耳蜗平均价格从18.6万元降至5.9万元，降幅68% [2] - 五年来共开展医疗服务价格动态调整22次，新增医疗服务项目105项，调整价格664项 [2] - 集采药品覆盖全市559家药店、899家村卫生室、49家民营医疗机构 [2] - 开展医保基金与医药企业直接结算试点，将公立医疗机构集采药品、国家谈判药品回款周期缩短至30日左右 [2] 医保支付机制改革 - 落地DRG2.0版细分组方案，较“十三五”末患者次均住院费用下降16% [4] - 在全省率先开展中医日间病房医保结算模式，全市已有99家医疗机构开展此服务，覆盖25类中医特色项目，累计服务参保患者5.1万人次，医保基金支付1.41亿元 [4] - 全面执行国家医保药品目录，目录总数由“十三五”末的2709种增加至3159种 [4] - 纳入医保报销目录的谈判药品种类达到600种，较“十三五”末增加486种，包括原价高达70万元一支的诺西那生钠注射液等高价药品 [4] 医保经办服务体系 - 推动异地就医服务提质增效，全市共有144家医院、1552家药店可以实现跨省异地就医联网结算 [6] - 构建“15分钟医疗保障服务圈”，全市858个医保工作站点实现18项高频事项就近可办，年均办理业务超10万件 [6] - 加强“互联网+医保”服务，27项医保政务服务实现“网办、掌办”，线上医保服务注册使用人数已达134.08万 [6] - 推进医保电子凭证全流程应用，248万人激活医保电子凭证，在34家二级以上定点医疗机构实现全流程应用，移动支付覆盖率超过85% [6] - 推出新生儿出生、职工退休等6项“一件事集成办”服务，6个事项实现“即申即享”，累计服务6万多人次 [6] - 打造全市一体化咨询平台，推行高频事项“电话即办”，日均接听电话1000多个 [6]

医保政策体系完善 - 威海市在“十四五”期间深化改革，大力完善多层次医保体系，在门诊、住院、大病保险、医疗救助及商业补充保险等多个方面实现政策优化与待遇提升 [1] - 通过一系列政策优化与服务提升，威海市医保待遇的普惠性、精准性和可持续性显著增强 [3] 门诊保障制度 - 新建了覆盖参保职工和城乡居民的普通门诊保障制度，将门诊多发病、常见病纳入医保报销范围，填补了群众普通门诊费用无保障的制度空白 [1] - 职工普通门诊报销比例最高达到85%，居民报销比例提高到65% [1] - 同步完善了职工和居民门诊慢特病政策，在统一执行全省基本病种的同时，增加了32个单独支付病种 [1] - 居民高血压和糖尿病“两病”的报销比例提高至75% [1] 住院及大病保障 - 修订职工医保规定，优化居民医保政策，解决群众反映强烈的政策痛点 [2] - 下调参保职工年度第二次住院的起付标准，将居民在基层医疗机构住院报销比例提至85% [2] - 完善居民大病保险制度，建立健全职工大额医疗费用补助制度，将职工符合规定的住院医疗费用纳入补助范围 [2] - 职工大额医疗费用补助年度支付限额提高了20万元，住院费用超24万元的部分报销比例从80%提高至90% [2] - 持续优化生育保障政策，职工和居民的生育待遇水平全省最高 [2] 医疗救助体系 - 出台《关于完善重特大疾病医疗保险和救助制度的意见》，形成对困难群众“保、减、救、防、帮”全链贯通的工作体系 [3] - 实施困难群众参保缴费资助政策，对特困人员、低保对象等参加居民医保的个人缴费按全省最高标准予以资助 [3] - 在全省首个实施孤儿、事实无人抚养儿童参照特困人员享受待遇的政策 [3] - 完善大病保险倾斜支付政策，特困人员、低保对象、返贫致贫人口居民大病保险起付标准减半，分段报销比例提高5个百分点，不设年度最高支付限额 [3] - 优化因病致贫重病患者依申请救助，起付标准下调为1万元，救助比例提高到60%，年度救助限额5万元，医疗救助整体水平全省领先 [3] 商业补充保险 - 在全省较早推出城市定制型商业医疗保险产品“威你保”，对群众经医保报销后个人负担仍较重部分进行补充保障，特别是将医保目录外部分费用纳入范围 [3] - “十四五”期间，“威你保”累计理赔10.41万人次，为群众减轻负担1.17亿元 [3] - 全面构建起“医保+商保”双重守护新模式 [3]

文章核心观点 威海市在“十四五”期间通过一系列改革与创新举措，全面提升了医疗保障体系的公平性、可持续性和服务便捷性，实现了医保基金平稳运行、待遇保障水平稳步提高、“三医”协同治理深化、支付机制优化、基金监管强化以及经办服务智能化，为“精致城市.幸福威海”建设贡献了重要力量 [1][10] 医保基金运行与监管 - 全市医保基金运行平稳，职工和居民医保基金支撑能力均处于安全可持续区间 [3] - 医保基金监管持续高压，累计追回或拒付医保基金9469.1万元 [3] - 通过信息化手段提升监管能力，全市140家定点医疗机构全面对接智能监管系统，依托17个大数据模型开展事中审核，拒付违规医疗费用524万元 [8] - 五年来通过比对发现不符合医保报销的意外伤害案件4513起，涉及医疗费用8947.56万元 [8] - 强化部门协同监管，五年来向卫生健康、市场监管等部门移送问题线索307条，向司法机关移送23条，向纪检监察机关移送84条 [8] - 推动定点医药机构自查自纠，主动退回医保基金2583.15万元 [8] 医疗保障待遇水平 - 职工和居民政策范围内住院报销比例分别稳定在80%和65%以上 [3] - 重点救助对象符合规定的住院医疗费用救助比例达到70% [3] - 建立门诊共济保障机制，将门诊费用纳入统筹支付，已享受门诊报销1169.18万人次，报销费用10.98亿元 [4] - 建立职工大额医疗费用补助制度，最高补助比例90%，最高补助限额90万元，累计支付大病保险基金6.09亿元 [4] - 完善医疗救助，五年来累计支付救助资金2.08亿元 [4] - 职工长期护理保险实现全覆盖，居民长护处于试点阶段，五年来累计发放长护待遇1.3亿元 [4] - 提高生育待遇标准，将11项人工辅助生殖项目纳入医保支付，五年来累计报销生育待遇9.17亿元 [4] - 推出城市定制型商业医疗保险“威你保”，五年来累计理赔10.41万人次，减轻群众就医负担1.17亿元 [4] “三医”协同发展与治理 - 组织医疗机构参加国家及省级药品耗材集中带量采购，落地集采药品累计890种，医用耗材40类 [5] - 集采显著降低药品耗材价格，例如糖尿病药拜糖苹从每盒60元降至7.5元，降幅88%；2025年落地的人工耳蜗平均价格从18.6万元降至5.9万元，降幅68% [5] - 五年来开展医疗服务价格动态调整22次，新增医疗服务项目105项，调整价格664项 [5] - 大力推行集采药品进基层，市民可在559家药店、899家村卫生室、49家民营医疗机构购买集采药品 [5] - 出台支持医药企业创新发展的15条措施，开展医保基金与医药企业直接结算试点，将公立医疗机构集采药、国谈药回款周期缩短至30日左右 [5] 医保支付机制改革 - 落地DRG2.0版细分组方案，建立管用高效的DRG支付机制，较“十三五”末患者次均住院费用下降16% [6] - 在全省率先开展中医日间病房医保结算模式，全市99家医疗机构开展此服务，覆盖25类中医特色项目，累计服务参保患者5.1万人次，医保基金支付1.41亿元 [6] - 全面执行国家医保药品目录，目录总数由“十三五”末的2709种增加至3159种 [6] - 完善“双通道”药品管理，纳入医保报销的谈判药品种类达600种，较“十三五”末增加486种，包括多种年费超10万元及原价70万元一支的诺西那生钠注射液等药品 [6] 医保经办服务体系 - 推动异地就医服务提质增效，省内外异地就医、省内生育费用实现直接结算，“威你保”商业保险异地就医免申直赔，10种门诊慢特病实现跨省直接结算 [9] - “十四五”期间，全市共有144家医院、1552家药店可实现跨省异地就医联网结算 [9] - 构建“15分钟医疗保障服务圈”，市县两级服务大厅实现省级标准化窗口全覆盖，全市858个医保工作站点可办理18项高频事项，年均办理业务超10万件 [9] - 加强“互联网+医保”服务，27项医保政务服务实现“网办、掌办”，线上服务注册使用人数达134.08万 [9] - 推进医保电子凭证应用，248万人激活凭证，34家二级以上定点医疗机构实现全流程应用，移动支付覆盖率超85% [9] - 推出新生儿出生、职工退休等6项“一件事集成办”服务，6个事项实现“即申即享”，累计服务6万多人次 [9] - 打造“5190857”全市一体化咨询平台，推行高频事项“电话即办”，日均接听电话1000多个 [9]

多层次医疗保障体系构建 - 山东省威海市创新构建了由基本医保、大病保险、医疗救助构成的“三重制度”保障网，并与定制型商业医疗保险“威你保”、慈善救助等紧密衔接，形成多层次医疗保障体系 [1] - 该体系旨在破解“因病致贫、因病返贫”的民生痛点，为全国防范化解相关风险提供了样本 [1] 体系保障成效与数据 - 威海市医保局自2019年组建以来，构建的医疗保障体系每年为困难群众减轻医疗负担超2亿元 [2] - 以低保户患者案例为例，其7.2万元医疗费用通过“三重制度”累计报销5.8万元，并通过“威你保”再补充报销1200余元，实现了“一站式”同步结算，患者仅需支付个人承担部分 [1][3] 核心保障机制：“三重制度” - 将基本医保、大病保险、医疗救助“三重制度”作为核心支撑，确保农村低收入人口等困难群体应保尽保 [2] - 对困难群体实施大病保险起付线降低、报销比例提高等倾斜政策，并强化医疗救助托底功能，统筹提高年度救助限额 [2] 补充保障机制：“威你保”商业保险 - 创新推出定制型商业医疗保险“威你保”，采用“政府引导、市场运作、慈善助力”的多元模式，与基本医保制度衔接互补 [3] - 产品向困难群体倾斜，对医疗救助对象实行住院免赔额减半 同时使用慈善基金为全市2.6万名农村户籍医疗救助对象统一投保，并为3000余名城市救助对象等提供捐赠保障 [3] 服务模式创新：“同步结算”试点 - 威海市作为医保+商保“同步结算”国家试点市，通过信息系统建设实现了“威你保”与基本医保、大病保险、医疗救助的“一站式”同步结算 [3] - 该模式使患者在医院结算时系统自动完成各重保障报销，无需二次办理，减轻了群众的事务性压力 [3]

产品定位与原则 - 产品定位于政府主导的多层次医疗保障体系组成部分 与基本医保衔接互补 不设年龄、健康状况等投保限制条件[2] - 坚持保本微利原则 投保对象覆盖全省基本医保参保人员 保费标准维持分档定价：22岁及以下和医疗救助对象39元/年 22-60岁89元/年 60岁及以上139元/年 既往症人群150元/年[3] - 保障责任覆盖医保政策内外住院费用、普通门诊药品费用及特药费用 突出重特大疾病保障倾斜[3] 产品升级亮点 - 连续投保满5年群体赔付比例提高2% 并新增医保政策范围外住院"免陪照护服务"[4] - 新增线下增值服务包括购药优惠、眼科检查、配镜折扣、免费儿童摄影及体检折扣 形成"健康+生活"双权益保障模式[4] - 对医疗救助对象实施住院免赔额减半政策 并通过"威你保"爱心基金募集资金为困难群众捐赠保险[4] 运营与服务优化 - 投保渠道新增线上微信公众号自助投保与线下面对面投保 支持职工医保个人账户余额支付并扩展至近亲属代购[5] - 完善个人账户代扣功能 授权后可直接扣费 并新增"连续参保"自动提醒服务[5] - 实现异地就医"免申直赔" 商保公司通过医保系统自动获取就医明细并主动理赔 省内外均支持一站式结算[6] 历史运营数据 - 产品已推出4期 累计投保达158万人次 为群众减负超1.1亿元 超6万人次获得受益[1] - 2025版产品基于前四期运行经验优化 坚持政府支持定位与保本微利原则[1][2][3]