第二项是非疾病治疗的医疗美容服务。2025年5月更新的《医疗美容项目医保支付管理规定》明确，纯 粹为改善外观而进行的医疗美容项目将全部排除在医保报销范围外。这包括常见的皮肤美容、隆鼻、双 眼皮等项目。数据显示，2024年因医疗美容误报冒报导致的医保资金损失高达85亿元。 需要注意的是，因外伤、烧伤或者先天畸形等导致的修复性整形手术仍然可以按照规定报销。我表妹去 年因为车祸导致面部受伤，做的修复手术就按正常疾病治疗报销了。 看病报销是很多人关心的大事，毕竟健康第一，钱包第二。前几天我表姐去医院做了个小手术，回来就 跟我抱怨："医保报销比例变低了，自费部分增加了不少。"这让我想起最近医保领域确实有不少变化。 查阅相关资料后发现，2025年医保确实有新的调整，其中有5项费用将不能再报销，这些变化将直接影 响我们的就医成本和体验。 根据国家医疗保障局发布的《2025年医疗保障工作数据分析报告》显示，截至2025年6月，全国基本医 疗保险参保人数达到13.67亿人，参保率稳定在95%以上。2025年上半年，医保基金总支出达到8975亿 元，同比增长12.3%，增速较2024年同期提高了2.1个百分点。这表明医保支出压力 ...

医保个人账户改革与资金盘活 - 医保个人账户累计结存规模持续扩大，2024年达到1.45万亿元，较2022年的1.37万亿元进一步增长 [6][7] - 通过门诊共济保障等改革，医保个人账户当期结余从近2000亿元显著降至2024年的510亿元，更多资金直接用于减轻参保人医疗负担 [7] - 全国职工医保个人账户支出占收入比例从2019年的81%提升至2023年的96%，2024年略降至92%，资金使用效率明显提高 [7] 医保钱包推动跨省共济发展 - 医保钱包自2024年12月上线后，推动职工医保个人账户跨省共济金额爆发式增长，从2025年1月的469.82万元增至7月的2209.06万元，前7个月累计转账金额达4663万元 [12][14] - 截至7月末，31个省份及新疆生产建设兵团均已开通医保钱包，通过该渠道进行的跨省共济累计金额从年初400多万元迅速增加到4000多万元 [4] - 医保钱包作为一种新型支付载体，与个人医保码关联，可实现近亲属间转账、就医购药结算等，资金实时到账且无手续费 [13] 个人账户共济规模与用途 - 2025年1~7月，职工医保个人账户共济总人次达2.31亿，总金额为304.57亿元 [5] - 省内共济是主要形式，同期省内共济金额为303.41亿元，其中同一统筹区内共济269.94亿元，省内跨统筹区共济33.47亿元 [11] - 共济资金主要用于支付定点医疗机构个人负担医疗费用（274.87亿元），其次为定点零售药店费用（17.34亿元）和参加居民医保个人缴费（7.09亿元） [11] 共济政策的社会与经济影响 - 个人账户家庭共济范围已由"配偶、父母、子女"拓宽至参加基本医保的"近亲属"，2024年共济使用金额达512亿元，有效盘活存量资金 [11] - 跨省共济有助于应对人口流动带来的医疗保障问题，我国跨省流动人口规模已从"六人普"的8587.6万增至"七人普"的12483.7万 [17] - 共济政策有望促进医药资源合理配置，盘活的存量资金可能转化为医保就诊需求，并有助于缩小地区间医药资源差距 [17]

政策创新与实施进展 - 杭州长护险实现省内异地服务直接结算 首位受益者为93岁衢州参保老人[1] - 截至8月底杭州长护险参保人数达1190余万人 被列入市政府民生实事项目[1][4] - 2025年1月正式实施政策以来累计受理待遇申请37000余人 认定重度失能26000余人 为22000余名失能人员提供服务[3] 服务机制与覆盖范围 - 通过浙里办App办理备案即可享受异地服务 护理员每周三次上门提供关节活动能力训练等专业服务[2] - 建立全省评估结论互认机制 与省内多城市建立异地服务协作[5] - 职工医保和城乡居民医保参保人员同步参保长护险 实现制度全市域覆盖[4] 技术突破与标准统一 - 打通服务地与参保地管理边界 异地居住可直接向服务地申请评估[4] - 实现三方数据实时共享的直接结算系统 无需个人垫付费用[4] - 统一按"服务地标准"执行待遇 消除省内异地服务地域差异[4]

医保个人账户改革进展 - 医保个人账户跨省共济金额从2025年1月的469.82万元增长至7月的2209.06万元，前7个月累计转账金额达4663万元，呈现爆发式增长 [8] - 医保钱包于2024年12月率先在9个省份上线，截至2025年7月末已覆盖31个省份及新疆生产建设兵团，但部分省份尚未实现全省覆盖（如浙江仅开通嘉兴） [1][7] - 跨省流动人口规模从"六人普"的8587.6万增至"七人普"的12483.7万，增加3896.1万人，跨省共济需求显著提升 [10] 医保资金使用效率提升 - 职工医保个人账户累计结存规模2024年达1.45万亿元，较2022年的1.37万亿元持续增长 [3] - 个人账户支出占收入比例从2019年的81%升至2023年的96%，2024年略降至92%，当期结余从近2000亿元降至2024年的510亿元 [3] - 2025年1-7月职工医保个人账户共济人次达2.31亿，金额304.57亿元，其中省内共济金额303.41亿元（占绝大部分） [2][6] 共济资金流向分析 - 省内共济中同一统筹区（同地市）共济2.12亿人次/269.94亿元，跨统筹区共济1950.72万人次/33.47亿元 [6] - 共济资金用途：274.87亿元用于定点医疗机构个人负担医疗费用，17.34亿元用于定点零售药店购药，7.09亿元用于居民医保缴费 [6] - 江苏省以2839.81万人次成为省内共济人次最多省份，浙江省以45.25亿元成为共济金额最高省份 [6] 政策创新与行业影响 - 2025年7月职工医保个人账户共济范围由"配偶、父母、子女"扩大至参加基本医保的"近亲属" [6] - 跨省共济资金可用于居民医保缴费，促进中西部人口东部工作个账资金回流，提升居民医保参保比例 [11] - 医保钱包实现资金实时到账无手续费，且无需定点医药机构额外开通功能，支持先个人账户后医保电子钱包的支付顺序 [7][11]

医保钱包开通进展 - 31个省份及新疆生产建设兵团均已开通医保钱包 但各省份开通范围存在差异 例如浙江仅开通嘉兴 辽宁开通沈阳及大连等四地 广东四地显示暂停 北京处于试运行阶段[1][6] - 超过三分之二省份实现全省开通 但部分省份尚未实现所有统筹区全覆盖[6] 跨省共济资金流动 - 通过医保钱包进行职工医保个人账户跨省共济金额从2025年初400多万元迅速增长至7月末的4663万元[1][7] - 2025年7月跨省共济转账金额达2209.06万元 较6月857.32万元翻超一倍 较5月402.88万元增长超四倍[7] - 跨省流动人口规模从"六人普"8587.6万上升至"七人普"12483.7万 增加3896.1万人[9] 省内共济实施情况 - 2025年1-7月职工医保个人账户省内共济达2.31亿人次 金额303.41亿元[1][5] - 同一统筹区内共济2.12亿人次 金额269.94亿元 省内跨统筹区共济1950.72万人次 金额33.47亿元[5] - 江苏以2839.81万人次居省内共济人次首位 浙江以45.25亿元居共济金额首位[5] 个人账户资金规模 - 职工医保个人账户结存累计1.45万亿元 2020年突破万亿达10096亿元 2022年为1.37万亿元[2] - 个人账户支出占收入比例从2019年81%提高至2023年96% 2024年略降至92%[2] - 当期结余从原近2000亿元降至2024年510亿元[2] 共济资金使用途径 - 2025年1-7月共济资金中274.87亿元用于支付定点医疗机构个人负担医疗费用 17.34亿元用于定点零售药店购药 7.09亿元用于居民基本医保个人缴费[5] - 2024年个人账户共济使用512亿元 有效减轻参保人就医负担[5] 政策改革与影响 - 职工医保个人账户共济亲属范围由"配偶 父母 子女"扩大至参加基本医保的"近亲属"[5] - 医保钱包作为新型支付载体 与个人医保码关联 支持近亲属间转账 就医购药结算及居民医保缴费等功能[6] - 跨省共济实现秒到账 无需定点医药机构额外开通功能[10]

医保钱包开通进展 - 全国31个省份及新疆生产建设兵团均已开通医保钱包功能 但各省份开通范围存在差异 例如浙江仅开通嘉兴一地 辽宁开通沈阳及大连等四地 广东省虽显示开通四地但处于暂停状态 北京处于试运行期并陆续开通中 [1][6] - 超过三分之二的省份实现全省开通医保钱包 [6] 医保个人账户资金规模 - 职工医保个人账户累计结存资金规模持续增长 2020年达10096亿元 2022年达1.37万亿元 2024年进一步上升至1.45万亿元 [2] - 个人账户支出占收入比例从2019年的81%提升至2023年的96% 2024年略降至92% [2] - 当期结余从原近2000亿元降至2024年的510亿元 [2] 跨省共济资金流动 - 通过医保钱包进行职工医保个人账户跨省共济金额从2025年初400多万元迅速增长至前7个月的4663万元 [1][7] - 跨省共济呈现爆发式增长：1月转账金额469.82万元 5月达402.88万元 6月翻倍至857.32万元 7月再翻超一倍达2209.06万元 [7] - 跨省共济实现资金秒到账且无手续费 [6][10] 省内共济实施情况 - 2025年1-7月职工医保个人账户省内共济达2.31亿人次 金额304.57亿元 [1] - 共济金额中 同一统筹区内共济269.94亿元 省内跨统筹区共济33.47亿元 [5] - 从省份看 江苏共济人次达2839.81万居首 浙江共济金额45.25亿元居首 [5] 资金使用途径 - 共济资金主要用于支付定点医疗机构个人负担医疗费用（274.87亿元） 定点零售药店购药费用（17.34亿元）及居民基本医保个人缴费（7.09亿元） [5] - 医保钱包可用于近亲属间转账 就医购药结算及居民医保缴费等场景 [6] 政策改革效果 - 职工医保个人账户家庭共济范围由"配偶 父母 子女"扩大至参加基本医保的"近亲属" [5] - 2024年个人账户共济使用金额达512亿元 有效盘活存量资金并减轻参保人就医负担 [5] - 门诊共济保障改革推动更多医保资金直接用于减轻参保人医疗负担 [2] 行业影响 - 跨省共济有助于促进医药资源合理配置 使医药机构更准确了解需求并提供精准服务 [9] - 盘活的存量资金可能转化为医保就诊需求 有利于缩小地区间医药资源差距 [9] - 跨省资金流动可提升居民医保参保比例 特别有利于中西部人口通过东部工作所得资金为家乡亲属缴纳居民医保费用 [9]

公司概况 * Alignment Healthcare是一家专注于Medicare Advantage业务的技术驱动型管理式医疗公司[1] * 公司股票在纳斯达克全球精选市场交易 代码为ALHC[1] 财务表现与展望 * 公司2025年业绩表现非常出色[26] * 公司预计将比原计划提前一年在2025年实现自由现金流为正[36] * 公司对长期增长保持信心 目标是20%的长期增长率[31] * 公司目前收入约为40亿美元[35] * 未来三年内 公司目标是将收入提升至50亿至60亿美元[35] * 长期目标是在五年内达到100亿美元收入 对应约60万会员[37] * 更长期的愿景是达到150亿至200亿美元的收入规模[38] * 公司当前利润率约为2%[42] * 长期目标利润率在5%至6%的范围内[35] * 实现路径包括：SG&A费用随规模扩大而降低（目前约10%）[42] 通过Care Anywhere等护理模式创新管理医疗支出[42] 以及降低 supplemental spend（目前占MLR的5%）[43] * 超过50%的会员属于入会时间不足两年的新群体 公司已成功消化了这部分增长[45] 星级评分（Star Ratings）表现 * 公司维持了100%的会员位于四星或以上计划中[1] * 公司的原始星级评分（raw star scores）绝对有所提高[3] * 公司通过采取更保守的临界点（cut points）预测和提升CAHPS分数的举措取得了成功[3] * 基于计划预览二（plan preview two）的数据 公司对当前所处位置感觉良好[4] * 与去年相比 公司今年拥有了更多的缓冲空间（a lot more cushion）[5] * 公司在北卡罗来纳州和内华达州拥有两个五星级计划[11] 医疗管理与运营 * 公司通过更严格地管理独立医师协会（IPAs）和提供商团体 实现了对医疗管理的更多控制[14] * 这一举措导致每千人的入院率（admissions per thousand）下降[15] * 公司目前的急性病入院率（acute ADK）达到140每千人 处于历史最佳水平且连续七年保持在195-196每千人左右[20] * 行业基准（Milliman最佳实践）约为200每千人 按服务收费模式（Fee for service）约为250每千人[20] * 公司目前的再入院率（readmission rate）约为14% 目标是将其降至10%[24] * 市场按服务收费模式的再入院率约为20%至22%[24] * 公司通过Care Anywhere项目和AIVA分层等创新护理模式来关注多病共存人群（polychronic population）[51] 市场战略与竞争格局 * 公司2024年实现了60%的增长[32] * 公司认为大型国家计划（large nationals）在进入2026年时更注重利润率[29] * 公司观察到一些较小规模和非营利计划在进入V28第三阶段时面临收入压缩 可能因激进的福利设计而错误定价[30] * 公司的战略是保持高度纪律性和一致性[31] * 加州以外的市场开始增长并实现盈利 这增强了公司的信心[39] RADV审计准备与行业影响 * CMS已从支付年度2019开始启动RADV审计流程 目标是完成2019至2024年度的审计[47][48] * 审计流程涉及创建一个包含约10%最高编码（highest codes）成员的样本框（sample frame） 然后从中选取一小部分成员进行重点审查[49] * 公司需要验证这些样本成员的所有HCC编码[49] * 任何未经验证的HCC编码都将被 extrapolate（推算）到整个样本框 这可能带来重大风险[50] * 公司通过每日跟踪 接近100%地完成了编码验证 使风险敞口变得极小（de minimis）[51] * 公司的Care Anywhere模型和对其多病共存人群的关注 使其拥有良好的文档记录[51] * 公司已招聘专门领导者和人员来重点处理RADV事务[52] * 公司认为其他计划需要在9月30日前提交编码 并评估其风险敞口 这可能成为第三季度需要披露的事项[54]

医保钱包业务发展 - 截至7月全省开通医保钱包11.8万个 累计共济转账31845笔 涉及金额2247.53万元 [1] - 3.42万家定点医药机构支持医保钱包业务 实现跨省近亲属职工医保个人账户共济使用 [1] - 外省向四川跨省转账6814笔共计590.72万元 四川向外省转账6412笔共计493.33万元 [1] 医保钱包功能推进 - 2024年11月四川省在全国率先开通服务 成都/广安/省本级三个统筹区首批实现跨省共济 [1] - 今年1月功能全面覆盖全省22个统筹区 所有参保人员可跨省为近亲属进行共济转账 [1] - 业务打破医保资金本地使用和个人专用限制 成功唤醒职工医保个人账户结存资金 [1]

国家医保目录调整 - 2025年国家医保目录调整增设商保创新药目录 系国家医保局首次制定商业健康保险创新药目录 [1] - 基本医保参保率巩固在95%左右 但总体筹资水平不高 [1] - 新增商保创新药目录旨在推动更多创新药进商保 满足人民群众多元化用药需求 [1] 医保与商保协同发展 - 医保与商保缺乏产品设计、保障范围、信息共享等方面协同 导致重复投保或保障缺口困境 [3] - 国家医保局探索支持商业健康保险与基本医保错位发展 [3] - 国家医保局去年提出推进医保基金与商业保险同步结算 [5] 医保商保结算平台建设 - 上海、山东、杭州、厦门等省市已落地"商保+医保"一站式结算支付平台 [5] - 山东医保商保同步结算平台可自动识别患者医保商保资格 实现无申请无材料赔付 [5] - 医保数据赋能权限局限省市级别 跨省就医患者难以实现同步结算 [7] 全国性结算中心进展 - 全国首个"医保+商保"清分结算中心在北京上线 [7] - 北京协和医院、复兴医院、积水潭医院等试点医院实现异地就医医保商保一站式结算 [7]

职工医保个人账户共济总体情况 - 2025年1-7月职工医保个人账户共济总人次达2.31亿，总金额304.57亿元[1] - 共济主要通过即时调用被绑定人账户和医保钱包转账两种方式实现[1] 即时调用方式共济详情 - 即时调用方式共济人次2.31亿，金额303.41亿元，占总额99.6%[2] - 同一统筹区内共济2.12亿人次(金额269.94亿元)，省内跨统筹区共济1950.72万人次(金额33.47亿元)[2] - 共济资金主要用于支付定点医疗机构个人负担医疗费用274.87亿元，定点零售药店费用17.34亿元，居民基本医保个人缴费7.09亿元[2] 医保钱包转账方式共济详情 - 医保钱包转账方式共济17.06万笔，金额1.16亿元[3] - 2025年7月单月转账7.05万笔，金额4952.19万元，其中支付就医购药费用2.29万笔，金额418.88万元[3] - 7月省内转账3.83万笔(金额2743.13万元)，跨省转账3.22万笔(金额2209.06万元)[3] 各省即时调用共济数据 - 浙江省共济金额最高达45.25亿元(2819.19万人次)，江苏省31.83亿元(2839.81万人次)，广东省23.07亿元(2112.85万人次)[4] - 北京市共济1937.07万人次金额21亿元，上海市1240.84万人次金额10.94亿元[4] - 西藏自治区共济规模最小，仅21.65万人次金额0.49亿元[4] 各省医保钱包使用情况 - 2025年7月底累计开通医保钱包人数96.54万人，当月新增开通27.79万人[5][6] - 四川省当月省内转出5128笔(金额320.31万元)，跨省转出2255笔(金额182.75万元)，均为全国最高[5] - 河北省累计开通13.6万人居全国首位，当月新增1.85万人[5] - 7月全国医保钱包省内转出总额2743.13万元，跨省转出总额2209.06万元[6]