首版《商保创新药目录》发布 - 国家医保局与人力资源社会保障部联合发布首版《商业健康保险创新药品目录》，共纳入19种药品，将于2026年1月1日起正式实施 [1] - 目录精准聚焦于“高精尖”与“高价”领域，包括5款国产CAR-T产品、神经母细胞瘤和戈谢病等罕见病特效药，以及阿尔茨海默病治疗药物 [2] - 全国医疗保障工作会议明确提出，2026年要支持商业健康保险发展，并特别强调要“积极落地商保创新药品目录”，提供“医保+商保”一站式清分结算服务 [1] 目录药品构成与特点 - 目录包含的19种药品信息详见表格，涵盖多种癌症、罕见病及阿尔茨海默病等重大疾病的创新治疗药物 [3] - 这些药品通常具有价格昂贵、风险较大等特点，难以直接纳入基本医保 [4] - 例如，五款CAR-T疗法价格普遍在99.9万至129万元之间，最便宜的合源生物纳基奥仑赛定价99.9万元/针，最贵的药明巨诺瑞基奥仑赛则高达129万元/针 [4] 政策落地的挑战 - 保险公司面临如何将目录转化为具体产品责任、以及解决定价数据匮乏、医院准入壁垒及资金合规流转等现实难题 [1] - **定价合理性挑战**：精准保险定价依赖的关键数据（如患者数量、疾病发生率、疗效评估）主要掌握在药企和医院手中，保险公司获取真实、完整、标准化的数据面临巨大挑战 [4] - **风控问题**：目录纳入两款阿尔茨海默病新药，该病具有早期诊断难、治疗周期长、年均费用高（约20—30万元）的特点，某地惠民保纳入后赔付率一度超过200%，引发对“逆选择”风险的关注 [5] - **资金合规挑战**：如何建立透明、合规的资金流转路径是险企与药企合作中必须解决的问题 [5] “医保+商保”一站式结算的机遇与挑战 - 全国医疗保障工作会议释放的“医保+商保”一站式清分结算信号，旨在简化理赔流程、提升患者体验，并为险企提供精准赔付数据以支持风控优化 [7] - 数据孤岛长期制约行业发展，行业期待在确保隐私的前提下，医保部门能向商保开放必要的脱敏诊疗数据，以帮助识别带病投保、监控超适应症用药，建立风控闭环 [7] - 目前的试点多采用“数据可用不可见”的密算通道模式，但保险公司担忧结算过程成为“黑箱”，导致无法解释理赔异议或满足监管数据报送要求 [7] - 上海、北京、浙江等地的“医保+商保”数据共享试点已初见成效，全国医疗保障工作会议的定调意味着地方经验有望加速向全国推广 [8] 保险资金向创新药产业链延伸 - 政策引导保险资金向产业链上游延伸，鼓励商业健康保险机构扩大对创新药的投资规模，旨在引导险资成为创新药研发的“耐心资本” [10] - 头部险企已有相关实践：中国人寿大健康基金投资了一批中国医疗健康行业领军企业；太保大健康投资组合底层覆盖的创新药企业约300家；人保集团及太平医疗健康基金也定向支持了多家创新药及相关产业链企业 [10] - 保险资金布局创新药领域，财务收益与价值创造并重，通过投资整合医疗资源，可推动将所投资的创新药纳入商业健康险的保障范围 [11] - 但险资作为商业资金，核心考量仍是盈利性与安全性，面对创新药研发的“三个10”难题（平均仅10%项目成功、研发周期约10年、需投入10亿级资金）以及目前商保支付规模相对较小的现状，险企实际操作中仍持审慎态度 [11] - 在政策引导下，国有保险公司可能进入大型医药集团股东行列以降低风险，但对中小创新医药企业等仍将保持审慎，未来预计在肿瘤药、代谢类疾病用药、认知功能药物和细胞治疗等领域出现大量险资投资项目 [12]

在首版商保创新药目录产品中，备受瞩目的CAR-T纳入，成为业内关注焦点，其动辄120万元一针的"天 价"，曾将无数血液肿瘤患者阻隔在希望门外。如此，患者将节约多少费用?据一位资深保险业内人士透 露，当前药企和保险公司之间的协商价还未完全确定，但应该可以减少患者数十万元的自费负担。 首版商保创新药目录 与基本医保形成较好的互补衔接 今年6月30日，国家医保局会同国家卫生健康委出台《支持创新药高质量发展的若干措施》，提出增设 商业健康保险创新药品目录(以下简称"商保创新药目录")，重点纳入创新程度高、临床价值大、患者获 益显著且超出基本医保保障范围的创新药，推荐商业健康保险、医疗互助等多层次医疗保障体系参考使 用。 首版商保创新药目录共纳入19种药品，既有CAR-T等肿瘤治疗药品，也有神经母细胞瘤、戈谢病等罕见 病治疗药品，还有社会关注度较高的阿尔茨海默病治疗药品，与基本医保形成较好的互补衔接，也为进 一步厘清基本医保保障边界，推动商业健康保险与基本医保错位发展，为建立多层次医疗保障体系奠定 基础。 记者注意到，本次《商业健康保险创新药品目录》的入选企业包括复星凯瑞(上海)生物科技有限公司、 上海药明巨诺生物科技 ...

首版商保创新药目录概览 - 首版商保创新药目录于2025年12月7日发布，共纳入19种新药，涉及18家药企 [1][2] - 目录药品从通过形式审查到最终入选的比率约为16%，体现了“宽进严出”的原则 [4] - 目录内药品的挂网、配备工作原则上参照医保谈判药品执行，以保障临床需求和患者权益 [5] 目录药品构成与特点 - 从药企来源看，国产药与进口药占比大致相当 [1] - 从上市时间看，有6款新药在中国上市仅1年左右，目录中既包含2010年上市的最“早”药品，也包含2025年5月上市的最“新”药品 [1][11] - 从治疗领域看，肿瘤药占比达七成（14种），其中包含5款CAR-T产品；此外还涵盖多款罕见病用药和2款阿尔茨海默病治疗用药 [1][8][12] - 目录内药品普遍具有四个共性：适应证人群基数小或指征明确无滥用风险、创新性高填补临床空白、疗效安全性数据充分、已有较充分的商保理赔数据 [8] 肿瘤治疗领域药品分析 - 目录纳入的14种肿瘤用药多为肿瘤三线治疗用药或罕见肿瘤治疗用药，目标人群有限 [8] - 5款CAR-T产品入选，占国内已上市8款CAR-T产品的过半 [9] - 部分药品存在治疗领域同质化，例如有4款药品均用于复发或难治性多发性骨髓瘤成人患者，这被认为有利于增加患者选择性和后续真实世界证据积累 [10] 罕见病与特殊领域药品 - 目录涵盖至少5种罕见疾病，包括神经母细胞瘤、恶性胸膜间皮瘤、高苯丙氨酸血症(HPA)、短肠综合征(SBS)和戈谢病 [11] - 包含数款原研药已退市或填补国内临床空白的临床急需用药，例如用于HPA的盐酸沙丙蝶呤片（2010年上市）及用于戈谢病的注射用维拉苷酶β注射液（2025年5月上市） [11] - 以百济神州的达妥昔单抗β注射液为例，其适应证患者国内约4500人，具有“高价值、出险概率低”的特点，符合商保风控要求，且国内定价已为“全球最低价” [9] 慢病领域药品的纳入 - 在慢病领域创新药中，最终仅有礼来的多奈单抗和卫材的仑卡奈单抗两款阿尔茨海默病治疗用药成功入选目录 [12] - 其入选原因可能与用药指征明确、需生物标志物检测、临床滥用风险小，以及老龄化带来的巨大临床需求缺口有关 [13] - 目前，在多地上新的2026年惠民保产品中，涵盖阿尔茨海默病新药的产品还很少，但目录发布后各地可能依据其更新保障责任 [13] 目录发布的影响与衔接 - 目录药品数量控制在20个左右，被认为有利于与地方商保产品（如惠民保）衔接及“进院”政策的落地 [4][6] - 目录内药品可不受“一品两规”限制，且有望被医保支付方式改革中的特例单议政策惠及，与“国谈药”享有类似进院政策优待 [4] - 短期看，院内市场拓宽可能不会一蹴而就，院外市场（如DTP药房）仍将是衔接重点；国家医保局也支持探索医保定点零售药店配备目录内药品 [6][7] - 目录的发布可能促使已发布或完成测算的地方惠民保产品，后续依据目录更新其特药目录等相关保障责任 [13] 商保支付的角色与展望 - 商保创新药目录是以推荐形式为市场商保主体提供参考，不同于基本医保目录的唯一支付方定位 [11] - 对于高价创新药（如CAR-T），商保支付已成为其市场放量密不可分的一环 [9] - 国家医保局明确支持商保机构根据该目录设计新产品、更新赔付范围，以构建多层次医疗保障体系 [14]

首版商保创新药目录概览 - 首版商保创新药目录于2025年12月7日发布，共纳入18家药企的19种新药 [3] - 目录中国产与进口药占比大致相当，有6款新药在中国上市仅1年左右 [3] - 从治疗领域看，肿瘤药占比达七成，包含5款CAR-T产品，罕见病用药和阿尔茨海默病治疗用药也被纳入 [3] 目录入选情况与筛选逻辑 - 从通过形式审查到最终入选，目录“宽进严出”，入选率约16%（24个参与谈判，19个入选）[4][6] - 目录药品数量控制在20个左右，被认为有利于与地方惠民保等商保产品衔接及“进院”政策落地 [7][8] - 目录内药品挂网、配备工作原则上参照医保谈判药品执行，以保障临床需求和患者用药权益 [8] 目录内药品的核心特征 - 药品适应证人群基数小或用药指征明确，无临床滥用风险，且患者分布分散，商保实际赔付压力不大 [10] - 多为创新性高、填补临床空白、针对罕见病或儿童的高价药，与基本医保药品互为补充，商保预期价格杠杆效应大 [10][11] - 药品疗效和安全性数据较为充分，且多款已被纳入近几百款百万医疗险和惠民保产品，商保理赔数据充分 [10][11] 肿瘤治疗用药分析 - 目录涵盖肿瘤治疗用药最多，达14种，多为肿瘤三线治疗或罕见肿瘤治疗用药，目标人群有限 [11] - 5款CAR-T产品入选，占国内已上市8款CAR-T产品的过半，该类药品因定制化、无滥用风险等特点与商保契合度高 [12] - 部分肿瘤用药存在治疗领域同质化，如多款产品均针对复发或难治性多发性骨髓瘤，这被认为可增加患者选择并利于后续真实世界研究 [12][13] 罕见病与特殊领域用药 - 目录聚焦罕见病用药，涵盖至少5种罕见疾病，如神经母细胞瘤、戈谢病等 [14] - 包含填补国内临床空白的急需用药，如国内上市“最早”（2010年10月）的盐酸沙丙蝶呤片和“最新”（2025年5月）的注射用维拉苷酶β注射液 [14] - 慢病领域创新药因适应证人群广、赔付风险难控，仅有阿尔茨海默病治疗的两款新药（仑卡奈单抗和多奈单抗）成功入选 [15] 市场影响与支付前景 - 纳入目录的药品有望获得更广阔的商保支付空间和“进院”政策优待 [3] - 对于适应证人群基数大的药品，商保机构可能通过控制报销范围、赔付金额和处方授权等方式进行风险控制 [15] - 目录发布后，可能推动各地依据其更新惠民保等商保产品的特药目录及相关保障责任 [16] - 国家医保局支持商保机构根据目录设计新产品、更新赔付范围，以构建多层次医疗保障体系 [17]

首版商保创新药目录概览 - 首版商保创新药目录正式发布，共纳入19种新药，涉及18家创新药企 [1][2] - 目录中国产药与进口药占比大致相当，有6款新药在中国上市仅1年左右 [1] - 从治疗领域看，肿瘤药占比达七成，其中包含5款CAR-T产品 [1] - 多款罕见病用药和阿尔茨海默病治疗用药被纳入，有望获得更广阔的商保支付空间和“进院”政策优待 [1] 目录入选情况与背景 - 从通过形式审查到最终入选，目录“宽进严出”：共有121个药品通过形式审查，24个参与价格协商，最终19个入选，入选率约16% [6] - 目录药品数量控制在20个左右，被认为是考虑与地方惠民保等商保产品衔接及“进院”政策落地的稳妥之举 [7][8] - 国家医保局要求各地积极推进目录药品配备使用，其挂网、配备工作原则上参照医保谈判药品执行 [7] - 各省医保部门可探索支持医保定点零售药店配备目录内药品，并做好终端价格监测 [9] 目录药品特征分析 - 目录药品存在四个共性特征：适应证人群基数小或用药指征明确无滥用风险；创新性高、填补临床空白的高价药，与基本医保互为补充；疗效安全性数据充分；商保理赔数据充分，已被纳入近几百款百万医疗险和惠民保 [11] - 涵盖的肿瘤治疗用药最多，达14种，多为肿瘤三线治疗用药或罕见肿瘤治疗用药，目标人群有限 [11] - 罕见病用药是目录聚焦重点，涵盖至少5种罕见疾病，包括神经母细胞瘤、戈谢病等 [14] - 慢病领域创新药因赔付风险难控，鲜有商保纳入，本次仅阿尔茨海默病治疗的两款新药成功入选 [15] 重点药品与治疗领域分析 - 以百济神州的达妥昔单抗β注射液为例，用于治疗神经母细胞瘤，国内适应证患者约4500人，其国内定价已为“全球最低价” [12] - 5款CAR-T产品入选，占国内已上市8款CAR-T产品的过半，CAR-T药品因其定制化、一次性输注、无滥用风险等特点，被认为自带商保创新基因 [12] - 目录内部分肿瘤用药存在同质化，例如两款CAR-T产品和两款双特异性抗体药物均用于复发或难治性多发性骨髓瘤，这被认为可增加患者选择并利于真实世界证据积累 [13] - 罕见病用药队列包括国内上市时间“最早”（2010年10月上市）和“最新”（2025年5月上市）的药品，后者系首个国产创新酶替代疗法，能以更低成本提供与进口药相当的疗效 [14][15] 市场影响与未来展望 - 短期看，纳入目录的药品院内市场拓宽可能不会一蹴而就，院外市场仍将为衔接重点 [8] - 对于适应证人群基数大的药品，商保机构可能通过控制报销范围、赔付金额、处方授权等方式进行风险控制 [16] - 尽管多地2026年惠民保产品已发布或完成测算，但不排除各地会依据首版商保创新药目录更新其特药目录 [16] - 国家医保局支持商保机构根据目录设计新产品、更新赔付范围，以更好满足患者需求并减轻其负担 [16]

北京商报讯（记者 李秀梅）12月7日，在2025创新药高质量发展大会上，18家创新药企业的19个药品成 功纳入首版《商业健康保险创新药品目录》（以下简称"商保创新药目录"），分别是：伊匹木单抗注射 液、甲苯磺酰胺注射液、氢溴酸他泽司他片、注射用芦比替定、那西妥单抗注射液、盐酸沙丙蝶呤片、 仑卡奈单抗注射液、多奈单抗注射液、达妥昔单抗β注射液、注射用泽尼达妥单抗、注射用替度格鲁 肽、瑞基奥仑赛注射液、伊基奥仑赛注射液、泽沃基奥仑赛注射液、纳基奥仑赛注射液、埃纳妥单抗注 射液、阿基仑赛注射液、塔奎妥单抗注射液、注射用维拉苷酶β。 据介绍，商保创新药目录突出体现了3个特点：一是体现支持创新的导向，纳入目录的药品均是近年来 医药技术进步的优秀成果，包括了CAR-T、TCE疗法、双特异性抗体等热门靶点药物；二是体现对重点 领域的关注，既有阿尔茨海默病等适应人口老龄化趋势的药品，也有戈谢病、神经母细胞瘤等多发于儿 童的罕见病用药；三是体现了基本医保与商业保险的保障边界，基本医保坚持"保基本"定位，主要考虑 安全可靠，疗效确切、靶点机理比较成熟的药品，商保则更偏重于创新前沿的药物，国家医保局将会同 有关部门共同推动商业健康 ...