目录发布与实施安排 - 新版基本医保药品目录及首版商保创新药目录拟于12月第一个周末在广州线上线下同步发布 [1] - 新目录将于明年1月1日起正式实施 [1] - 今年目录调整中增设了商保创新药目录 [3] 目录调整与参与情况 - 国家医保谈判有120家内外资企业现场参与 [3] - 参与基本医保药品目录谈判竞价的目录外药品为127个 [3] - 参与商保创新药目录价格协商的药品为24个 [3] - 共有121个高值药品通过商保创新药目录形式审查 [3] 商保创新药目录机制 - 商保创新药目录由国家医保局组织制定 考虑与医保目录同时申报、同步调整 [5] - 企业可自主申报纳入医保药品目录或商保创新药目录 也可同时申报两者 [5] - 商保创新药目录与医保目录调整的不同点在于将充分尊重商业保险公司的市场主体地位 [5] 医疗保障体系与市场数据 - 商保和基本医保都是我国多层次医疗保障体系的重要组成部分 [7] - 2024年基本医保参保13.26亿人 参保率巩固在95% [7] - 2024年基本医保基金总支出达到2.97万亿元 [7] - 2024年我国商业健康险原保险保费收入达到9773亿元 同比增长8.2% [7] - 商业健康险资金规模已接近当年居民医保筹资总水平 [7] 医保商保协同发展 - 增设商保创新药目录是为了更好地满足人民群众多层次、多元化用药需求 [7] - 与城乡居民基本医保超过95%的资金使用率相比 商业健康保险在保障水平和保障效能上还有较大发展空间 [7] - 国家医保局将探索支持商业健康保险与基本医保错位发展 [9] 结算平台建设进展 - 由于医保数据赋能的权限局限于省市级别 跨省就医患者难以实现医保商保同步结算 [9] - 近一年来 上海、山东、杭州、厦门等地"商保+医保"一站式结算支付平台相继落地 [9] - 首个全国性"医保+商保"清分结算中心已在北京上线 [9]

新版医保及商保创新药目录发布与实施 - 新版基本医保药品目录及首版商保创新药目录拟于12月第一个周末在广州线上线下同步发布，明年1月1日起正式实施 [1] - 今年目录调整中增设了商保创新药目录，将推动更多创新药进商保 [1] 目录调整参与情况 - 国家医保谈判有120家内外资企业现场参与 [3] - 参与基本医保药品目录谈判竞价的目录外药品127个，参与商保创新药目录价格协商的药品24个 [3] - 共有121个高值药品通过商保创新药目录形式审查 [3] 商保创新药目录机制 - 商保创新药目录由国家医保局组织制定，考虑与医保目录同时申报、同步调整 [5] - 企业可以自主申报纳入医保药品目录或者商保创新药目录，也可以同时申报两者 [5] - 与医保目录调整不同点在于，商保创新药目录将充分尊重商业保险公司的市场主体地位 [5] 行业背景与市场规模 - 2024年基本医保参保13.26亿人，参保率巩固在95%，当年基金总支出达到2.97万亿元 [6] - 2024年我国商业健康险原保险保费收入达到9773亿元，同比增长8.2%，资金规模已接近当年居民医保筹资总水平 [6] - 商业健康保险在保障水平和保障效能上还有较大的发展空间 [6] 医保与商保协同发展 - 国家医保局提出推进医保基金与商业保险同步结算，以解决跨省就医患者难以实现医保商保同步结算的难点 [6] - 近一年来，上海、山东、杭州、厦门等地"商保+医保"一站式结算支付平台相继落地，首个全国性"医保+商保"清分结算中心在北京上线 [6] - 国家医保局将探索支持商业健康保险与基本医保错位发展 [6]

目录发布与实施安排 - 新版基本医保药品目录及首版商保创新药目录拟于12月第一个周末在广州线上线下同步发布 [1] - 新目录将于明年1月1日起正式实施 [1] - 今年目录调整中增设了商保创新药目录 [3] 商保创新药目录申报与特点 - 共有121个高值药品通过商保创新药目录形式审查 [3] - 商保创新药目录由国家医保局组织制定，与医保目录同时申报、同步调整 [5] - 企业可自主选择申报纳入医保药品目录或商保创新药目录，也可同时申报 [5] - 与医保目录调整不同，商保创新药目录将充分尊重商业保险公司的市场主体地位 [5] 谈判参与情况 - 国家医保谈判有120家内外资企业现场参与 [3] - 参与基本医保药品目录谈判竞价的目录外药品127个 [3] - 参与商保创新药目录价格协商的药品24个 [3] 行业背景与市场规模 - 2024年基本医保参保人数13.26亿人，参保率巩固在95% [7] - 2024年基本医保基金总支出达到2.97万亿元 [7] - 2024年我国商业健康险原保险保费收入达到9773亿元，同比增长8.2% [7] - 商业健康险资金规模已接近当年居民医保筹资总水平 [7] 医保与商保协同发展 - 商保创新药目录旨在满足人民群众多层次、多元化用药需求 [7] - 商业健康保险在保障水平和保障效能上相较于基本医保超过95%的资金使用率还有较大发展空间 [7] - 国家医保局探索支持商业健康保险与基本医保错位发展 [9] - 上海、山东、杭州、厦门等地“商保+医保”一站式结算支付平台已落地，首个全国性“医保+商保”清分结算中心在北京上线 [9]

2025年国家医保目录调整核心动态 - 国家医保局于10月30日至11月3日组织2025年国家基本医保药品目录谈判竞价和商保创新药目录价格协商，120家内外资企业现场参与，涉及127个目录外药品和24个商保创新药目录药品 [1] - 新版基本医保药品目录及首版商保创新药目录拟于12月第一个周末发布，明年1月1日起正式实施，今年目录调整中首次增设商保创新药目录 [1][2] 商保创新药目录设立背景与目的 - 设立商保创新药目录旨在推动更多创新药进商保，共有121个高值药品通过该目录形式审查 [3] - 基本医保参保13.26亿人，参保率95%，2024年基金总支出2.97万亿元，但人均筹资仅1070元，约2/3来自财政补助，定位为“保基本” [5] - 部分临床效果显著、创新程度高的药品因超出基本医保保障能力暂时无法纳入，需商保补充 [5] - 2024年我国商业健康险原保险保费收入达9773亿元，同比增长8.2%，资金规模已接近当年居民医保筹资总水平，但保障水平和效能相比基本医保95%的资金使用率仍有较大发展空间 [5] 医保与商保协同发展举措 - 为解决医保与商保缺乏协同导致的“重复投保”或“保障缺口”问题，国家医保局探索支持两者错位发展 [7] - 推进医保基金与商业保险同步结算，上海、山东、杭州、厦门等省市已落地“商保+医保”一站式结算平台 [7] - 在山东省医保商保同步结算平台，患者无需申请和提供材料即可自动理赔，截至今年8月已同步结算3600多万笔，共计21亿多元，惠及560万参保人 [7] - 为解决跨省就医同步结算难题，首个全国性“医保+商保”清分结算中心在北京上线，于协和医院等试点医院为异地就医患者提供一站式结算 [7][8] - 以商保创新药目录为切入点，明确基本医保保障边界，在数据安全和隐私保护基础上探索医保数据赋能商保，实现患者端同步结算 [8]

行业政策推动 - 国家医保局近年来大力推进医保与商业保险同步结算以解决患者垫付医药费及理赔流程繁琐的难题 [1][3] - 政策推进下上海 山东 杭州 厦门等省市已相继落地商保+医保一站式结算支付平台 [3] 地方实施进展与成效 - 山东省通过省级医保商保同步结算平台自动识别患者医保和商保资格实现患者无需申请和提交材料即可在规定时间内获得赔付 [3][5] - 山东全省实现医保商保同步结算截至今年8月已同步结算超过3600万笔总金额21亿多元惠及560万参保人 [5] 全国性平台发展与挑战 - 当前医保数据赋能权限局限于省市级别导致跨省就医患者难以实现医保商保同步结算 [7] - 首个全国性医保+商保清分结算中心在北京上线并在协和医院等试点医院为异地就医患者实现一站式结算 [7]