(责任编辑：张紫祎) 通知提出，要强化即时结算机制建设，规范资金拨付机制、强化审核把关机制、完善考核监督机制、健 全风险预警机制。在规范基金拨付方面，通知提出，各省级医保部门指导统筹地区定点医药机构原则上 在次月10日前申报医药费用。各地要进一步规范即时结算流程，利用信息化手段，提高即时结算效率， 压缩结算周期，在定点医药机构申报截止次日起不超过20个工作日拨付结算资金，力争在次月底前拨付 到位。缩短特例单议病例申请审核周期，进一步提高医保基金结算拨付效率。各地可根据当年医保基金 预算、往年医保基金支出等情况，合理确定即时结算拨付比例。 医保基金即时结算改革有助于进一步优化医保基金结算运行管理机制，提高结算效率。国家医保局日前 印发《关于全面推进医保基金即时结算改革扩面提质的通知》，要求2025年底前全国所有统筹地区均需 开展即时结算，2026年底前实现即时结算资金占本地医保基金月结算资金的80%以上，2026年底前开通 即时结算定点医疗机构占比达到80%以上。 ...

通知提出，要强化即时结算机制建设，规范资金拨付机制、强化审核把关机制、完善考核监督机制、健 全风险预警机制。在规范基金拨付方面，通知提出，各省级医保部门指导统筹地区定点医药机构原则上 在次月10日前申报医药费用。各地要进一步规范即时结算流程，利用信息化手段，提高即时结算效率， 压缩结算周期，在定点医药机构申报截止次日起不超过20个工作日拨付结算资金，力争在次月底前拨付 到位。缩短特例单议病例申请审核周期，进一步提高医保基金结算拨付效率。各地可根据当年医保基金 预算、往年医保基金支出等情况，合理确定即时结算拨付比例。 本报北京10月27日电 （记者孙秀艳）医保基金即时结算改革有助于进一步优化医保基金结算运行管理 机制，提高结算效率。国家医保局日前印发《关于全面推进医保基金即时结算改革扩面提质的通知》， 要求2025年底前全国所有统筹地区均需开展即时结算，2026年底前实现即时结算资金占本地医保基金月 结算资金的80%以上，2026年底前开通即时结算定点医疗机构占比达到80%以上。 《 人民日报 》（ 2025年10月28日 11 版） (责编：卫嘉、白宇) ...

通知提出，要强化即时结算机制建设，规范资金拨付机制、强化审核把关机制、完善考核监督机制、健 全风险预警机制。在规范基金拨付方面，通知提出，各省级医保部门指导统筹地区定点医药机构原则上 在次月10日前申报医药费用。各地要进一步规范即时结算流程，利用信息化手段，提高即时结算效率， 压缩结算周期，在定点医药机构申报截止次日起不超过20个工作日拨付结算资金，力争在次月底前拨付 到位。缩短特例单议病例申请审核周期，进一步提高医保基金结算拨付效率。各地可根据当年医保基金 预算、往年医保基金支出等情况，合理确定即时结算拨付比例。 （文章来源：人民日报） 本报北京10月27日电 （记者孙秀艳）医保基金即时结算改革有助于进一步优化医保基金结算运行管理 机制，提高结算效率。国家医保局日前印发《关于全面推进医保基金即时结算改革扩面提质的通知》， 要求2025年底前全国所有统筹地区均需开展即时结算，2026年底前实现即时结算资金占本地医保基金月 结算资金的80%以上，2026年底前开通即时结算定点医疗机构占比达到80%以上。 ...

政策核心目标与时间表 - 国家医保局全面推进医保基金即时结算改革 目标为2025年底前全国所有统筹地区均需开展即时结算 2026年底前实现即时结算资金占本地医保基金月结算资金的80%以上 同时定点医疗机构开通占比达到80%以上 [1] - 结算资金覆盖职工医保基金（含生育保险）和城乡居民医保基金 并鼓励探索将大病保险资金、医疗救助基金等纳入 结算范围覆盖普通门诊、门诊慢特病、住院、生育和药店购药等医药费用 [1] - 医保部门将推进二级及以上定点医疗机构应纳尽纳 并鼓励一级及未定级定点医疗机构和符合条件的定点零售药店逐步纳入即时结算范围 [2] 行业影响与运营效率提升 - 即时结算是医保结算方式的重大改变 旨在解决长期存在的"回款慢"问题 传统后付制模式下患者出院后医保应付费用一般需要40天至60天才能到账 [2] - 改革通过大幅压缩结算周期 提高资金拨付频次和效率 缓解医疗机构因垫付资金压力大所引发的现金流压力 [2] - 资金流转顺畅使医疗机构有更多资金投入设备更新和人才培育 从而为患者提供更优质的就医体验 [2] 具体实施机制与流程优化 - 国家医保局已发布《基本医保基金即时结算经办规程（试行）》 通过优化结算清单上传和智能审核等流程 压缩费用对账、申报受理、基金拨付等工作时限 [3] - 规范资金拨付机制 要求定点医药机构原则上在次月10日前申报医药费用 医保部门自申报截止次日起20个工作日内完成拨付 力争次月底前拨付到位 [3] - 通过智能审核全覆盖、人工抽审、月度抵扣违规费用等方式强化审核把关 并将即时结算纳入协议管理、内控管理与风险预警体系以防范基金安全风险 [3]

改革目标与时间规划 - 2025年底前全国所有统筹地区均需开展医保基金即时结算 [1] - 2026年底前实现即时结算资金占本地医保基金月结算资金的80%以上 [1] 改革覆盖范围扩大 - 扩大即时结算改革统筹地区覆盖面、即时结算基金范围和定点医药机构范围 [1] - 结算资金覆盖职工医保基金（含生育保险）和城乡居民医保基金 [1] - 有条件的地方可探索将大病保险资金、医疗救助基金等纳入即时结算范围 [1] 结算服务内容拓展 - 结算资金覆盖普通门诊、门诊慢特病、住院、生育和药店购药等医药费用 [1] - 可逐步探索将异地就医费用纳入即时结算范围 [1]

医保基金即时结算改革目标 - 2026年底前开通即时结算的定点医疗机构占比达到80%以上 [1] 医疗机构覆盖范围 - 推进二级及以上定点医疗机构应纳尽纳 [1] - 鼓励一级及未定级定点医疗机构纳入即时结算范围 [1] 零售药店纳入计划 - 将符合条件的定点零售药店逐步纳入即时结算机构范围 [1]

行业现状 - 医保定点药店存在"阴阳价"现象，同一款药品刷医保个人账户比现金支付贵，例如三黄片(葵花)现金价18元，医保支付价26元，价差达44% [1] - 药店采用"阴阳价"主要由于医保结算回款周期延迟，需垫付统筹基金报销部分并承担2%-3%手续费，资金压力促使成本转嫁 [1] - 药店利用参保人对医保个人账户资金敏感度较低的心理实施价格差异策略，导致消费者陷入支付困境 [1] 行业影响 - "阴阳价"直接推高参保人用药成本，医保个人账户从保障工具变为高价买单工具 [2] - 长期价差削弱公众对医保制度认同感，影响参保积极性 [2] - 该行为实质是套取医保基金的变相手段，虚高定价可能导致基金渗漏，累计流失量巨大 [2] 监管措施 - 医保部门应建立价格动态监测机制，利用全国统一信息平台实施药品价格全流程追溯 [2] - 加强药店日常管理，增加飞行检查频次，对违规者取消定点资格 [2] - 推进医保基金即时结算改革，缩短结算周期并降低手续费率，缓解药店资金压力 [3] 制度优化 - 国家医保局2024年1月提出推进医保与定点机构即时结算，为药店注入流动资金 [3] - 建议建立药店分级管理制度，将价格合规性与医保支付额度挂钩 [3] - 通过政策倾斜激励合规经营者，严惩违规者以强化对医保基金的敬畏 [3]

医保基金结算改革 - 泉州市医保部门推出基本医保基金即时结算模式 建立"日拨付+月结算"高效机制 通过压缩结算周期和增加拨付频次提升资金周转效率 [1] - 泉州市医保基金即时结算系统已上线运行 该模式旨在缓解定点医药机构资金压力 [1] 药械审批进展 - 上海医药普瑞巴林胶囊获泰国药监局批准 用于治疗带状疱疹后神经痛等适应症 [3] - 吉利德Yeztugo（来那帕韦）获美国FDA批准作为HIV暴露前预防药物 适用于35公斤及以上人群 [4] 资本市场动态 - 海正药业拟与辉正国际合资设立合成生物学子公司 注册资本3.5亿元 公司持股74.29% [6] - 诺唯赞拟以500万~1000万元回购股份 价格不超过30元/股 用于股权激励或员工持股计划 [7] - 天康生物控股子公司天康制药完成北交所上市辅导验收 辅导机构为中信建投证券 [8] 行业研发进展 - 百克生物流感病毒裂解疫苗（BK-01佐剂）获临床试验批准 目标人群为60岁及以上老年人 [10] - 迪哲医药舒沃哲®完成全球Ⅲ期临床患者入组 针对EGFR exon20ins非小细胞肺癌一线治疗 [11] - FDA推出"局长国家优先券"计划 可将新药审评时间从10~12个月缩短至1~2个月 [12] 业绩与监管 - 圣诺生物预计上半年净利润同比增254%~332% 达7702.75万~9414.48万元 主要因多肽原料药业务增长 [12] - 国家药监局公布5起"清源"行动案例 包括非法渠道购药等行为 其中惠州某药店被罚130万元并吊销许可证 [14]

文章核心观点 医保基金即时结算改革为患者、医疗机构及医疗行业带来积极影响，国家医保局推进改革并取得一定成效，未来将持续推进以促进“三医”协同发展和治理 [1][2][3] 医保基金预付制度 - 2024年国家统一和完善医保基金预付制度，支持安全地区年初向定点医疗机构预付资金 [1] - 2025年一季度预付总规模723亿元，破解医院垫资难题，助力公立医院发展 [1] 医保基金即时结算改革背景 - 过去医保基金多采用“后付制”，医院垫付资金压力大，患者报销手续繁琐、周期长 [1] - 医院回款延迟传导至医药企业，形成“三角债”，制约医保与商保协同效应 [2] 医保基金即时结算改革举措 - 国家医保局以即时结算为核心推动“快给钱、快赋能”，促进“三医”协同发展 [2] - 2025年1月印发《通知》，构建改革蓝图，要求2025年80%统筹地区、2026年全国全面覆盖 [2] 医保基金即时结算改革成效 - 截至2025年3月底，24个省份实施，覆盖24.67万家定点医药机构，拨付1657亿元 [2] - 安徽省创新机制，拨付时限从60天左右压缩至1天；山东省滨州市最快当日拨付 [3] - 增加医疗机构现金流，推动医院对药企回款，提升医药行业资金周转效率 [3] - 患者就医无需垫付大量费用，减少报销时间和精力 [3] 医保基金即时结算改革未来规划 - 国家医保局将持续分类指导、扎实推进改革，惠及更多机构，提升就医体验，改善行业生态 [3]