行业核心观点 - 2025年被业界视为商业健康险“元年”，行业创新信号频发，但当前商保创新仍处于“拿着菜单点菜”的初级阶段，距离真正推动新药应用和实现健康风险减量仍有长路要走 [1] 政策与监管动态 - 2025年全国医疗保障工作会议首次将“支持商业健康保险发展”置于“健全多层次医疗保障体系”之前，强调其与基本医保衔接互补、差异化发展 [1] - 监管部门鼓励商业健康保险将更多基本医保目录外的合理医疗费用纳入保障范围，并鼓励扩大对创新药的投资规模 [1] - 金融监管总局发布《关于推动健康保险高质量发展的指导意见》，提出将医疗新技术、新药品、新器械纳入保障范围，并指明“团体健康保险和个人健康保险协同发展”、“支持开展个人账户式长期医疗保险业务”的创新方向 [3][13] - 上海明确提出促进商业健康保险与医疗、医保、医药协同发展，包括“发挥医疗费用审核的专业优势，参与医疗行为规范”，被视为重要的政策转向信号 [7] 商保创新药目录的进展与挑战 - 首版商保创新药目录已发布，共涵盖19种药物，主要为临床后线用药、用药指征明确、滥用风险小的品种 [4] - 目录中20%的药物是此前在187款惠民保产品中保障频次最高的30种特药之一，具备一定的商保理赔基础 [4] - 目录落地面临两大核心挑战：一是目录内自费药的“进院”渠道是否畅通；二是协商折扣价能否转化为更高的赔付比例及更广的产品准入 [5] - “进院”障碍包括：卫健部门的绩效考核（如次均费用）可能影响医院用药；目录内药品以市场价进院，药企向保司返还折扣的合规路径待解 [6] - 目录内部分药品（如阿尔兹海默症、多发性骨髓瘤用药）主要对应老年患者，可能加剧商业健康险固有的筹资与支付结构错配问题，增加赔付穿底风险或导致参保人脱落 [6] 商保在医疗体系中的角色转变 - 业界期待商保创新药目录能改变商保被动支付格局，使其成为参保患者临床路径优化的关键参与方 [7] - 有观点认为，商保应成为高值创新药临床路径和用药指南的重要编制者，在联合用药方案、检测路径选择等环节拥有话语权 [7] - 当前商保理赔规则严格刻板，要求用药完全符合既定适应证、阶段和联合方案，但临床实践和科技进步往往更快，导致商保难以支持超适应证的创新疗法应用 [8] - 例如，BTK抑制剂泽布替尼的联合一线治疗方案虽经研究证实有效，但因不符合现有商保理赔要求而难以获得支付支持 [8] - 重大疾病治疗路径不规范或周期过长产生的医疗赔付成本约占20%，而创新药使用带来的成本目前不到20%，若能将前者节约的费用用于支付创新疗法，可实现多方获益 [10] 数据能力与专业能力重塑 - 保司需要来自医疗机构（尤其是头部机构）的临床数据，以具体测算新疗法带来的患者获益和医疗支出节约，从而支持其接纳新药、新疗法 [10] - 行业转型需具备多项能力：与医保支付方式改革衔接的病种管理能力；构建以药品为核心，融合疾病与健康管理的综合服务生态；基于医疗和医保数据开展更精细化、专业化的产品精算 [11] 产品创新与市场增量空间 - 老龄化趋势催生巨大健康保障需求，但商业医疗险在中老年阶段定价高昂（例如80岁老人购买百万医疗险定价可能过万），且主流产品投保限龄在65-75岁，存在全生命周期保障衔接问题 [12] - “个人账户式长期医疗保险”被提出作为一种创新方向，其融合长期医疗保障与个人账户储蓄功能，可类比住房公积金，有助于应对老龄化与医疗费用上涨压力，并符合居民储蓄习惯 [13] - 该产品依赖于税优政策，在当前地方财力吃紧背景下，预计推行进程不会过快 [13] - 将“个人账户式医疗险”引入团险市场，实现医疗即期赔付与长期健康储蓄结合，可为团险市场带来更大增量空间 [15] - 这种“团险+账户式医疗险”模式可使团险与个险相互转换，帮助员工强制储蓄以备退休后支付医疗险，同时也有助于雇主吸引和留住员工 [14]

文章核心观点 - 商业健康险具备显著的社会管理功能潜力，可通过聚合居民自费医疗支出，向医疗体系提供确定性购买力以换取折扣，从而改善医疗资源价格和可及性 [5][9] - 当前商业健康险支付占比提升缓慢，主要受居民有效需求不足、医保广覆盖带来的保障错觉、商保支付力弱难以与医疗体系合作及行业早期经营理念等多重因素形成的负反馈循环影响 [5][32] - 医保支付改革推动医疗体系拥抱商保、金监总局政策助力行业基建完善、个账式医疗险及长护险等产品创新，叠加保司经营思路转变和中等收入人群扩大，将共同推动健康险迎来黄金发展期 [5][51][62][63][64] 宏观现状：医疗保障缺口大 - 2023年中国卫生总费用9.1万亿元，其中医保体系支出占比31%，商业健康险赔付支出占比仅4%，个人自费支出占比高达27%；若不考虑政府卫生支出，医保、商保、自费合计5.7万亿元中自费比例达44% [12] - 2022年中国居民个人支出占卫生总费用比例达33.6%，远高于美国（11.1%）、德国（10.7%）和日本（11.0%）等成熟市场，显示保障缺口较大 [13] - 基本医保参保率稳定在95%左右，但受人口老龄化、医疗需求增加等因素影响，基金累计结余增速放缓，客观上难以进一步提升支付占比，强化"保基本"定位为商保发展留出空间 [15] 微观现状：商业保险供给不足 - 商业健康险发展不及预期，2024年健康险保费收入9,773亿元，其中重疾险占比43%、医疗险占比44%；预计整体赔付率约50%，医疗险赔付率约70%，实际可用于医疗费用支付的规模较小 [22] - 当前商保供给主要覆盖标准体人群医保目录内超额自费部分，对医保目录外需求和非标体人群保障不足；产品设计多在医保目录上"叠床架屋"，缺乏对目录外特效药、优质服务及非标体的有效覆盖 [25][26] - 供给缺失受限于险企定价数据积累、医疗资源整合及专业化运营能力欠缺，叠加早期经营理念问题，导致只能覆盖风险已知且可控的责任 [26] 商保支付占比提升缓慢的原因 - 居民支付能力不足、保障意识薄弱制约渗透；中国居民自费医疗占比不仅高于高收入国家，也高于多数同等甚至更低收入水平国家，显示行业经营有较大拓展空间 [33] - 医保全民覆盖易让居民产生"充分保障错觉"，误认为基础医保已满足所有需求，缺乏配置商保的意愿；而美国因基础医保覆盖有限（约35.5%人口），商保成为主导（66.1%居民购买） [36][37] - 公立医院占据医疗服务核心地位（2023年诊疗人次为私立医院的5倍），医保基金是核心支付方，险企对公立医院价值贡献有限，难以整合医疗资源和控制费用 [39][41] - 行业早期追求规模扩张，主力销售金融属性强、件均保费高的重疾险，而非服务属性突出的医疗险，导致险企失去影响理赔流向和价格的能力 [43][44] 破局关键：政策与产品创新驱动 - 医保支付改革（DRG/DIP）推动医疗机构控费，2023年次均住院费用较2021年减少687元，住院药费占比从25%降至23%；控费压力下，医保目录外创新药械、特需服务需求有望向商保转移 [55][59] - 金监总局推动行业基建，如医保信息共享、商保目录建设；2025年医保局增设商保创新药品目录，形成"双目录"机制，助力险企提升定价和保障范围拓展能力 [60][62] - 个账式长期医疗险可能具备"保障+储蓄"属性，长护险可链接照护和医疗服务，推动险企从"被动理赔"向"主动管理"转型，为行业打开综合健康解决方案空间 [64][65] - 利率下行促使险企转向长期主义，居民可支配收入提升（2024年人均41,314元，近十年复合增速7.4%）和中等收入群体超4亿人，催生多元化保障需求 [62][63] 投资主线展望 - 看好四大方向：头部互联网平台和超大型保险集团（建设支付系统工程）、企业团险领域领先经纪渠道（筹资效率高）、健康险经营能力强的再保和保险公司、受益商保支付增量的医药上下游企业（创新药械、终端医疗等） [6][66]