医保体系完善与制度巩固 - 健全多层次医疗保障体系 巩固全民参保成果 [1] - 完善生育保险制度 全面推行长期护理保险 [1] - 推动医保影像互通互认 持续优化医保经办管理服务 [1] 医保支付与价格改革深化 - 稳妥推进基本医保省级统筹 [1] - 全面推进医保基金即时结算 直接结算 同步结算 [1] - 深化医保支付方式改革 医疗服务价格改革 [1] 创新药械支持与价值评价 - 开展真实世界医保综合价值评价试点 [1] - 加强多层次目录管理 [1] - 全链条支持创新药和医疗器械发展 [1] 医保基金监管与风险防范 - 深化医保基金管理突出问题专项整治 [1] - 严肃查处基金赤字问题 严厉打击欺诈骗保行为 [1] - 严守意识形态安全底线 [1]

刑事检察工作总体成效 - 2025年1至11月全国检察机关受理审查逮捕87.3万人 批准逮捕60.4万人 同比分别下降15.6%和12.9% 受理审查起诉163.3万人 提起公诉127.2万人 同比分别下降19.6%和13.3% 严重犯罪持续下降 全国刑事案件量为本世纪以来最低 [5] - 人民群众安全感连续6年保持在98%以上 更高水平平安中国建设扎实推进 [5] 重点领域犯罪打击情况 - 开展医保基金管理突出问题专项整治 2025年1至11月共起诉医保领域欺诈骗保犯罪2272人 [2] - 起诉拒不支付劳动报酬犯罪1067人 追索欠薪2.1亿元 [2] - 依法惩处破坏环境资源犯罪 提起公诉2.95万人 [2] - 坚持“四个最严”要求 依法严厉打击危害食品、药品安全犯罪 提起公诉1.1万人 [2] - 2025年1至11月起诉故意杀人、抢劫、绑架等严重暴力犯罪4.9万人 同比下降10.3% 占起诉总人数的3.9% 持续维持近10年的4%以下较低水平 [4] - 对发案超过20年的各类重大犯罪案件核准追诉369人 [4] - 起诉“黄赌毒”、“盗抢骗”等犯罪44.6万人 [4] 专项斗争与治理行动 - 深入推进常态化扫黑除恶斗争 起诉涉黑涉恶案件1314件8528人 起诉涉黑涉恶“保护伞”58人 最高检扫黑办挂牌督办13起重大涉黑涉恶案件 [4] - 全链条惩治电信诈骗及其关联犯罪 起诉电信网络诈骗犯罪6.2万人 [4] - 自2023年开展打击涉缅北电诈专项工作以来 对以缅北果敢“四大家族”犯罪集团为代表的集中遣返涉诈人员批准逮捕4.8万人 提起公诉4.7万人 明家、白家犯罪集团共16名罪犯被依法判处死刑 [4] - 常态化开展打击拐卖妇女儿童犯罪专项工作 起诉拐卖妇女儿童相关犯罪950人 同比下降16.4% 为近十年来最低 [5] - 起诉毒品犯罪3万余人 加大对新型毒品犯罪惩治力度 [5] - 积极参与打击整治枪爆违法犯罪专项行动 起诉涉枪爆犯罪4847人 [5]

行业监管动态 - 最高检会同公安部、国家医保局、国家卫健委、财政部等多部门联合开展医保领域打击欺诈骗保专项工作 [1] - 专项整治聚焦治理重点诊疗领域、重点药品耗材以及虚假诊疗等高发多发违法犯罪行为 [1] - 1至11月检察机关共起诉医保领域欺诈骗保犯罪2272人 [1] 政策执行效果 - 专项工作旨在加强民生领域司法保护，维护人民群众切身利益 [1] - 通过专项整治与刑事起诉推动形成高压态势，守护医保基金（“救命钱”） [1]

专项整治行动概述 - 广东省医保局自即日起至2025年12月底开展医保基金管理突出问题专项整治"百日行动" [1] - 行动旨在严厉打击欺诈骗保和违法违规使用医保基金行为 维护医保基金安全和参保群众合法权益 [1] - 面向社会公开征集问题线索 对符合奖励条件的举报人给予一次性资金奖励 最高20万元 最低不少于200元 [1] 线索征集范围 - 征集范围包括倒卖医保"回流药"问题线索 [1] - 征集范围包括违规超量开药问题线索 [1] - 征集范围包括生育津贴骗保问题线索 [1]

专项整治行动 - 广东省医保局启动医保基金管理突出问题专项整治“百日行动” 线索征集期从即日起持续至2025年12月底 [1] - 行动依据为国家医保局和财政部联合发布的《违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法》 [1] 举报奖励机制 - 对符合奖励条件的举报人将按案值一定比例给予一次性资金奖励 [1] - 奖励金额最高可达20万元 最低不少于200元 [1] - 具体奖励细则将参照广东省各地制定的《举报奖励办法实施细则》执行 [1]

专项整治行动概览 - 国家医保局在全国范围开展医保基金管理突出问题专项整治“百日行动” [1] - “百日行动”时间从2025年9月24日持续至2025年12月31日 [1] - 行动聚焦倒卖医保回流药、违规超量开药、生育津贴骗保三大重点任务 [1] 倒卖医保回流药治理重点 - 重点查处定点医药机构伪造处方、空刷套刷医保凭证、串换医保药品等行为 [1] - 打击职业开药人和参保人非法售卖医保药品等问题 [1] - 行动目标为在全国范围内基本肃清倒卖医保回流药问题 [1] 违规超量开药核查重点 - 紧盯药品追溯码数据监测异常的开药、购药行为 [1] - 结合重点监测易倒卖回流医保药品清单进行核查 [1] - 重点核查远超临床合理用量违规开药、违规冒名购药等异常情形 [1] 生育津贴骗保治理重点 - 重点核查参保单位及个人伪造证明材料“造假申领”骗保情形 [1] - 重点核查虚构劳动关系“挂靠参保”骗保情形 [1] 行动执行与保障 - 各级医保部门将强化数智赋能、加强统筹协调、严格依法处置 [1] - 确保“百日行动”各项任务落地见效 [1]

医保监管行动 - 国家医保局公布7起个人欺诈骗保典型案例 涉及冒名就医和倒卖医保药品等违法行为[1] - 典型案例覆盖广东深圳 北京 湖北孝感 上海 新疆克拉玛依 吉林白城及天津等多地[1] - 大数据筛查在案件侦破中发挥关键作用 如深圳医保局通过数据模型监测异常开药行为[2] 典型案例细节 - 深圳李某在2023年2月至2024年7月期间冒用他人医保账户就医购药 倒卖药品给药店店主王某[2] - 案件涉及金额显著 李某退回剩余赃款22495.63元 王某退回赃款91820.63元[2] - 司法部门对骗保行为从严惩处 李某获刑2年4个月并处罚金6000元 王某获刑1年6个月并处罚金5000元[2] 监管技术手段 - 医保部门依托药品追溯码等技术手段加强监管 深化多部门协作机制[2] - 各级医保部门对欺诈骗保行为采取零容忍态度 持续加大监管力度[2]

专项整治行动背景 - 国家医保局联合最高人民法院等九部门在全国范围内开展医保基金管理突出问题专项整治[1] - 各地医保部门迅速部署落实并查处一批欺诈骗保案件[1] - 本次曝光7起个人欺诈骗保典型案例旨在发挥警示作用并保持监管高压态势[1] 骗保案件类型及金额 - 冒名就医和倒卖医保药品骗保案涉及金额93,013.68元医保统筹基金和169,025.00元购药款[1] - 药贩子倒卖医保药品案查获57种涉案药品共2,932盒 涉案金额达11万余元[2] - 利用门诊慢特病待遇倒卖药品案中邱某涉案181,823.75元 柯某涉案77,851.73元 共同犯罪40,825.78元[3] - 退休人员倒卖"回流药"案涉及药品稳心颗粒、胃复春胶囊等 追回医保基金5,223.31元[4] - 虚假票据骗保案通过伪造医疗发票27次骗取医保报销426,218.45元[5] - 重复报销骗保案将第三方已支付医疗费用再次报销 套取医保基金27,394.69元[6] - 冒名就医骗保案利用他人医保卡进行门诊检查、住院和手术 骗取医保基金11,284.99元[7] 执法与处罚措施 - 深圳市对诈骗罪判处有期徒刑2年4个月并处罚金6,000元 对掩饰隐瞒犯罪所得罪判处有期徒刑1年6个月并处罚金5,000元[1] - 北京市对掩饰隐瞒犯罪所得罪判处有期徒刑1年2个月缓刑1年6个月 并处罚金2万元[2] - 湖北省对诈骗罪分别判处有期徒刑3年9个月并处罚金20,000元和有期徒刑2年并处罚金5,000元[3] - 上海市除追回医保基金外另处罚款13,320.00元[4] - 新疆维吾尔自治区判处有期徒刑三年缓刑四年 罚金5万元并全额退赔骗保资金[5] - 吉林省责令退回套取医保基金27,394.69元并移送公安机关[6] - 天津市责令退回医保基金11,284.99元 处罚款22,569.98元并暂停医疗费用联网结算2个月[7] 监管技术手段 - 深圳市医保局依托大数据模型监测异常开药行为[1] - 北京市通过大数据筛查发现异常数据并锁定目标[2] - 湖北省在日常检查中发现门诊购药报销金额异常偏高[3] - 上海市通过大数据分析发现药品跨省再次销售现象[4] - 新疆维吾尔自治区在审核异地报销单据时发现票据疑点[5] - 吉林省依托大数据分析发现重复报销行为[6] - 各级医保部门将依托药品追溯码等技术手段加强监管[8] 案件处理进展 - 深圳市案发后犯罪嫌疑人被刑事拘留并退回涉案赃款[1] - 北京市案件中对转卖药品的涉案参保人员将依法进行行政处理和行政处罚[2] - 上海市案件已移送公安机关进一步侦办[4] - 吉林省案件已移送公安机关进一步侦办[6] - 天津市案件正与公安机关进一步衔接中[7]

专项行动背景 - 国家医保局联合多部门在全国范围开展医保基金管理突出问题专项整治，重点应用药品追溯码打击药品领域欺诈骗保和违法违规行为[1] - 专项行动累计归集药品追溯码530.98亿条，形成覆盖药品全流程的监管网络[13][14] 典型案例违规模式 - **重复结算**：内蒙古乌兰察布服务站72个药品追溯码重复结算，如参松养心胶囊在张家口药店与本站重复结算[1] - **串换药品**：德州徐庄村卫生室复方利血平氨苯蝶啶片追溯码重复结算8次，振源胶囊重复结算2次[3] - **非法渠道购销**：重庆边桥村卫生室32个追溯码重复结算，将参保人购买的药品串换后再次销售[4] - **内部人员勾结**：贵州高沟卫生室村医姜某与卫生院职工罗某合谋，利用职工医保身份购药后二次销售[6][7] - **跨区域倒卖**：杭州参保人吴某虚构病情在27家机构超量配药，造成医保基金损失439854.73元并跨省倒卖至哈尔滨[10] 涉事主体及处罚措施 - **医疗机构**：南阳祥和大药房8家分店被解除医保协议，追回基金6.72万元并处罚款8.3万元[8] - **零售药店**：宁夏永丰医药第三药店因店员丁某倒卖药品被暂停医保服务3个月[9] - **个人参保者**：双鸭山王某违规购药303次涉及基金55269.2元，线索已移送公安机关[11][12] 追溯系统技术成效 - 每日近500万用户通过国家医保APP扫码验真，形成全民监督机制[14] - 药品生产、流通环节的赋码管理实现全链条追溯，如药师扫码入库的精准操作构建用药安全屏障[14]

医保基金管理专项整治进展 - 国家医保局联合八部门开展医保基金管理突出问题专项整治，查处多起案件并打击倒卖"回流药"违法行为 [1] - 7月1日起全面实施医保销售环节扫码结算以杜绝违法行为 [1] - "回流药"指已流出正规流通环节重新流入市场的药品，经药贩子回收转卖牟利，侵蚀医保基金 [1] - 部分"回流药"存在过期或储存不当情况，严重威胁公众用药安全 [1] - 已形成开药人、药贩、批发公司、医药机构等多主体勾连的非法链条 [1] 药品追溯系统建设 - 国家医保服务平台App开放"医保药品耗材追溯信息查询"功能，药店扫码可识别"回流药" [1] - 患者可扫描药品追溯码了解药品基本信息和真伪情况 [1] - 累计归集药品追溯码398.85亿条助力打击"回流药"问题 [2] - 药品追溯码是每盒药品的"电子身份证"，具有唯一性 [2] - 一盒药品追溯码只应有一次扫码销售记录，重复出现可能为假药或"回流药" [2] 监管措施与处罚 - 收售"回流药"将面临货值金额2至30倍罚款，情节严重者吊销许可证 [1] - 相关责任人可能终身禁业甚至被拘留 [1] - 出现扫码异常时建议拒绝收货并保存证据举报 [2] - 收售"回流药"可面临罚款、行政处罚等处置措施 [2] 专项行动时间表 - 2025年3月印发《关于加强药品追溯码在医疗保障和工伤保险领域采集应用的通知》 [2] - 已开展应用药品追溯码打击药品领域违法违规问题专项行动并完成第一阶段核查 [2] - 2025年8月部署第二阶段专项核查工作 [2] - 10月至12月开展第三阶段集中攻坚行动 [2]