专项整治成果与资金追缴 - 西宁市城西区通过专项整治累计追回违规医保基金及违约金201.27万元 [1] - 公开曝光典型案例2起以强化警示作用 [1] 监管体系建设与协同机制 - 组建医保基金社会监督员队伍，形成政府监管与社会监督结合的工作机制 [1] - 通过检验检查结果互认累计2550余人次，为群众节省费用39.3万余元 [1] - 投入78.8万元将医保智能监管系统纳入区级民生实事项目，实现对区内定点医药机构监督检查全覆盖 [1] 医保覆盖范围与服务扩展 - 将5家村卫生室纳入医保定点，实现村级医保全覆盖 [1] - 完成2026年度城乡居民医保缴费9.47万人，参保率居西宁市首位 [1] 案件查处与纪律监督 - 共查处医疗领域问题线索15条，立案15件，党纪政务处分9人 [1] - 下发纪检监察建议书3份以压实责任并形成震慑 [1]

专项整治行动概述 - 内蒙古扎兰屯市市场监督管理局联合市医疗保障局启动专项整治行动，以“自纠自查+突击检查”相结合的方式开展精准排查，旨在维护药品市场价格公平与医保基金安全 [1] 检查范围与方式 - 执法部门成立4个专项检查组，对全市125家医保定点药店进行全覆盖检查 [1] - 检查采用“突击查+常态管”双管齐下的常态化联合巡查机制 [2] 核心核查内容 - 核查是否存在“同一药品、两种价格”的违规收费，即对照药品价签与实际医保刷卡收费记录，逐一对医保结算价、现金支付价进行比对 [1] - 深入核查药店进销存台账，重点排查是否存在将日用品、保健品等非医保商品通过串换编码、虚增数量等方式纳入医保结算的违规行为 [1] 检查发现与整改 - 检查中发现部分药店存在价签公示不规范、公示价格与药品不匹配等问题，执法人员当场要求经营企业限时整改，并建立“回头看”机制确保问题整改到位 [1] - 截至目前，扎兰屯市范围内医保定点药店暂未发现“阴阳价格”及药店日用品串换药品等违法行为 [1] 未来行动方向 - 市市场监督管理局将持续巩固专项检查成果，建立常态化联合巡查机制，坚决打赢医保基金管理问题专项整治“突击战” [2]

文章核心观点 临沂市在“十四五”期间，通过健全多层次医疗保障体系、深化制度改革、完善便民服务、提升基金管理水平及加强基金监管，全面织密了医疗保障网，显著提高了医保覆盖率和保障水平，并有效控制了医疗成本[2][3][4][5][6][7] 多层次医疗保障体系建设 - 基本医疗保险参保率稳定在95%以上，“十四五”期间各级财政补助居民参保投入达252.51亿元[2][3] - 职工和居民医保住院政策范围内费用报销比例分别稳定在80%和65%左右[3] - 医疗救助对象累计就医348.97万人次，减轻医疗费用负担14.51亿元[3] - 大幅提高生育保障：居民住院分娩医保支付标准提至3000元，职工政策范围内报销比例提至100%，并将辅助生殖项目纳入医保[3] - 长期护理保险参保人数达227万人，累计减轻群众负担4.43亿元，职工长护险已实现全覆盖[3] - 推出城市定制型商业医疗保险“临沂保”，引导商业保险发挥补充保障作用[3] 医疗保障制度改革深化 - 累计落地执行890种集采药品和40类医用耗材[4] - 作为山东省唯一试点城市，累计开展18次医疗服务价格调整，下调医疗服务项目价格346项[4] - 探索多元复合式医保支付方式改革，包括按病种、按床日、按人头、按项目等多种方式[4] 医保便民服务体系完善 - 27项医保业务实现全市无差别通办，异地就医住院费用省内、跨省联网直接结算率分别提升至96.61%和91.96%[5] - 生育津贴和产前检查费实现“即申即享”，累计服务4.57万人次，拨付基金4.11亿元[5] - 建成医保工作站点2996个，打造“15分钟医保服务圈”[5] - 医疗保障信息平台上线500多个功能模块，为全市每天超15万笔医保结算、20万次线上渠道访问提供支撑，信息化考核连续四年全省第一[5] 医保基金管理水平提升 - “十四五”期间医保基金累计支出795.14亿元，惠及2.75亿人次[6] - 向定点医疗机构提前拨付预付金39.38亿元，以支持其发展[6] - 推进医保基金与医疗机构即时结算，将月结算时长压缩至20个工作日，自2025年实施以来即时结算医保基金73.69亿元[6] - 完善医保基金与医药企业直接结算机制，药款平均付款周期压缩至27天，“十四五”期间累计直接结算集采药耗货款42.67亿元[6] 医保基金监管力度加强 - “十四五”期间，全市共追回、拒付医保基金10.2亿元[7] - 构建智能化全流程监管体系，上线应用规则明细12大类1.5万条，接入全市定点医药机构8609家，累计避免医保基金损失2.76亿元[7] - 加快推进药品追溯码应用，累计采集11亿条追溯码信息，实现医保结算药品来源可查、去向可追[7]

行业监管与整治行动 - 高淳区纪委监委通过构建大数据监督模型 将已死亡人员信息与医保支付信息进行比对 发现38名已死亡参保人员仍有购药、就诊记录 涉嫌骗取医保基金 [1] - 经核查 确认有25条异常数据系死者家属持已故人员医保卡违规刷卡所致 [1] - 监督发现部分医疗机构明知违规却默许瘫痪、重病等长期服药老人的家属在其去世后仍持其医保卡开药 导致医保基金流失 [2] 问题整改与追缴成果 - 高淳区纪委监委督促区医保分局对涉事医生作出处理 成功追回医保基金8000余元 [2] - 该区已清退职工医保个人账户余额51万余元 涉及群众300余人 [3] - 今年以来 通过专项整治行动 高淳区追回医保基金1300余万元 [3] 业务流程优化与便民措施 - 高淳区纪委监委督促区医保分局牵头 推动各医疗机构严格落实实名就医核验制度 确保“人证相符” 从源头上杜绝违规使用医保现象 [3] - 针对医保账户余额提取政策知晓度低、程序繁琐的问题 督促区医保分局加大宣传力度 拟定相关通知 在市民中心、镇街便民服务中心等场所加强宣传 帮助群众便捷办理 [3] - 市民中心办事大厅增设了清退窗口和服务人员 及时为群众办理退费 [1] 行业效率提升与成本节约 - 高淳区纪委监委聚焦群众反映强烈的重复检验检测问题 推动“一次挂号管三天”、“云胶片”、不同医疗机构检查检验互认等9项民生实事落地 [3] - 上述措施惠及群众99万人次 降低或节省医疗费用1600余万元 [3] - 专项整治有效节约了国家医保基金并减轻了患者负担 [3]

文章核心观点 - 陕西省宝鸡市纪委监委通过强化监督、协同治理和以案促改，深入整治医保基金管理领域的腐败与作风问题，旨在保障医保基金安全、提升管理服务水平并减轻群众就医负担 [2][4][12] 监管行动与案件查处 - 市纪委监委依托大数据比对发现线索，严肃查处某三甲医院重复收费、超标准收费、过度检查等违规使用医保基金问题，相关院领导及科室负责人受到党纪政务处分 [4] - 今年以来，市纪委监委对30余家公立医疗机构重复收费、分解收费等问题追责问责，查处18家定点零售药店违规问题，并对12名政策执行不力人员追责 [4] - 将欺诈骗保和违规使用医保基金作为整治重点，立案查处宝鸡信诚医院、凤翔博爱医院等机构问题，立案17人 [4] - 建立“纪委监委+职能部门”协同机制，推动信息互通与联合惩戒，自今年4月以来向职能部门移交问题线索113条，推动公安机关破获欺诈骗保案件6起 [5] - 通过领导包案、挂牌督办及指定管辖等方式破解监督难题，截至11月底，累计处理问题线索209件，立案170件，处分102人，移送检察机关10人 [5] 以案促改与系统治理 - 市卫生健康委部署开展为期3个月的以案促改工作，组织全市13个县（区）的254家医疗机构及19家市直属机构全面自查自纠 [6] - 根据纪检监察建议，整改过度诊疗问题307个、医保费用结算不合理问题288个、制度流程不规范问题43个，建立健全“院科两级”质控体系等制度114项 [6] - 市纪委监委向多家医疗机构制发纪检监察建议书，并联合相关部门对29家零售药店、11家医疗机构进行集中约谈 [7] - 开展类案分析，找出内部监督、部门协同、行业监管等6个方面问题根源，推动系统治理 [7] 管理优化与服务提升 - 市医疗保障局在定点医疗机构建立扫码监管、信用监管等模式，健全常态化监测预警机制，每月围绕住院人次、医疗总费用等指标进行数据监测与分级预警 [8] - 构建智慧医保监管系统，将全市1380家定点零售药店的医保业务纳入监管，实现全领域智慧监督 [8] - 推出“床旁结算”服务，优化患者出院结算流程 [9] - 通过整治促使部分常用药品零售价格平均下降15%左右、17项医疗服务和30项常用检查检验类项目价格不同程度下降 [9] - 分批在121家定点医疗机构推行按病种分值付费，患者次均住院费用下降10.5%左右，人均负担减轻8%左右 [9] - 慢特病保障病种从37种扩大，患者可便捷完成复诊认定与结算取药 [9] 便民举措与普惠保障 - 市医疗保障经办中心延长服务时间，实行综合柜员制与容缺受理，将4大类41个医保高频事项延伸至2家商业保险公司营业厅及县、镇、村三级2013个医疗机构 [10] - 鼓励村集体经济组织收益用于村民医保补助，2024年全市200个村集体经济组织为21.6万群众累计补助参保资金2298万元 [10] - 全市已有1486家农村卫生室开展药品集采，实现集采药品统一出库与派送 [10]

医保基金监管与整治工作成果 - “十四五”时期通过专项整治与飞行检查共追回医保资金约1200亿元 [1] - 全面开展“四不两直”飞行检查并实现全国所有省份全覆盖 [1] - 创新药品追溯码监管应用，累计归集追溯码超1000亿条，打击倒卖“回流药”骗保行为 [1] 2026年医保工作部署与监管重点 - 2026年将持续加大飞行检查力度，目标实现全国所有统筹地区及各类基金使用主体全覆盖 [1] - 将对患者自费率畸高且排名全国前列的统筹地区和定点医疗机构开展“点穴式”飞行检查 [1] - 坚决支持定点医疗机构对必需的医保目录内药品应配尽配 [1] - 对倒卖“回流药”等违法违规使用医保基金行为持零容忍态度，坚决从严处罚 [1]

医保基金监管成效与历史成果 - 过去5年医保基金监管追回资金约1200亿元 [1] - 监管行动包括医药领域腐败集中整治与医保基金管理突出问题专项整治 [1] - 全面开展“四不两直”飞行检查并实现全国所有省份全覆盖 [1] 药品追溯与违法违规行为打击 - 创新开展药品追溯码采集和监管应用 累计归集追溯码超1000亿条 [1] - 追溯系统有力打击了通过倒卖“回流药”骗取医保基金等违法违规行为 [1] 2026年医保基金监管工作重点 - 将持续加大飞行检查力度 目标实现全国所有统筹地区及各类基金使用主体全覆盖 [1] - 将对患者自费率畸高且排名全国前列的统筹地区和定点医疗机构开展“点穴式”飞行检查 [1] - 坚决支持定点医疗机构根据诊疗需要对必需的医保目录内药品应配尽配 [1] - 对倒卖“回流药”等违法违规使用医保基金行为零容忍 坚决从严处罚 [1]

行业监管与整治行动 - 全国医疗保障工作会议于2025年12月13日在北京召开，总结“十四五”时期工作 [1] - “十四五”期间积极推进医药领域腐败以及群众身边不正之风和腐败问题集中整治 [1] - 扎实开展医保基金管理突出问题专项整治 [1] 检查与资金追回 - 全面开展“四不两直”飞行检查，实现全国所有省份全覆盖 [1] - 过去5年共追回医保资金约1200亿元 [1] 技术创新与监管应用 - 创新开展药品追溯码采集和监管应用 [1] - 累计归集药品追溯码超1000亿条 [1] - 该措施有力打击通过倒卖“回流药”骗取医保基金等违法违规行为 [1]

政策调整内容 - 新乡市医保局发布通知，明确职工和城乡居民门诊统筹日支付限额 [2] - 城乡居民医保每天限额报销50元，在职职工医保每天限额报销150元，退休职工日支付限额200元 [2][4] - 通知落款时间为2025年6月13日 [2] 政策调整官方解释 - 官方称政策调整是为了防止医院和药店进行欺诈骗保，规范医疗行为 [7] - 此举是基于大数据计算，认为正常的门诊诊疗行为每次所需额度为一两百块钱 [7] - 该调整是响应省、市关于开展医保基金管理突出问题专项整治工作的部署 [4] 政策执行细节与影响 - 对于所需报销额度超出每日限额的情况，官方提倡患者自费超额部分，医保仅报销限额内部分 [7] - 将需要高额药品的费用分散多天报销的“大病小看”行为被明确为不符合规定，属于重点监控行为 [7] - 政策明确其他待遇政策保持不变 [4] 官方声明与信息矛盾 - 新乡市医保局办公室工作人员否认此前媒体报道的“若不限额运营到12月份，医保基金将出现没有钱的情况”的说法 [7] - 工作人员表示不存在医保资金将出现缺口的情况，但称医保资金情况涉及敏感信息不便透露 [6][7]

行动概述 - 广东省医疗保障局开展医保基金管理突出问题专项整治“百日行动” [1] - 行动时间为即日起至2025年12月底 [1] - 行动旨在严厉打击欺诈骗保和违法违规使用医保基金行为，维护医保基金安全和参保群众合法权益 [1] 线索征集范围 - 征集范围一为倒卖医保“回流药”问题线索 [1] - 征集范围二为违规超量开药问题线索 [1] - 征集范围三为生育津贴骗保问题线索 [1] 举报奖励机制 - 对符合奖励条件的举报人按照案值的一定比例给予一次性资金奖励 [1] - 奖励金额最高可达20万元，最低不少于200元 [1] - 具体奖励细则参照全省各地《举报奖励办法实施细则》 [1]