在欧美成熟市场，通过创新支付整合商业健康险、医疗机构、医药、医生资源，构筑高品质医疗服务体 系与医疗支付闭环的业务模式，正催生众多世界级"医疗+保险"服务机构。 近年来，越来越多医疗、医药创新支付服务平台纷纷与保险公司、医院、医生、医药公司开展密切合 作，创建"互联网+医疗+医药+保险"的新生态，引入多元化的健康险创新医疗支付模式，一面致力于解 决民众看病难看病贵问题，一面让民众获得更佳医疗服务体验与更丰富专业诊疗方案同时，实现商业健 康险、医药企业、医疗机构、患者的共赢。 中新网上海新闻9月1日电(谢梦圆)今年上半年，国内商业健康险总保费收入达到6223亿元，同比增长 2.3%。业界认为，当前商业健康险尚未释放增长潜力。值得注意的是，一旦商业健康险释放更多增长 潜力，将给医疗创新支付服务平台带来广阔的发展空间。 在多位国内医疗、医药支付领域业界专家看来，随着中国商业健康险持续发展，加之商业健康险与医疗 医药资源的整合效应日益加深，未来中国市场也有望诞生医疗创新支付服务领域龙头企业。 这项独特的业务模式，支持镁信健康业绩持续稳健发展。2022-2024年，镁信健康收入从10.69亿元增至 12.55亿元，再跃 ...

国家卫健委：超说明书用药目前未纳入基本医保支付范围，需由患者承担相应治疗费用。 那么，当临床需求与规范产生"碰撞"，医生能否并愿意超适应证开具处方？对于这类医生处方，医保和 商保又是否会予以报销？ 两部委：支持"合理"的超适应证用药 8月底，国家卫健委就全国人大代表"关于取消药品使用超说明书医保报销限制的建议"作出答复。其中 重申明确，《医师法》和《药品管理法》为超说明书用药提供了法律依据，明确在尚无有效或者更好治 疗手段且患者知情同意的情况下，医师可采用具有循证医学证据的药品用法实施治疗。 超说明书用药或者说超适应证用药，是指药品使用的适应证、剂量、疗程、途径或人群等未在药品监督 管理部门批准的药品说明书之内的用法。第一财经了解到，目前超适应证用药在妇产科、精神心理科、 神经内科、肿瘤科等科室，以及儿童用药和罕见病用药的治疗领域，尤为常见。 一名受访业界专家认为，超说明书用药并不等同于不适宜用药。新药上市之后，临床医生经常会发现同 一药理机制下的新适应证应用领域，再加上药品临床试验的严格性和人群局限性等，药企拓展适应证的 能力和兴趣不同，故而，超说明书用药在临床上难以避免，关键是对医生这类处方行为是否"合理 ...

行业现状与问题 - 商业健康险存在保健康不保非标体、保短期不保长期的错配现象 结节和体检异常成为拒保拒赔的重要理由[1] - 2024年商业健康险保费收入接近1万亿元 但连续三年未能突破万亿元大关 因供求不匹配导致[1] - 2023年商业健康险总赔付支出仅占居民医疗费用7% 约为基本医保2.4万亿元支出的零头[2] 数据壁垒影响 - 保险公司未打通医疗机构和医保数据 无法进行精算定价和风险评估 导致产品开发局限于健康人群[2] - 数据不通是行业多年痛点 严重影响商业保险补充医保、降低患者自负压力的功能发挥[2] - 医疗数据属于敏感个人信息 但深圳福田区通过数据授权运营探索使核保理赔成本降低50%以上 门诊理赔从2-3天缩短至30分钟 住院理赔从10-20天缩短至1天[2] 健康管理转型 - 宁波鄞州区探索医防融合 整合医疗资源数据构建病前主动防、病中规范治、病后科学管的一体化平台[3] - 2019年健康险新规要求保费20%用于健康管理 但实际执行中仅少数公司达到5%[4] - 理想健康管理投入应达保费80%-90% 需通过"保险+健康管理"形成大健康产业闭环[4] 产业发展机遇 - 大健康产业潜力巨大 保守估计应占中国GDP总量10%以上 目前许多潜在需求未释放[4] - 需以商业健康险辅助医保控费为抓手 建立健康医疗大数据平台和统一市场标准[5] - 保险公司海量客群资源可解决大健康产业链企业获客难题 同时满足中高收入群体多样化健康服务需求[5]

商保创新药目录调整 - 国家医保局启动商保创新药目录调整工作 标志着商保创新药目录进入实质性落地阶段 [1] - 医疗健康产业有望迎来戴维斯双击 估值体系有望重塑 [1] - 商业健康险目录后续推出有望覆盖创新药械 提升其院内使用率 进而鼓励上游创新 [1] 创新药械投资机会 - 创新药械企业有望充分受益于商保带来的增量支付额 估值体系有望提升 [1] - 因获批和医保谈判节点有时间间隔 创新药产品以及尚未纳入医保的CART-T产品有望受益商业健康险推出 [1] - 2023年-2030年商业健康险对创新药械支付额有望从73亿元增长至1262亿元 复合年增长率达50.3% [1] 商保综合服务提供商 - 综合服务提供商为保司提供药品临床价值分析、营销等综合解决方案 [2] - 综合服务提供商为保险需求方提供咨询、医疗问诊服务 [2] - 建议关注思派健康(00314)以及上海医药旗下的镁信健康 [2] 差异化医疗终端 - 医疗终端、药店有望迎来新支付方 打开未来业绩增长空间 [2] - 过往单一医疗需求有望变得丰富 打开我国多层次医疗需求潜在空间 [2] - 建议关注医疗服务企业以及药店行业 [2]

对商保创新药目录而言，今年的首秀格外瞩目。 今年7月，国家医保局发布《2025年国家基本医疗保险、生育保险和工伤保险药品目录及商业健康保险 创新药品目录调整工作方案》。近期，国家医保局公布初步形式审查结果，有121个药品通过商保创新 药目录初审，与基本医保目录同步申报。 "目前的流程是清晰的，但是在具体操作当中，还是有很多尚不明确的地方。"复旦大学公共卫生学院副 教授张璐莹在"商业健康保险与创新药械多元支付论坛"上表示，商保创新药目录评价维度与标准尚不明 确，与基本医保的评价逻辑存在差异，商保在公平性考量、参照药选择、价格协商底价形成等方面缺乏 成熟经验，增加了产品设计难度。落地过程中可能存在价格保密与医院实操矛盾，同一药品对投保与未 投保患者可能存在价格差异，易引发医院操作难题；目录接续时的选择策略也需进一步明确。 数据缺口引发定价难题，风控与协同机制待破局 在业内人士看来，商保创新药目录落地、纳入商业健康险的过程中存在多重挑战，定价风险、逆向选择 及协同机制不完善等问题凸显。丁雯指出，创新药数据不足导致定价风险，依赖海外数据或医学数据初 步定价，可能与实际赔付存在偏差。 高额疗法的保险产品定价同样棘手。复 ...

行业与公司概述 - 行业涉及寿险和财险两大领域，主要公司包括中国平安、中国人寿、新华保险、中国太保及中国财险等[1][3][22][23][24] - 寿险公司盈利模式为资产负债双轮驱动，财险公司盈利模型为已赚保费*(1-综合成本率)+投资收益率*投资资产[1][5] --- 寿险行业核心观点 **盈利模式与驱动因素** - 负债端：通过降低定价利率控制成本，资产端依赖投资收益率提升（固收类资产占比55%，权益类12%）[1][4][16] - 当前利差占盈利超50%，新业务价值（NBV）和内涵价值（EV）为关键指标[2][17] - 代理人渠道转型是重点，需优化队伍结构（80后、90后为目标客群），提升人均产能[8][23] **产品趋势与需求** - 年金险增长突出（平安寿险2022年占比20% vs 2020年14%），重疾险承压[9] - 保障型产品（健康险、意外险）价值率更高，商业健康险和养老险空间广阔[9] - 保本保息需求旺盛，年金险因竞品收益率恶化更具吸引力[7] **市场表现** - 2020年后负债端下滑，2022年底利率上行带动板块反弹[21] - 中国人寿在利率上行期弹性大，中国太保因资产负债匹配优势展现阿尔法属性[22] --- 财险行业核心观点 **盈利模式与市场格局** - 综合成本率<100%时，投资资产资金成本为负，承保利润与投资收益双驱动[10][11] - 人保财险、平安财险、太平洋财险市占率64%，集中度高[13] **保费增速与业务结构** - 2020-2023年财险增速波动（2%、-2%、9%、9%），主因车险综改导致车均保费下降[12] - 非车险（农险、责任险）成新增长点，车险占比降至54.7%（2023年）[15] **核心竞争力** - 中国财险凭借定价能力、规模优势及渠道网络领先，承保盈利水平优于行业[24] --- 资产配置与估值 - 保险公司资产配置：固收类55%、权益类12%、另类资产<30%[16] - EV估值更适用（反映未来利润潜力），PE/PB因盈利滞后性不适用[18] --- 风险与政策影响 - 车险受政策影响显著（如2020年综改导致保费下降）[12][15] - 利率波动、房地产风险及股市表现直接影响投资收益和股价[19][21] --- 其他关键数据 - 平安寿险年金险保费：2022年1105亿元（占比20%）[9] - 财险三巨头市占率：2011年66.6% → 当前64%[13] - 车险增速：2020年0.7%、2021年-5.7%[15]

商业健康险政策定位与规划 - 国家明确商业健康险为"医疗保险第二支柱"，形成"基本医保+商保第二支柱+慈善/互助"协同体系[2] - 2025年政策文件提出"商保创新药目录"，优先纳入创新度高、临床价值大、医保外需求迫切的药品[3] - "十五五"规划目标覆盖5亿人口，2030年市场规模突破2万亿元，创新药支付占比超30%（约6000亿元）[4] 商业健康险核心种类 - 普惠型健康险（惠民保）定位"保基本、广覆盖、可持续"，如广州穗新保百元级保费产品[3] - 企业团险与相互保险采用非盈利模式，享受税优支持并对接公立与私立医疗机构[3] - 商保创新药目录豁免医保自费率考核和按病种付费限制[3] 政策机遇与实施路径 - 目录化支付为医保外创新药开辟专属通道[5] - 医保局开放诊疗数据接口支持核保理赔效率提升，如上海试点"医保-商保同步结算"[5] - 搭建数据对接平台推动诊疗数据共享和一站式结算[4] 行业实践痛点 - 数据壁垒导致药企不愿开放RWS数据，保司难获医院端诊疗数据[6] - 产品割裂表现为保司对创新药价值判断滞后，药企对精算逻辑陌生导致赔付超支[7] - 医院协作难体现为结算流程割裂，患者需先自费再报销周期1~3个月[8] - 患者触达低效导致健康人群参保率不足15%，带病体占比超70%[9] 创新药企业协同策略 - 数据协同方面，行业协会牵头建立脱敏数据共享机制，企业开放RWS数据优化支付模型[10] - 产品共创需药企提供临床证据参与条款设计，如某ADC药企设计"3个月无进展追加赔付"条款提升吸引力40%[11] - 医院攻坚需药企推动双轨支付协议试点，某案例显示试点医院商保患者承接量提升40%[13] - 患者运营通过药企社群+保司开放日立体触达，某惠民保健康人群参保率从12%提升至35%[14] 全生命周期策略 - 研发阶段需预埋商保支付基因，同步规划卫生经济研究[15] - 上市前6~12个月完善HTA报告并对接数据平台，争取商保目录首批申报[16] - 上市初期通过商保实现医院快速准入，为医保准入铺垫数据[18] - 医保准入后构建"全病程照护+数据闭环+卫生经济学评估"体系，如某肿瘤药使DRG组均住院费用下降18%[19][21] 行业生态建设方向 - 需破解数据壁垒、产品割裂、医院协作难、患者触达低效四大现实梗阻[6][7][8][9] - 企业应从政策跟随转向生态共建，协同保司、协会、医院实现2030年商保万亿市场目标[23]

政策推动商业健康险与创新药械产业融合 - 上海市七部门联合发布《若干措施》提出18项举措 深化医保与商保协同 推动商业健康险在创新药械领域发挥更大作用[1] - 政策旨在构建多层次医疗保障体系 激发医药创新发展活力 商业健康险有望成为基本医保有力补充[1] - 国家及地方层面密集出台政策 包括国家医保局《支持创新药高质量发展的若干措施》及成都、北京等地类似文件 释放积极信号[4][6] 创新药支付体系现状与挑战 - 2025年上半年国家药监局批准创新药43款 同比增长59% 接近2024年全年总量 行业创新成果进入密集兑现期[2] - 2024年创新药销售额1620亿元中 医保基金支付710亿元(占比44%) 个人现金支付786亿元(占比49%) 商业健康险仅支出124亿元(占比7.7%)[2] - 创新药械领域存在结构性支付不足 个人自费占比过高 基本医保受"保基本"定位限制对高值创新药支付有限[2] 商业健康险的发展机遇与作用 - 2025年上半年商业健康险累计总保费收入6223亿元 同比增长2.3%[2] - 商业健康险可通过小额保费撬动大额保障 产品设计灵活可定制 能为患者提供额外费用保障并降低个人支付压力[3] - 保险参与能为创新药企提供稳定市场需求预期 激励企业加大研发投入 推动更多创新药问世[3] 政策具体支持措施 - 上海《若干措施》探索保险机构与药企形成集体采购药价谈判、新药上市沟通、按疗效付费等机制[4] - 深化创新药械支付机制创新 相关商业健康保险保障范围内的创新药应用病例可不纳入按病种付费范围[4] - 支持使用医保大数据 鼓励商业保险将创新药目录纳入保障责任范围[6] 商业健康险扩量路径 - 专家指出若要使个人自费占比从49%降到30%以内 商业健康险需将年支付规模提高到400-500亿元 即在现有基础上翻3至4倍[7] - 重点支持扩大基础保障覆盖面 鼓励开发由用人单位统一投保的团体健康保险产品 单位缴费比例不低于一定比例[7] - 城市商业医疗险是支持创新药械的重要方式 但需改善可持续发展问题[7] 数据共享与产品创新 - 需打通医院间信息化系统 实现全国医院联网 在确保数据安全前提下完善医疗、医保和商保数据共享机制[8] - 鼓励医疗机构、药企将创新药械适配疾病及临床试验数据提供给保险公司作为定价参考[8] - 商业健康险可围绕未进医保目录的"新、贵、少"药品进行产品创新 包括孤儿药、免疫疗法等差异化健康保障需求[8]

公司业绩与市场地位 - 招商银行服务超过2亿个人客户 管理零售客户总资产规模突破16万亿元 成为国内首家达成此里程碑的股份制商业银行[2] - 零售AUM从第一个5万亿耗时9年 第二个5万亿缩短至5年 第三个5万亿仅用3年多实现加速增长[3] - 资产托管规模超过24万亿元 资产管理规模近4.5万亿元 零售代销保险总规模突破1万亿元[3] - 2024年零售业务收入1968.35亿元 同比增长1.29% 是披露数据的8家A股上市股份行中唯一实现增长的企业[3] - 零售AUM规模在股份行中排名第一 是第二名的近三倍 非存款AUM占比超过70% 显著高于同业五六成的水平[10] 行业趋势与挑战 - 银行理财产品投资者数量达1.25亿人 公募基金投资者超过7亿人 商业健康险覆盖约7.5亿人显示财富管理全民化趋势[7] - 10年期国债收益率从3.2%下降至1.7% 六大国有行一年期存款利率跌破1% 标志低利率时代深化[7] - 2024年零售金融业务税前利润同比下降9.56% 零售财富管理手续费及佣金收入201.90亿元 同比下降25.24%反映行业盈利压力[4] - 行业从规模导向转向高质量发展 需从卖方销售模式转向买方投顾模式 并加强养老产品创新[8] - AI技术重塑行业生态 AI+金融成为大势所趋 招商银行已部署超120个大模型应用场景[12] 战略方向与业务创新 - 建立覆盖理财/基金/保险/私募/海外/黄金/存款的7大产品线 通过TREE配置体系提供资产配置服务[11] - 实施AI First战略 国内首发百亿级金融大模型"一招" 推动数智化转型[12] - 坚持风险管控 严把产品准入/销售和底层资产关 反对内卷式竞争[12] - 推行公募基金买入费率一折优惠政策 促进健康行业生态[12] - 依托香港枢纽构建全球化服务网络 支持跨境资产配置需求[11] 客户需求变化 - 需求特征呈现全民化/全球化/全场景/全周期/全产品五大趋势[7] - 全球资产配置需求激增 QDII基金外汇额度频繁告急[7] - 需求从投资收益扩展至家族传承/子女教育/医疗保障等场景[7] - 服务周期覆盖从亲子阶段到养老传承的全生命周期[7] - 产品需求从单一理财扩展至基金/保险/信托/私募等多元类型[7]

行业整体表现 - 广东保险业2025年上半年总资产达2.66万亿元，较年初增长6.36% [3] - 保费收入4616亿元，同比增长5.53%，增速高于全国0.46个百分点 [3] - 浮动收益型分红险保费734亿元，同比大幅增长13.63%，成为增长主要驱动力 [3] - 广东金融监管局辖内（不含深圳）总资产1.92万亿元，同比增长10.37% [3] 农业与海洋经济保险 - 农业保险风险保障1375.99亿元，同比增长9.68%，赔付支出35.7亿元，同比增长10.79% [4] - 海洋牧场保险共保体提供风险保障10.44亿元，支付赔款6764.22万元 [4] - 现代化海洋牧场相关贷款余额501亿元，同比增长19.09% [4] 社会保障体系 - 个人养老金账户开户1630万户，入金规模96.58亿元，第三支柱养老保险累计积累940亿元 [6] - 城市定制医疗险覆盖20个地市近1400万人，商业健康险累计提供169.58万亿元健康风险保障 [6] - 农村小额人身保险为3万农村低收入居民提供13.8亿元风险保障 [6] 跨境保险服务 - 港澳机动车跨境车险"等效先认"覆盖9.03万辆 [7] - 备案43款大湾区健康险产品，累计为超15万人次提供保障 [7]