线索征集确定三大范围：一是倒卖医保"回流药"问题线索；二是违规超量开药问题线索；三是生育津贴 骗保问题线索。医疗保障行政部门对符合奖励条件的举报人按照案值的一定比例给予一次性资金奖励， 最高可达20万元，最低不少于200元，具体参照全省各地《举报奖励办法实施细则》。 为严厉打击欺诈骗保和违法违规使用医保基金行为，维护医保基金安全和参保群众合法权益，根据国家 医疗保障局《关于开展医保基金管理突出问题专项整治"百日行动"的通知》及相关工作部署，10月14 日，广东省医疗保障局发布公告，从即日起至2025年12月底，面向社会公开征集本省医保基金管理突出 问题专项整治"百日行动"线索。 ...

跨省就医结算方便了患者，但不少地方却在为医保基金"失血"发愁。 如何打破留不住病人、医保基金外流加剧、本地医院医保预算遭到挤压、床位闲置成本空转、医疗服务能力缺少资金支持的恶性循环，是摆在医保基金流 出省份面前的难题。 近年来，跨省异地就医直接结算的人次和费用总额持续攀升。由于毗邻上海、南京、杭州，以往，不少安徽市民选择"小病外治"。但该省的副中心城市芜 湖最新晒出的"成绩单"却显示了不一样的趋势——该市去年转外就医备案人数同比减少1.2万人次，留芜治疗率同比增加近四成。 是什么让这个以往被虹吸的城市留得住病人？近日，《每日经济新闻》记者带着这个疑问，跟随国家卫健委前往芜湖市调研采访。 此前芜湖异地就医医保基金支出压力较大 异地就医，指患者在非参保地就医，但医保费用支出责任仍由参保地承担。现实中，有这样一种情况，医疗水平相对薄弱地区的患者，因对本地医疗能力 缺乏信心或了解，小病也要前往大城市就医。 社交媒体上有不少相关的经验分享图片来源：网络截图 这会出现哪些问题？ 首先，经济发达地区的医疗项目定价普遍较高，且部分医生对异地患者缺乏控费动力。对患者来说，舟车劳顿的同时，还要支付更高的医疗费用。对参保 地医保系 ...

2025年10月11日，据国家医保局网站消息，国家医保局日前发出通知，要求严肃查处定点零售药店药 品"阴阳价格"问题，定点药店不得对医保参保人员实行不公平、歧视性价格。 据工人日报此前报道，"一款药物为何两种价格？"近日，来自重庆的邓女士表示，自己在当地一家药店 购买三黄片(葵花)，店员告知售价为18元一盒，结账时，邓女士掏出医保卡准备付款，收银员见状提醒 她，刷医保个人账户比付现金贵，需要支付26元。据了解，邓女士的经历并非个案。不少参保人在医保 定点药店购药均遭遇"阴阳价"，同一款药，刷医保个人账户比付现金贵。 邓女士的经历并非个案。湖北武汉的张先生在感冒后前往药店购买止咳药，店员向他推荐了标价26元的 金莲花软胶囊（惠海希康），张先生随后刷医保个人账户付了款。但他发现，自己的医保个人账户被扣 了35元，比价签上多出9元。 《通知》提出，各地医保部门要充分认识定点药店"阴阳价格"行为侵害参保人员权益，违规使用医保基 金造成基金损失的不良影响的问题。将定点药店"阴阳价格"行为纳入重点监控事项，明确"阴阳价格"问 题处置要求。组织辖区内定点药店开展药品"阴阳价格"问题自查自纠，及时整改对参保人员采用歧视性 价 ...

审计发现部分医院违规收费及多结算医保基金约1.5亿元 一些医院违规收费及多结算医保基金违规行为再次被审计部门发现。 近期26个省份审计部门陆续公开当地2024年度省级预算执行和其他财政收支的审计工作报告（下称"审 计报告"），其中，7个省份审计部门发现医院违规收费及多结算医保基金合计约1.5亿元。 湖南审计报告重点审计20家医院发现，有11家医院通过重复收费、分解住院、过度诊疗等方式违规收费 4684.89万元。 湖北审计报告称，8家医院采取虚计数量、以低充高、串换或拆分项目等方式，多结算医保基金2378.23 万元；6家医院采取分解住院、人为修改患者诊断结论等方式，多结算医保基金2739.01万元。8家医院 违规开展过度检查、开具"大处方"等，多收费1142.99万元；5家医院超标准多收药品及医用耗材费用 292.29万元。 黑龙江审计报告指出，部分公立医院存在违规收费问题。10家公立医院通过虚计药品耗材或诊疗项目、 串换药品耗材、诊疗项目"以低充高"等方式违规收费。 江西审计报告发现，部分医院违规多收诊疗费或多获医保基金结算。河南审计报告称，部分公立医院不 同程度存在重复收费、加价销售药品等问题。 目前， ...

为规范长护服务行为、提升服务质量，国家医保局25日发布《国家长期护理保险服务项目目录（试行）》，对服务项目内涵、基金支付范 围等进行统一，明确纳入目录的服务费用，按照规定由长期护理保险基金支付。目录明确：对生活照护类项目和医疗护理类项目分类管理。其 中，生活照护类项目含饮食照护、排泄照护、清洁照护、穿脱衣物、功能维护、对症护理、生命体征监测、安全护理8个类别；医疗护理类项 目含一般检查护理、基础护理、专项护理、康复4个类别。 央视网消息：国家医保局25日印发文件，对医保基金管理突出问题将进行专项整治，并对长期护理保险服务项目内涵、基金支付范围等进 行统一。 国家医保局25日印发的通知提出，自即日起至今年12月31日，在全国范围开展医保基金管理突出问题专项整治"百日行动"。其中包括开展 倒卖医保回流药问题全面治理。重点查处定点医药机构伪造处方、空刷套刷医保凭证、串换医保药品、诱导"回收"、诱导"冲顶消费"、不扫码 销售，以及职业开药人和参保人非法售卖医保药品等问题。开展违规超量开药问题专项核查。紧盯药品追溯码数据监测异常的开药、购药行 为，重点核查违规开药、处方与诊断不匹配等异常处方情形。开展生育津贴骗保问题专 ...

国家医保局25日印发的通知提出，自即日起至今年12月31日，在全国范围开展医保基金管理突出问 题专项整治"百日行动"。其中包括：开展倒卖医保回流药问题全面治理。重点查处定点医药机构伪造处 方、空刷套刷医保凭证、串换医保药品、诱导"回收"、诱导"冲顶消费"、不扫码销售，以及职业开药人 和参保人非法售卖医保药品等问题。开展违规超量开药问题专项核查。紧盯药品追溯码数据监测异常的 开药、购药行为，重点核查违规开药、处方与诊断不匹配等异常处方情形。开展生育津贴骗保问题专项 治理。 央视网消息：9月25日，国家医保局印发文件，事关医保基金管理和长护险服务。 ...

开展违规超量开药问题专项核查 紧盯药品追溯码数据监测异常的开药、购药行为，结合重点监测易倒卖回流医保药品清单，重点核查远 超临床合理用量违规开药、处方与诊断不匹配等可能存在协助套取医保药品的异常处方情形；违规冒名 购药、更换科室或跨机构超量购买同种药品等可能存在套取医保药品的异常购药情形。 力争通过"百日行动"基本肃清两定机构倒卖医保回流药违法行为。 据央视新闻，国家医保局今天（25日）发布《国家医疗保障局办公室关于开展医保基金管理突出问题专 项整治"百日行动"的通知》提出，自即日起至2025年12月31日，在全国范围开展医保基金管理突出问题 专项整治"百日行动"。 国家医保局表示，"百日行动"是医保基金管理突出问题专项整治"突击战"的重要行动安排，坚决以"零 容忍、不松劲"的较真态度和"敢啃硬骨头"的攻坚魄力，依法依规、严查严打欺诈骗保，力争通过"百日 行动"基本肃清两定机构倒卖医保回流药违法行为。 工作重点 开展倒卖医保回流药问题全面治理 重点查处定点医药机构伪造处方、空刷套刷医保凭证、串换医保药品、诱导"回收"、诱导"冲顶消费"、 不扫码销售，以及职业开药人和参保人非法售卖医保药品等问题。 紧盯倒卖医保 ...

会议背景与目的 - 北京安贞医院召开2025年医保工作大会 旨在规范医疗服务及收费计费行为 保障医保基金安全合理使用[1] - 会议落实整治群众身边不正之风和腐败问题工作部署 响应二十届中央纪委四次全会精神[1] - 参会人员包括北京市医疗保障局执法处处长 医院党委书记 院长 以及100余个科室的医保专管员 物价专管员 党支部书记 科室主任和200余名新入职医师[1] 管理措施与责任落实 - 医院制定《规范诊疗 合理计费医保服务责任书》 五个党支部的支部书记及临床科室主任代表签署承诺书[3] - 责任书要求将维护医保基金安全与医疗安全置于同等重要位置 作为支部及科室重要工作严格落实[3] - 医院授予10人"优秀医保专管员"称号和10人"优秀物价专管员"称号 表彰其主动发现问题隐患和指导科学规范计费的工作表现[3] 管理创新与体系建设 - 医院构建智慧化 专业化与规范化的医保管理体系 创新推出"医保基金双闭环"管理模式[7] - 该模式有效提升医务人员政策知晓率 风险管理意识及职业安全感 大幅提高医保基金使用合理性[7] - 要求新员工主动学习医保政策 尽快成长为合格医务人员 各科室专管员需继续为医保工作贡献智慧与力量[7] 监管要求与政治站位 - 全院必须深刻认识医保工作的复杂性和敏感性 提高政治站位 严格按照市卫健委和国家医保局规定开展工作[9] - 要求建立健全医保基金管理体系 切实维护医保基金安全 保障人民群众健康权益[9] - 各临床科室需强化组织领导 明确责任分工 发挥医疗机构在民生保障中的关键作用[9] 警示教育与培训 - 北京市医疗保障局执法处处长作《北京市医保基金监管执法实践与案例》警示教育报告 剖析违规原因和后果[11] - 警示全体与会人员严守职业底线 坚决杜绝欺诈骗保行为[11] - 医院医务处和医保物价办副主任就规范诊疗行为 医保支付资格管理 物价计费与医保划分等主题进行培训[14] 大会目标与未来方向 - 大会旨在促进全院临床 医技科室合法 合规 合理开展诊疗服务 强化主体责任[14] - 未来医院将继续引导职工严格遵守诊疗规范 守护医保基金安全 维护医院公信力 保障患者合法权益[14] - 会议标题明确为2025年"规范诊疗行为 合理医保基金使用"医保工作大会[15]

医保基金收入增长措施 - 村集体经济组织为21.6万名村民补助参保资金2298万元[2] - 在职人员月均缴费基数最高增加550元 职工医保统筹基金一年增收1.2亿元[2] - 建立未参保人口精准数据库 参保率达96.8%覆盖310.34万人[2] 医保基金管控成效 - 按病种分值付费改革使患者次均住院费用下降10.5%[3] - 医保基金支出减少14% 个人负担减轻8%[3] - 精神类疾病推行按床日付费 6种中医优势病种享受倾斜政策[3] 智慧监管系统应用 - 智慧医保监管平台覆盖1380家定点零售药店[5] - 药品追溯码系统减少医保基金支出4664万元[5] - 零售药店购药总费用下降48%减少1.5亿元 医保基金支出下降40%[5] 基金运行状况 - 四级预算管理体系精准控制住院及门诊统筹支出[3] - 大数据模型监控住院人次 医疗费用 CMI值三项核心指标[3] - 城镇居民医保基金累计结余可支付月数达7.35个月[4] 专项整治行动 - 通过扫码监管 智慧监控 联合检查等多重手段打击违规行为[6] - 查处药店串换药品套取医保基金案例并暂停医保服务[6] - 实施"六重监管"与"五个强化"组合拳守护基金安全[6]

医保重点工作推进会议 - 会议采用"现场观摩+座谈交流"形式 全面检视上半年工作成效并部署下半年任务 [1] - 省医保局局长苏红英主持会议并讲话 [1] 上半年医保工作成效 - 改革性任务加快落地：省级调剂金制度稳妥实施 支付方式改革深入推进 医疗服务价格动态调整持续释放红利 [2] - 专项工作成效显著：完成医保基金专项整治国家审计整改 开展药品追溯码打击骗保行动 保障基金安全 [2] - 常态化工作有序推进：完善三重保障制度 强化"三医"协同发展 加强两定机构管理 [2] - 信息化取得突破：实现线上年度清算 落地即时结算改革 开通"医保钱包"等便民应用 [2] 下半年重点工作部署 - 统筹发展与安全：健全筹资机制 推进基金智能监控 扩大药品追溯码应用 加快公立医院集采货款线上结算 [3] - 统筹全局与局部：加强基金运行分析 防范赤字风险 强化跨部门协同机制 [3] - 统筹当前与长远：确保"十四五"收官 谋划"十五五" 优化两定机构监管制度 [3] - 统筹稳健与进取：稳定待遇清单制度 推进生育津贴直发个人 扩大药品比价功能应用 [3] 会议组织与参与 - 实地观摩榆林市医保智能监控中心 中医医院等创新案例 [4] - 省医保局领导班子 各统筹区医保局负责人及省市干部参会 [4]