医保监管行动 - 国家医保局公布7起个人欺诈骗保典型案例 涉及冒名就医和倒卖医保药品等违法行为[1] - 典型案例覆盖广东深圳 北京 湖北孝感 上海 新疆克拉玛依 吉林白城及天津等多地[1] - 大数据筛查在案件侦破中发挥关键作用 如深圳医保局通过数据模型监测异常开药行为[2] 典型案例细节 - 深圳李某在2023年2月至2024年7月期间冒用他人医保账户就医购药 倒卖药品给药店店主王某[2] - 案件涉及金额显著 李某退回剩余赃款22495.63元 王某退回赃款91820.63元[2] - 司法部门对骗保行为从严惩处 李某获刑2年4个月并处罚金6000元 王某获刑1年6个月并处罚金5000元[2] 监管技术手段 - 医保部门依托药品追溯码等技术手段加强监管 深化多部门协作机制[2] - 各级医保部门对欺诈骗保行为采取零容忍态度 持续加大监管力度[2]

央视网消息：据国家医保局微信公众号消息，医保基金是人民群众的"看病钱""救命钱"，每一分都关乎 民生福祉与医保制度可持续发展。今年以来，国家医保局会同最高人民法院、最高人民检察院、公安 部、财政部、国家卫生健康委、市场监管总局、国家中医药局、国家药监局在全国范围内开展医保基金 管理突出问题专项整治，各地医保部门迅速部署落实，会同相关部门查处了一批欺诈骗保案件。为充分 发挥案件的警示、教育和引导作用，持续保持基金监管高压态势，现曝光7起个人欺诈骗保典型案例， 以案为鉴敲响警钟！ 案例二 北京市药贩子于某夫妻倒卖医保药品骗保案 2024年，北京市医保部门在协同公安机关打击倒卖医保"回流药"犯罪团伙专项行动中，通过大数据筛查 发现异常数据并将目标锁定为外地来京务工人员于某、王某夫妻。2024年12月10日，北京朝阳警方在暂 住地将于某、王某夫妻二人抓获，并在其租赁的仓库中起获57种涉案药品共计2932盒。二人到案后，对 犯罪事实供认不讳，承认偶然的机会加入收药群后，印制大量"高价收药"的名片，在居住地附近的菜市 场、小区周边发放，主动向路过的老人询问有无多余的医保药品。2024年，于某、王某，以低于市场价 0.5— ...

专项行动背景 - 国家医保局联合多部门在全国范围开展医保基金管理突出问题专项整治，重点应用药品追溯码打击药品领域欺诈骗保和违法违规行为[1] - 专项行动累计归集药品追溯码530.98亿条，形成覆盖药品全流程的监管网络[13][14] 典型案例违规模式 - **重复结算**：内蒙古乌兰察布服务站72个药品追溯码重复结算，如参松养心胶囊在张家口药店与本站重复结算[1] - **串换药品**：德州徐庄村卫生室复方利血平氨苯蝶啶片追溯码重复结算8次，振源胶囊重复结算2次[3] - **非法渠道购销**：重庆边桥村卫生室32个追溯码重复结算，将参保人购买的药品串换后再次销售[4] - **内部人员勾结**：贵州高沟卫生室村医姜某与卫生院职工罗某合谋，利用职工医保身份购药后二次销售[6][7] - **跨区域倒卖**：杭州参保人吴某虚构病情在27家机构超量配药，造成医保基金损失439854.73元并跨省倒卖至哈尔滨[10] 涉事主体及处罚措施 - **医疗机构**：南阳祥和大药房8家分店被解除医保协议，追回基金6.72万元并处罚款8.3万元[8] - **零售药店**：宁夏永丰医药第三药店因店员丁某倒卖药品被暂停医保服务3个月[9] - **个人参保者**：双鸭山王某违规购药303次涉及基金55269.2元，线索已移送公安机关[11][12] 追溯系统技术成效 - 每日近500万用户通过国家医保APP扫码验真，形成全民监督机制[14] - 药品生产、流通环节的赋码管理实现全链条追溯，如药师扫码入库的精准操作构建用药安全屏障[14]

医保基金管理专项整治进展 - 国家医保局联合八部门开展医保基金管理突出问题专项整治，查处多起案件并打击倒卖"回流药"违法行为 [1] - 7月1日起全面实施医保销售环节扫码结算以杜绝违法行为 [1] - "回流药"指已流出正规流通环节重新流入市场的药品，经药贩子回收转卖牟利，侵蚀医保基金 [1] - 部分"回流药"存在过期或储存不当情况，严重威胁公众用药安全 [1] - 已形成开药人、药贩、批发公司、医药机构等多主体勾连的非法链条 [1] 药品追溯系统建设 - 国家医保服务平台App开放"医保药品耗材追溯信息查询"功能，药店扫码可识别"回流药" [1] - 患者可扫描药品追溯码了解药品基本信息和真伪情况 [1] - 累计归集药品追溯码398.85亿条助力打击"回流药"问题 [2] - 药品追溯码是每盒药品的"电子身份证"，具有唯一性 [2] - 一盒药品追溯码只应有一次扫码销售记录，重复出现可能为假药或"回流药" [2] 监管措施与处罚 - 收售"回流药"将面临货值金额2至30倍罚款，情节严重者吊销许可证 [1] - 相关责任人可能终身禁业甚至被拘留 [1] - 出现扫码异常时建议拒绝收货并保存证据举报 [2] - 收售"回流药"可面临罚款、行政处罚等处置措施 [2] 专项行动时间表 - 2025年3月印发《关于加强药品追溯码在医疗保障和工伤保险领域采集应用的通知》 [2] - 已开展应用药品追溯码打击药品领域违法违规问题专项行动并完成第一阶段核查 [2] - 2025年8月部署第二阶段专项核查工作 [2] - 10月至12月开展第三阶段集中攻坚行动 [2]