文章核心观点 - 金融监管总局印发《关于推动健康保险高质量发展的指导意见》，旨在解决行业现存问题，推动健康保险高质量发展 [1][12] - 健康保障需求日益提升，人均预期寿命达到79岁，每5年增长1岁，商业健康险需求旺盛 [5][7] - 商业健康险原保险保费收入达到9773亿元，较十年前翻6倍有余，复合增长率约20%，但产品形态单一、行业经营能力不足等问题制约发展 [11] - 文件针对性地优化政策，明确未来发展方向，深化健康保险改革，增强可持续发展能力 [12][14][23] 健康保险发展环境与需求 - 老龄化背景下预期寿命延长，医保"保基本"定位使大众对商业医疗险需求旺盛 [5][7] - 消费者需求集中在医保商保快速结算、覆盖更多医保外用药、带病人群医疗险产品等 [7] - 保险业"新国十条"明确要求提升健康保险服务保障水平，支持浮动收益型保险发展 [8] 健康保险发展现状与挑战 - 2024年末商业健康险原保险保费收入9773亿元，十年复合增长率约20% [11] - 行业已形成普惠保险、百万医疗险、中端医疗险、高端医疗险、境外医疗险等多层次保障体系 [11] - 阶段性问题包括产品形态单一、行业经营能力不足、基础薄弱、专业机构发展不及预期、与医疗医药协同不够等 [11] 深化健康保险改革 - 积极发展商业医疗保险，将医疗新技术、新药品、新器械纳入保障范围，支持个人账户式长期医疗保险业务 [15][16][19] - 加快发展商业长期护理保险和失能收入损失保险，全面开展人寿保险责任与护理支付责任转换业务 [15][20][21] - 稳步发展疾病保险，支持监管评级良好的保险公司开展分红型长期健康保险业务 [15][21] - 促进健康产业协同发展，加强健康服务网络建设，支持与药械企业建立联动合作机制，探索按疗效付费等创新支付方式 [15][22] - 规范各类经办承办服务，为长期护理保险制度提供精细化、规范化管理服务 [15][22] 创新药械支付与市场空间 - 2024年我国创新药销售市场规模达1620亿元，同比增长16% [17] - 个人现金支付约786亿元占比49%，商业健康险支出约124亿元占比7.7%，年复合增长率达103%，存在巨大增长空间 [18] - 平安健康特药费用19.8亿元，较2023年11.7亿元增长近70%，肿瘤特药从188种扩展至212种 [16][17] - 太保健康特药送药金额1174万元，单笔最大送药金额120万元（CAR-T特效药） [16][17] 增强可持续发展能力 - 加强专业能力建设，强化主体责任和总精算师管理责任，建立精算回溯机制，完善再保险机制 [24] - 提升数智化应用水平，加快数智化转型，加强数据积累，规范应用人工智能、大数据等科技手段 [24][25] - 增强健康保险公司核心竞争力，试点提高健康管理在净保费中的成本分摊比例上限，试点健康险与人寿险组合销售 [25] 加强健康保险监管 - 强化监管引领，健全专项统计和监管评价制度，细化独立核算财务规则，优化产品结构和成本结构 [27] - 规范市场秩序，优化经营绩效管理，完善考核评价体系，强化投诉源头治理 [27][28] - 查处违法违规行为，打击恶性竞争、套取费用、销售误导、拖赔惜赔等行为 [28] 优化健康保险发展环境 - 建立健全行业规范体系，制定示范条款，建立失能等级评定、护理服务评价等指标体系 [31] - 促进多方协同合作，推进跨行业、跨部门信息互通，推动商业医疗保险快赔直赔取得突破性进展 [32] - 加强健康保险知识普及，提高人民群众认知度和接受度，深入开展基础性、前瞻性研究 [32] 下一阶段总体安排 - 积极与外部门沟通协调，为健康保险发展营造良好政策环境 [35] - 加快研究出台浮动收益型健康保险等配套业务细则，丰富产品供给 [35] - 强化健康保险业务监管，保持对违法违规行为的高压态势，保护消费者权益 [35]

政策发布 - 金融监管总局于9月30日印发《关于推动健康保险高质量发展的指导意见》[1] 疾病保险发展 - 稳步发展疾病保险，结合疾病谱变化和医疗技术发展及时修订疾病定义[1] - 定期开展疾病发生率检视，适时更新人身保险业重大疾病经验发生率表[1] 保险公司业务支持 - 支持监管评级良好的保险公司开展分红型长期健康保险业务[1]

《意见》提到，支持保险公司做好大病保险服务保障，提升各类经办业务运行效率。持续为长期护理保 险制度提供精细化、规范化管理服务。规范委托管理合同，充分发挥保险公司专业优势，提供健康保障 方案设计和咨询建议、健康管理、医疗服务调查、费用审核和支付等综合服务。强化委托管理业务方案 设计和资金支付的合规性、公平性管理。 北京商报讯（记者 李秀梅）9月30日，金融监管总局印发了《关于推动健康保险高质量发展的指导意 见》（以下简称《意见》）。 ...

政策核心与目标 - 金融监管总局发布《关于推动健康保险高质量发展的指导意见》，明确未来发展的总体思路和阶段性目标 [1] - 指导意见旨在深化健康保险改革，增强可持续发展能力，优化发展环境，以更好地满足人民群众健康保障需求 [1] - 政策目标为构建新型健康服务保障体系 [1] 行业现状与挑战 - 健康保险是筑牢社会保障网的重要险种，连接医疗卫生等产业 [1] - 行业存在产品形态单一、经营能力不足、基础薄弱、专业机构发展不及预期、与医疗医药协同不够等阶段性问题 [1] 主要险种发展规划 - 指导意见对商业医疗保险、商业长期护理保险、失能收入损失保险、疾病保险等四大类险种的发展重点进行规划 [1] - 将拓宽产品形态和功能，支持浮动收益型健康保险发展 [1] 行业能力建设与创新 - 将夯实行业基础，提升保险公司专业能力，加快数字化转型，加强数据积累和挖掘运用 [2] - 加强健康保险公司在专业领域先行探索的政策支持力度，推进特色化、专业化经营 [2] 产业协同与支付创新 - 促进健康产业协同发展，支持健康保险对创新药械进行更为灵活、有效的支付 [2] - 旨在提升创新药械的可支付性和可及性 [2] 监管与风险防范 - 强化监管引领，有力有序有效防范化解风险 [2]

行业顶层设计升级 - 国家金融监督管理总局发布《关于推动健康保险高质量发展的指导意见》，为健康险行业发展提供顶层设计 [2] - 指导意见对商业医疗保险、商业长期护理保险、失能收入损失保险、疾病保险等四大类险种的发展重点进行规划 [2] - 文件旨在优化行业发展环境，加强监管，更好地满足人民群众健康保障需求 [2] 主要险种发展重点 - 积极发展商业医疗保险，构建全覆盖、多层次产品体系，将医疗新技术、新药品、新器械纳入保障范围 [3] - 鼓励开发惠及带病群体、罕见病群体的商业医疗保险产品 [3] - 加快发展商业长期护理保险和失能收入损失保险，全面开展人寿保险责任与护理支付责任转换业务 [3] - 稳步发展疾病保险，支持监管评级良好的保险公司开展分红型长期健康保险业务 [3] 产品与服务创新 - 推动健康保险与健康管理融合发展，构建“事前预防、事中管理、事后保障”的新型服务体系 [3] - 支持监管评级良好的健康保险公司试点提高健康管理在产品净保费中的成本分摊比例上限 [4] - 试点健康保险与人寿保险组合销售，以更好满足消费者综合保障需求 [4] 公司能力建设与监管要求 - 要求加强专业能力建设，建立健康保险精算回溯机制，提升数智化应用水平 [4] - 规范应用人工智能、大数据等科技手段，以增强健康保险公司核心竞争力 [4] - 加强非现场监测和现场检查，严厉打击恶性竞争、套取费用、销售误导、不合理拒赔等行为 [5] - 引导保险公司优化健康保险经营绩效管理，完善考核评价体系 [6] - 深化保险公司总分机构联动，切实提高健康保险销售、承保和理赔服务水平 [6] 行业发展模式变革 - 业内人士认为指导意见将推动行业从“费用报销”向“健康管理”的模式变革 [6] - 有助于满足人民群众全生命周期多样化的健康保障需求，为健康中国战略提供支撑 [6]

本报记者 刘琪 9月30日，国家金融监督管理总局（以下简称"金融监管总局"）发布消息，为贯彻落实《国务院关于加强监管防范风险推 动保险业高质量发展的若干意见》精神，提升健康保险服务保障水平，金融监管总局近日印发了《关于推动健康保险高质量发 展的指导意见》（以下简称《意见》）。 从主要内容来看，《意见》共有五个部分：一是总体要求。明确健康保险未来一段时间发展的总体思路和阶段性目标。二 是深化健康保险改革。分别对健康保险的主要险种，即商业医疗保险、商业长期护理保险、失能收入损失保险和疾病保险等四 大类险种的发展重点进行规划，同时规范各类经办承办服务。三是增强可持续发展能力。引导保险公司加强专业能力建设，提 升数智化应用水平，增强健康保险公司核心竞争力。四是加强健康保险监管。强化监管引领，规范市场秩序，查处违法违规行 为。五是优化健康保险发展环境。建立健全行业规范体系，促进多方协同合作，加强健康保险知识普及。 前述负责人表示，下一步，金融监管总局将重点做好以下工作：一是积极与其他部门沟通协调，持续为健康保险发展营造 良好政策环境。二是加快研究出台浮动收益型健康保险等配套业务细则，督促各保险公司落实《意见》要求，丰富 ...

行业政策指引 - 金融监管总局发布《关于推动健康保险高质量发展的指导意见》旨在通过深化改革、增强可持续能力和加强监管来服务健康中国战略 [1] - 《意见》是对2024年9月国务院文件中“提升健康保险服务保障水平”要求的具体落实 [3] - 文件为健康保险高质量发展划定明确路线图并首次提出2030年发展目标 [3][4] 市场规模与现状 - 2024年中国短期和长期商业健康保险保费收入合计达9773亿元以长期业务为主 [3] - 2024年商业健康保险赔付支出为4052亿元提取长期健康保险责任准备金4679亿元 [3] - 截至2024年末长期健康保险责任准备金余额超过2.5万亿元 [3] - 行业当前面临产品形态单一、经营能力不足、与医疗医药协同不够等发展瓶颈 [3] 2030年发展目标 - 目标要求健康保险在国家健康保障体系中的作用进一步发挥 [4] - 形成团体与个人健康保险协同发展满足全人群和全生命周期需求的多层次市场格局 [4] - 建成更加健全的健康保险监管制度体系并充分体现监管效能 [4] 产品与服务创新 - 支持开展个人账户式长期医疗保险业务鼓励公众提前进行健康规划和储备 [5] - 在长期护理保险方面提出对接居家、社区和机构护理需求提供现金给付与护理服务相结合的产品 [6] - 支持监管评级良好的保险公司开展分红型长期健康保险业务以应对低利率环境 [6] - 推动构建“事前预防、事中管理、事后保障”相结合的新型健康服务保障体系 [6] - 有望适当提高健康保险产品中健康管理服务的成本分摊比例 [6] 公司能力建设与试点支持 - 要求加强专业能力建设强化主体责任并建立健康保险精算回溯机制 [7] - 要求提升数智化应用水平加快推进健康保险数智化转型 [7] - 允许监管评级良好的健康保险公司试点提高健康管理成本分摊比例上限 [7] - 试点健康保险与人寿保险组合销售以更好满足消费者综合保障需求 [7]

核心观点 - 国家金融监督管理总局发布指导意见，目标是到2030年基本形成满足全人群和全生命周期需求的多层次健康保险市场格局，并健全监管体系 [1] 深化健康保险改革 - 积极发展商业医疗保险，构建全覆盖、多层次的产品体系，将医疗新技术、新药品、新器械纳入保障范围 [2] - 鼓励长期医疗保险根据风险类别定价，健全费率调整机制，支持开展个人账户式长期医疗保险业务 [2] - 规范发展短期医疗保险，创新损失补偿和风险分担机制，鼓励开发惠及带病群体、罕见病群体的产品 [2] - 加快发展商业长期护理保险和失能收入损失保险，对接居家、社区和机构护理需求，提供现金给付与护理服务相结合的服务 [2] - 全面开展人寿保险责任与护理支付责任转换业务，支持被保险人在失能时将人寿保险给付金转换为护理费用支出 [2] - 稳步发展疾病保险，结合疾病谱变化及时修订疾病定义，定期开展疾病发生率检视并更新经验发生率表 [3] - 支持监管评级良好的保险公司开展分红型长期健康保险业务 [3] 推动健康保险与健康管理融合发展 - 构建“事前预防、事中管理、事后保障”相结合的新型健康服务保障体系 [3] - 支持通过提供医疗、康复、护理等服务形式履行健康保障责任，推动全社会健康风险减量和健康素质提升 [3] - 升级完善与养老配套的健康管理服务体系 [3] 促进健康产业协同发展 - 加强保险公司健康服务网络建设，推进大健康产业协同发展 [3] - 促进健康保险与医疗、医药深度融合，助力卫生健康事业和生物医药产业突破发展 [3] - 支持与药械企业建立联动合作机制，探索按疗效付费等创新药械多元化支付方式 [3] 规范各类经办承办服务 - 支持保险公司做好大病保险服务保障，提升各类经办业务运行效率 [4] - 持续为长期护理保险制度提供精细化、规范化管理服务 [4] - 规范委托管理合同，提供健康保障方案设计、健康管理、医疗服务调查、费用审核等综合服务 [4] 增强可持续发展能力 - 加强专业能力建设，强化保险公司主体责任和总精算师管理责任，建立健康保险精算回溯机制 [5] - 完善再保险机制运用，加强健康保险专业人才队伍建设，加大跨学科复合型人才培养力度 [5] - 提升数智化应用水平，加快推进健康保险数智化转型，规范应用人工智能、大数据等科技手段 [5] - 加强数据积累，优化承保理赔流程，提升产品开发科学性、费率厘定精准性和服务保障满意度 [5] - 增强健康保险公司核心竞争力，探索符合健康保险特点的发展战略和经营模式，深耕健康管理 [5] - 支持监管评级良好的公司试点提高健康管理在净保费中的成本分摊比例上限，试点健康保险与人寿保险组合销售 [5] 加强健康保险监管 - 强化监管引领，健全健康保险专项统计和监管评价制度，细化独立核算财务规则 [7] - 强化健康保险产品监管，优化产品结构和成本结构，推进降本增效 [7] - 规范市场秩序，引导保险公司优化经营绩效管理，完善考核评价体系 [7] - 查处违法违规行为，严厉打击恶性竞争、套取费用、销售误导、不合理拒赔等行为 [7] 优化健康保险发展环境 - 建立健全行业规范体系，制定健康保险示范条款，积极推进条款标准化、通俗化、简单化 [8] - 逐步建立失能等级评定、护理服务评价、医疗服务评价等指标体系，研究建立服务机构信用评价制度 [8] - 促进多方协同合作，推进跨行业、跨部门信息互通和联动赋能，强化央地协同 [8] - 大力推进团体健康保险发展，支持保险公司为事业单位开发符合规定的产品，推动商业医疗保险快赔直赔取得突破性进展 [8] - 加强健康保险知识普及，提高人民群众对健康保险的认知度和接受度，提升自我健康管理能力 [8]

政策发布与总体目标 - 国家金融监督管理总局于9月30日对外发布《关于推动健康保险高质量发展的指导意见》[2] - 指导意见明确了健康保险未来一段时间发展的总体思路和阶段性目标[2] - 政策旨在深化健康保险改革，增强可持续发展能力，加强监管并优化发展环境[1][2] 行业定位与功能 - 健康保险为被保险人因健康原因或医疗行为导致的财务损失提供保障[2] - 健康保险是保险业发挥筑牢社会保障网功能的重要险种[2] - 行业连接医疗卫生等产业，关系国计民生[2] 主要险种发展规划 - 指导意见对四大类健康保险主要险种的发展重点进行规划[2] - 规划涵盖商业医疗保险、商业长期护理保险、失能收入损失保险、疾病保险[2] - 发展目标是更好地满足人民群众健康保障需求[2]

总体要求与发展目标 - 以深化健康保险领域改革和提升服务保障水平为指导思想 [11] - 到2030年形成满足全人群和全生命周期多样化需求的多层次健康保险市场格局 [11] - 健康保险在国家健康保障体系中的重要作用将进一步发挥 [11] 商业医疗保险发展 - 构建全覆盖、多层次的商业医疗保险产品体系 [1][12] - 积极将医疗新技术、新药品、新器械纳入保险保障范围 [1][12] - 鼓励开发惠及带病群体、罕见病群体的商业医疗保险产品 [4][12] - 支持开展个人账户式长期医疗保险业务，丰富服务形态 [1][12] - 规范发展短期医疗保险，平稳有序开展城市商业医疗保险 [2][3][12] 长期护理与失能保险 - 加快发展商业长期护理保险和失能收入损失保险 [5][13] - 提供现金给付与护理服务相结合的保险服务，对接居家、社区、机构护理需求 [6][13] - 全面开展人寿保险责任与护理支付责任转换业务 [6][13] - 支持商业长期护理保险为被保险人退休后提供满期保障 [7][13] - 扩大失能收入损失保险覆盖人群范围 [8][13] 疾病保险与产品创新 - 结合疾病谱变化和医疗技术发展及时修订疾病保险的疾病定义 [13] - 定期开展疾病发生率检视，更新人身保险业重大疾病经验发生率表 [13] - 支持监管评级良好的保险公司开展分红型长期健康保险业务 [9][13] 健康管理与产业协同 - 构建"事前预防、事中管理、事后保障"相结合的新型健康服务保障体系 [13] - 推动健康保险与医疗、医药深度融合，助力生物医药产业突破发展 [14] - 探索与药械企业按疗效付费等创新药械多元化支付方式 [14] - 支持提高健康管理在健康保险产品净保费中的成本分摊比例上限 [15] 专业能力与数智化建设 - 建立可检视、可计量的健康保险精算回溯机制，完善精算参数动态调整规则 [15] - 加快推进健康保险数智化转型，规范应用人工智能、大数据等科技手段 [15] - 加强健康保险专业人才队伍建设，加大跨学科复合型人才培养力度 [15] 监管与市场秩序 - 健全健康保险专项统计和监管评价制度，细化独立核算财务规则 [16] - 引导保险公司优化健康保险经营绩效管理，完善考核评价体系 [16] - 严厉打击恶性竞争、销售误导、不合理拒赔等违法违规行为 [16] 行业规范与发展环境 - 制定健康保险示范条款，推进条款标准化、通俗化、简单化 [18] - 建立失能等级评定、护理服务评价等指标体系和服务机构信用评价制度 [18] - 推进跨行业、跨部门信息互通，推动商业医疗保险快赔直赔取得突破性进展 [18]