●省本级职工基本医疗（生育）保险参保单位征缴费率为11.4%，其中单位9.4%，个人2%由单位代 扣代缴 ●省本级参保单位职工最低月缴费基数标准为4587.6元 近日，四川省医疗保障事务中心发布通知，明确2026年度省本级职工医疗保险征缴工作相关事项， 包括缴费标准、缴费途径、申报要求等。 缴费标准方面，2026年度省本级职工基本医疗（生育）保险参保单位征缴费率为11.4%，其中单位 9.4%，个人2%由单位代扣代缴。选择统账结合或单建统筹的省本级个体参保人员，分别以月缴费基数 标准7646元的11%、7.5%缴纳。省本级参保单位职工最低月缴费基数标准为4587.6元。 公务员医疗补助按1840元/人·年的标准缴费；公务员参保单位可自愿选择一档或二档为单位在职职 工和退休人员统一申报缴费，一档缴费标准为730元/人·年，二档缴费标准为1840元/人·年；个体参保人 员可自主选档；门诊补充医疗保险缴费标准为150元/人·份。 缴费途径方面，参保单位职工基本医疗（生育）保险需自主向税务部门申报缴费，公务员医疗补 助、补充医疗保险、门诊补充医疗保险则延续"自主申报、医保核定、税务缴费"模式。个体参保人员通 过税务部 ...

法案投票结果与影响 - 美国参议院以51票赞成、48票反对的结果否决了共和党提出的医疗保健计划，该计划拟扩大健康储蓄账户以替代即将到期的税收抵免 [1][4] - 参议院同样以51票赞成、48票反对的结果否决了民主党提出的“将补贴延长三年”的计划，两项提案均未达到通过所需的60票支持门槛 [1][4] - 投票结果几乎意味着超过2000万美国人正在享受的奥巴马医改补贴将在年底到期失效 [1][3] 投票立场与党派分歧 - 投票基本遵循党派划线，但并非完全一致，肯塔基州共和党参议员兰德・保罗是唯一反对共和党自身提案的共和党议员 [1][5] - 缅因州共和党参议员苏珊・科林斯、密苏里州共和党参议员乔希・霍利、阿拉斯加州共和党参议员莉萨・穆尔科斯基及丹・沙利文投票支持了民主党的医疗保健计划 [1][5] - 参议员们普遍承认，这些投票更多是为了传递政治立场，而非推动达成两党妥协方案 [2][5] 补贴失效的经济影响 - 补贴失效后，税收抵免额度将恢复至疫情前水平，许多家庭每年的保费可能上涨1000美元甚至更多 [2][6] - 参议院若能达成协议，本是国会阻止补贴失效、避免通过《平价医疗法案》交易所购买保险的美国人保费上涨的最佳机会 [2][6] 立法进程与未来展望 - 众议院共和党领导层目前暂无计划在下周休会前就补贴延长问题举行投票，众议院民主党领袖希望将税收抵免延长三年 [3][6] - 另有两项两党共同提出的法案拟缩短补贴延长期限，正受制于“解除搁置请愿”程序，该程序或可强制推动表决，但最早也要到明年才能启动 [3][6] - 参议院预计将于下周休会直至明年1月，尽管两党谈判仍在进行，但并未取得实质性进展，一项可通过的协议还需解决包括堕胎限制在内的多个政治争议 [3][6]

"十四五"期间，广东全面实现统筹区内医保基金即时结算，医保基金月度结算时长从30个工作日缩短到 17.6个工作日。在全国范围内率先实现异地就医即时结算，月度结算时限压缩到15个工作日内。 【深圳商报讯】(驻穗记者姚嘉莉通讯员粤医保)记者从广东省医保局获悉，"十四五"时期，广东医疗保 障制度更加成熟定型。到2025年10月末，广东基本医保参保人数约1.13亿人，其中，职工参保人占比 45%，居民参保人占比55%，参保结构更加优化。职工参保首次突破5000万人大关，灵活就业人员参加 职工医保达556.47万人。 为提升服务效率，让老百姓"少跑腿"和"少垫资"，粤医保、粤省事等8个线上渠道可提供约76项医保服 务；实现异地联网定点医疗机构县区全覆盖、全省二级及以上定点医疗机构异地联网全覆盖，全省异地 联网定点医疗机构7510家，参保人住院费用跨省直接结算率75.64%。医保码就医结算便捷高效，激活 人数超1.02亿人，激活率92.7%，使用率56%。7000余家定点医药机构接入移动支付，3000余家定点医 药机构接入医保电子处方中心，累计线上结算1.3亿笔。 ...

核心观点 - 2026年联邦医疗保险B部分保费将大幅上涨 这将对已面临生活成本上涨的美国老年人产生双重打击 不仅增加医保支出 还会侵蚀其社会保障福利的实际增幅 [1][2] 保费与福利变化 - 2026年联邦医疗保险B部分月保费将从185美元上涨至202.90美元 涨幅达9.7% 这是有记录以来第二高的涨幅 [1][3] - 月保费将首次超过200美元 且当前保费水平比十年前高出66% [4] - B部分年度免赔额将从257美元增至283美元 涨幅10% 该免赔额在过去十年间上涨了70.5% [4] - 社会保障生活成本调整定为2.8% 但由于B部分保费会自动从福利金中扣除 许多老年人实际获得的福利净增幅将低于预期 [2] 行业背景与趋势 - B部分保费上涨并非孤立事件 美国整体医疗保健成本正在上升 2024年全国医疗支出增长了8.2% [5] - 联邦医疗保险优势计划日益普及 该计划由私营保险公司提供 捆绑了A部分和B部分 并增加了牙科、视力和处方药等福利 [5][6] - 根据2024年联邦医疗保险支付咨询委员会报告 联邦医疗保险为优势计划参与者支付的年费用 比如果他们全部参加原始联邦医疗保险多出约800亿美元 [6]

政策发布与核心要求 - 国家医保局与人力资源社会保障部于12月7日联合印发了《国家基本医疗保险、生育保险和工伤保险药品目录》以及《商业健康保险创新药品目录》（2025年）[1] - 要求各省医保局落实支持创新药高质量发展的各项要求，商保创新药目录内药品的挂网、配备工作原则上参照医保谈判药品执行，以保障临床需求和患者用药权益[1] 商保创新药目录的支付与监管安排 - 明确商保创新药目录内药品的医保基金不予支付，且不计入医保定点医疗机构基本医保自费率指标和集采中选可替代品种监测范围[1] - 相关商业健康保险保障范围内的创新药应用病例可不纳入医保按病种付费范围，经审核评议程序后支付[1] - 支持各省医保部门探索医保定点零售药店配备商保创新药目录内药品，并做好终端价格监测[1] 配套支持与平台建设 - 支持有条件的地区将商保创新药目录药品配备情况接入“医保药品云平台”[1] - 鼓励有条件的药品开展真实世界医保综合价值评价[1] 多层次医疗保障体系建设 - 各地医保部门需会同有关部门推动多层次医疗保障体系建设，积极支持普惠型商业健康保险发展[2] - 商保创新药目录推荐给商业健康保险、医疗互助等多层次医疗保障体系参考使用[2] 商业健康保险产品创新与服务优化 - 支持商业保险机构根据商保创新药目录设计新产品、更新赔付范围、调整赔付方式，以更好满足患者需求并减轻其医疗费用负担[2] - 鼓励有条件的地区探索开展医保、工伤保险与商业保险的“一站式”结算服务[2]

财务数据和关键指标变化 - 公司会员人数截至9月30日同比增长33% [4]，在另一处表述为增长35% [15] - 公司实现4500万美元的年初至今调整后EBITDA [4][15] - 销售、一般及行政费用占收入比例下降370个基点 [15] - 归一化后（不包括药房）的年度成本趋势约为4% [15] - 新会员的每月每会员贡献利润亏损约为110美元，而回流会员的贡献利润为每月每会员217美元 [18] - 医疗成本比率从第一年到第二年改善约700个基点，从第二年到第三年再改善约700个基点，总计从第一年改善约1400个基点 [18] 各条业务线数据和关键指标变化 - 医疗保险优势业务是核心，专注于PPO计划，近100%会员在此类计划中 [3] - 家庭护理业务单元专注于为最高敏锐度患者提供服务，由医生主导 [8] - 第三方支付方软件服务（Counterpart Health）处于增长阶段，尚未披露经常性收入指标 [14] - 软件平台Clover Assistant覆盖约三分之二（最高70%）的总会员基础 [12][24]，今年新会员中超过一半在9月底前已使用该技术 [25] - D部分业务在绝对美元基础上已实现盈利 [49] 各个市场数据和关键指标变化 - 核心市场为新泽西州和佐治亚州，并在德克萨斯州和南卡罗来纳州有业务 [3][32] - 在新泽西州的医疗保险优势市场份额约为13%-14% [64]，在佐治亚州为低个位数百分比 [65] - 公司专注于所谓的“优先市场”，即已拥有大量会员基础、医生使用其软件平台并拥有自家家庭护理服务的地区 [4][17] 公司战略和发展方向和行业竞争 - 公司战略是通过专有的、由人工智能驱动的Clover Assistant软件平台，在护理点赋能医生，实现慢性病的更早诊断和治疗 [2][5] - 该模式与专注于后台管理、拒绝索赔和HMO网络的传统方法形成对比 [5][6] - 公司拥有强大的知识产权组合作为防御手段 [2][31] - 对于第三方支付方，公司相信其软件可以帮助他们将医疗成本比率改善超过1000个基点 [13] - 增长通过优先市场进行管理，在这些地区分配营销资源以引导增长 [17][65] - 公司对2026年实现GAAP净收入盈利有高度信心 [4][74] 管理层对经营环境和未来前景的评论 - 医疗保险优势市场规模超过5000亿美元 annually，拥有超过3500万老年会员 [3] - 行业整体会员增长大致持平，而公司实现33%-35%的增长 [9] - 2026年，CMS最终费率通知和D部分直接补贴将带来顺风，但不会完全转化为净利润 [20][41][42] - 公司的星级评级将在明年提升至四星，这几乎能带来5%的收入增长 [20][42] - 主要风险包括行业成本趋势和利用率，大型管理式医疗组织的成本趋势约为7.5%-8% [47] - 公司预计未来几年将继续增长 [20] 其他重要信息 - Clover Assistant软件整合了超过100个数据源，包括电子健康记录、药房、理赔和实验室数据 [10] - 公司已发布临床学术白皮书，表明使用其技术的会员组慢性病诊断更早（如糖尿病早约三年，慢性肾病早约一年半），住院和再入院率显著降低（约20%范围） [11][12] - 软件的最新增强功能包括集成AI抄写能力，以减少医生的管理负担 [28][29] - 会员自愿保留率可能为行业最高，超过90% [16] 问答环节所有的提问和回答 问题: Clover Assistant带来的医疗成本比率改善是包含所有会员还是仅限使用该技术的会员？能否区分？ [22] - 回答: 该改善数据基于总人口，未单独区分。但可以推断使用Clover Assistant的会员改善幅度更大 [23] 问题: 一年后有多大比例的会员其医生完全使用Clover Assistant？ [24] - 回答: 总会员基础中约三分之二（最高70%）接受Clover Assistant技术护理。今年新会员中超过一半在9月底前已使用该技术 [24][25] 问题: 医生入驻Clover Assistant的速度现在是否更快？ [26] - 回答: 方向上是肯定的，公司希望新会员能尽早使用该技术以获得益处 [27] 问题: 公司在AI抄写方面有何差异化优势？还计划添加哪些AI工具？ [28][30] - 回答: 差异化在于其集成性，能减少医生行政负担。核心优势是专有的机器学习/AI模型，受到知识产权保护 [28][29][31] 问题: 如何防止资金雄厚的大型管理式医疗组织复制公司的模式？ [31] - 回答: 障碍包括公司独特的愿景、文化、近十年开发的技术积累、知识产权保护，并且公司也通过Counterpart Health软件与第三方合作 [31][32] 问题: 公司是否会在已提供软件服务的州之外运营自己的保险计划？ [33] - 回答: 目前尚未在那些州与自身竞争 [33] 问题: 在行业转向HMO的背景下，为何对PPO模式有信心？此模式在新市场是否可行？ [34] - 回答: 公司相信会员需要选择自由以获得优质护理。传统玩家退出PPO是因为其后台导向模式难以管理。公司技术在此模式下表现良好，并专注于在已有基础的地域提供PPO [35][36][38] 问题: 请量化2026年盈利能力改善的具体驱动因素及其财务影响 [40] - 回答: C部分最终费率通知约带来5.5%增长，D部分直接补贴同比增长近40%，星级评级提升至四星带来近5%收入增长，但这些均不会完全转化为净利润。销售、一般及行政费用方面预计通过费率谈判和规模效应实现改善。新技术功能和更广覆盖也将带来影响。新会员仍将亏损，但回流会员群体更大 [41][42][43][45] 问题: 2026年面临哪些不利因素？ [46] - 回答: 主要关注成本趋势和利用率。公司归一化成本趋势为4%，而大型管理式医疗组织约为7.5%-8%且未增长会员 [47] 问题: 公司如何管理D部分成本压力？有何演变计划？ [48] - 回答: 公司D部分业务在绝对美元基础上已盈利。正与药房福利管理者合作改进绩效，招聘专门人才，并将更多D部分整合进Clover Assistant，以便医生在护理点选择最佳、总成本最低的药物 [49][50][52] 问题: 新会员贡献利润从负转正需要多长时间？最大的驱动杠杆是什么？ [55] - 回答: 在第一年和回流会员之间存在线性进展。驱动因素包括计划类型、福利、Clover Assistant覆盖度、支付给供应商的费率、客户获取成本优化以及可变销售、一般及行政费用的费率谈判和规模杠杆 [56][57][58] 问题: 达到217美元每月每会员贡献利润的平均年限是多久？ [59] - 回答: 该数字是回流会员的平均值，较老队列高于此值，较年轻队列低于此值 [59][60][62] 问题: 如何平衡增长与盈利能力？增长重点是新市场还是现有市场？ [63] - 回答: 增长重点在优先市场（新泽西、佐治亚），这些市场仍有数年增长空间。通过营销和佣金工具精确管理增长。在其他市场通过Counterpart Health软件以资本轻模式扩张 [64][65][66] 问题: Counterpart Health软件的利润率是多少？ [68] - 回答: 达到规模后利润率将高于保险计划业务，虽低于纯B2C SaaS利润率，但显著高于当前计划利润率 [68][70] 问题: 为补救2027年星级评级下降（至3.5星），除了与药房福利管理者合作外，还做了哪些运营改变和投资？ [71] - 回答: 正在实施多项举措，更加关注星级评级，并设有与药房福利管理者协调的医疗保险依从性计划 [72] 问题: 未来12个月投资者应关注的最重要里程碑是什么？跟踪哪些指标？ [73] - 回答: 业务管理重点是贡献利润模型，最终证明点是2026年实现GAAP净收入盈利的信心 [74]

财务数据和关键指标变化 - 截至9月30日的年初至今，会员人数增长33% [4] - 截至9月30日的年初至今，实现调整后息税折旧摊销前利润4500万美元 [4] - 销售、总务及管理费用占收入的比例降低了370个基点 [15] - 剔除药房业务后，年初至今的成本趋势约为4%，而会员人数增长35% [15] - 新会员的贡献利润为每月每会员亏损110美元，而续约会员的贡献利润为每月每会员盈利217美元 [19] - 公司对2026财年实现美国通用会计准则下的净利润盈利有高度信心 [4] 各条业务线数据和关键指标变化 - **核心医疗保险优势计划**：公司专注于优先自选医疗服务组织计划，近100%的会员属于此类计划 [3] - **Clover Assistant软件平台**：约三分之二至70%的总会员基础通过该软件平台获得医疗服务 [23] 在今年加入的新会员中，超过一半在9月底前已开始使用该技术 [24] - **Counterpart Health（第三方软件服务）**：该业务处于增长阶段，专注于扩大软件覆盖的生命数量，产品市场契合度非常高 [14] - **家庭护理业务**：公司拥有强大的领先家庭护理业务部门，专注于为最高危患者提供服务，主要由医生主导 [7] 各个市场数据和关键指标变化 - **核心市场**：公司专注于新泽西州和佐治亚州等核心市场 [3] - **新泽西州**：公司在医疗保险优势市场占有约13-14%的市场份额，同时保持30%以上的增长 [37] - **佐治亚州**：公司在特定县区的市场份额仅为个位数百分比 [37] - **其他市场**：公司还在德克萨斯州和南卡罗来纳州运营，但在这些州以外，主要通过Counterpart软件向第三方提供服务 [26][37] 公司战略和发展方向和行业竞争 - **差异化模式**：公司采用技术驱动的前端护理模式，赋能医生在护理点更早诊断和治疗慢性病，与传统专注于后台管理和狭窄医疗服务组织的模式形成对比 [5][6] - **增长战略**：公司通过将营销资源和活动集中在已具备强大会员基础、医生使用其软件且拥有家庭护理覆盖的优先市场来管理增长 [17] - **竞争壁垒**：公司的护城河包括独特的愿景与文化、经过近十年开发的大规模专有技术、强大的知识产权组合以及可向第三方提供的软件合作模式 [25][26] - **行业趋势**：行业整体增长大致持平，而公司实现了33%-35%的会员增长，且许多竞争对手正在从优先自选医疗服务组织计划中撤退，这为公司创造了机会 [9][20] 管理层对经营环境和未来前景的评论 - **市场前景**：医疗保险优势市场规模超过5000亿美元每年，拥有超过3500万老年会员 [2][3] - **2026年利好因素**：美国联邦医疗保险和医疗补助服务中心最终费率通知将带来顺风 D部分直接补贴同比大幅增加 星级评分将提升至四星，预计带来近5%的收入增长 [20][30] - **成本趋势**：公司正密切关注成本趋势和医疗资源使用情况，这是潜在的不利因素，公司年初至今4%的成本趋势优于一些大型管理式医疗组织公布的7.5%-8% [31] - **D部分管理**：公司在D部分按绝对美元计算是盈利的，并正在通过优化药房福利管理合作、招聘专业人才以及将D部分更深入集成到Clover Assistant中来改善其表现 [31][32] - **长期目标**：公司的重点是通过贡献利润模型推动盈利和增长，最终目标是实现2026年美国通用会计准则下的净利润盈利 [40] 其他重要信息 - **临床效果验证**：公司发布的学术白皮书显示，使用Clover Assistant技术的会员组比未使用的对照组更早诊断出慢性病（如糖尿病早约3年，慢性肾病早约1.5年），并且住院和再入院率显著降低约20% [12][13] - **会员留存**：公司自愿会员留存率可能为行业最高，超过90% [16] - **技术发展**：Clover Assistant整合了超过100个数据源，并新增了人工智能病历记录功能，以进一步减少医生的行政负担 [10][24] - **第三方软件潜力**：公司相信其Counterpart Health软件能帮助第三方支付方和提供方在实施后实现超过1000个基点的医疗成本比率改善 [14] 问答环节所有的提问和回答 问题: Clover Assistant技术带来的700个基点医疗成本比率改善，是包含所有会员还是仅包含使用该技术的会员？能否区分两者？ [22][23] - 回答: 该数据是基于总会员数计算，未单独拆分。但根据内在逻辑，使用Clover Assistant的会员群体的改善幅度会高于这个平均值 [23] 问题: 大约有多少比例的新会员在加入第一年内就能完全通过Clover Assistant获得医疗服务？ [23] - 回答: 总会员中约三分之二至70%通过Clover Assistant技术获得护理。在今年加入的新会员中，超过一半在9月底前已处于该技术的护理下，这表明医生采用速度正在加快 [23][24] 问题: 公司的AI病历记录功能有何差异化？未来还计划添加哪些AI工具？ [24] - 回答: AI病历记录功能完全集成在Clover Assistant平台中，主要优势在于集成度能帮助减轻医生的行政负担。公司的核心优势在于专有的机器学习和AI模型，未来将继续加强核心技术的开发与知识产权保护 [24] 问题: 如何防止资金雄厚的大型管理式医疗计划复制公司的模式？ [25] - 回答: 护城河包括：1) 专注于前端临床护理的不同愿景、文化和团队背景；2) 经过近十年大规模开发的技术，需要时间复制；3) 在早期诊断和治疗等领域拥有知识产权构成的防御壁垒；4) 公司软件也向第三方开放，存在合作可能性 [25][26] 问题: 在行业更多转向医疗服务组织计划的背景下，公司为何对优先自选医疗服务组织模式有信心？该模式在新市场是否可行？ [26][27] - 回答: 公司相信会员需要自由选择医生以获得高质量护理。其他公司从优先自选医疗服务组织撤退是因为他们依赖后台技术，导致护理管理延迟，难以运营该模式。公司的技术在此模式下运行良好，并且公司只在地理上具备会员基础、医生使用其技术且拥有家庭护理覆盖的领域提供优先自选医疗服务组织计划 [27][28] 问题: 能否详细量化2026年推动盈利能力改善的具体驱动因素及其财务影响？ [29] - 回答: 驱动因素包括：1) C部分最终费率通知带来约5.5%的成本趋势增长，但不会完全转化为利润；2) D部分直接补贴同比增长近40%，但受风险走廊等因素影响，也不会完全转化为利润；3) 星级评分升至四星，带来近5%的收入增长，同样不会完全转化为利润；4) 销售、总务及管理费用方面，将从外部供应商费率优化和业务量杠杆中获益。同时，新会员在明年仍将亏损，但续约会员群体将显著扩大 [30][31] 问题: 2026年面临的主要不利因素是什么？ [31] - 回答: 主要不利因素是成本趋势和医疗资源使用情况。公司年初至今4%的成本趋势虽优于行业，但仍需密切关注 [31] 问题: 公司如何管理D部分成本压力？有何应对策略？ [31][32] - 回答: 公司目前在D部分的绝对美元利润上是盈利的，这与独立的D部分计划不同。改善策略包括：1) 与药房福利管理合作优化价值、覆盖范围和返利；2) 招聘专门管理药房的人才；3) 将D部分更深地集成到Clover Assistant中，在护理点帮助医生选择最佳且总成本最低的药物 [32] 问题: 新会员从每月每会员亏损110美元改善至盈利217美元需要多长时间？最大的驱动杠杆是什么？ [33][34] - 回答: 在加入第一年和右侧显示的续约会员群体（所有续约会员的总体）之间存在不同年份的队列，其改善存在一定的线性进展。驱动贡献利润的主要杠杆包括：计划类型、福利类型、Clover Assistant的覆盖率、与医疗服务提供商的支付费率、客户获取成本以及可变销售、总务及管理费用。公司正在所有这些主要驱动因素上进行优化 [34][35] 问题: 达到每月每会员217美元利润的“平均”年限是多少？ [35][36] - 回答: 每月每会员217美元是续约会员的平均值，其中较老的队列高于此值，较年轻的队列低于此值 [36] 问题: 公司如何平衡增长与盈利？增长是专注于现有市场还是新市场？ [36][37] - 回答: 超过90%的会员集中在新泽西州和佐治亚州。在新泽西州，公司市场份额为13-14%，仍有数年增长空间。公司通过营销和佣金等工具，精准地在这些优先市场的特定子区域推动增长。对于其他市场，公司通过Counterpart软件以资本效率更高的软件即服务模式覆盖，目前没有必要以自有保险计划形式开拓新市场 [37] 问题: Counterpart Health软件的利润率如何？ [37][38] - 回答: 在规模效应下，其利润率将高于保险计划业务。虽然可能低于纯企业对消费者软件即服务公司的利润率，但将显著高于目前的保险计划利润率 [38] 问题: 对于2027年星级评分从四星降至三星半，除了优化药房福利管理合作，公司还计划采取哪些运营措施和投资来补救？ [38][39] - 回答: 公司正在实施多项举措，更加专注于星级评分，并已部署多项医疗保险依从性计划，同时与药房福利管理协调这些工作 [39] 问题: 未来12个月，投资者最应关注的关键里程碑是什么？公司将追踪哪些指标？ [40] - 回答: 公司管理和资源配置的重点是贡献利润模型，以驱动盈利和增长。最终的关键证明点是实现2026年美国通用会计准则下的净利润盈利 [40]

医保个人账户与统筹基金的核心区别 - 医保个人账户资金属于个人所有 类似银行储蓄 会逐年累积而不会在年底清零[1] - 所谓的“年底清零”指的是门诊统筹基金的年度报销额度 该额度为共享资金池 并非个人资产 未用完部分不结转至下年[1][10] 医疗费用账单的核心构成 - 医疗总费用由医保统筹支付、个人自付和个人自费三部分叠加构成[3] - 医保统筹支付代表符合报销规定的费用 由医保基金直接支付给医院 个人无需额外掏钱[3] - 使用医保统筹支付需先达到起付线 起付线标准因地区、医保类型及医院级别而异[3] - 个人自付指医保目录范围内需个人承担的部分 通常包括起付线以下金额、超过封顶线部分及报销后按比例个人分担的金额 部分乙类药品或项目需个人先自付一定比例[3] - 个人自费完全在医保目录外 针对未纳入医保“三大目录”的药品、项目或服务 需患者全额自行承担 许多高价进口药、靶向药或特需服务属于此类[5] 费用计算的具体案例 - 案例一：住院总花费4500元 其中目录内费用4200元 目录外费用300元 医保统筹支付目录内费用3600元 个人自付为目录内费用减去统筹支付（4200元 - 3600元 = 600元） 个人自费为300元 个人实际需支付900元[5][7] - 案例二：居民医保参保人住院总费用10000元 目录内费用8000元 自费项目2000元 起付线500元 报销比例70% 医保统筹支付为（8000 - 500） × 70% = 5250元 个人需支付总额减去统筹支付（10000元 - 5250元 = 4750元） 由目录内个人自付部分和2000元个人自费部分构成[7] 医保个人账户的家庭共济机制 - 职工医保个人账户使用范围已从本人扩大至配偶、父母、子女等家庭成员[8] - 个人账户余额可用于支付家庭成员按规定应由个人负担的医疗费用[8] 门诊统筹政策与基金本质 - 门诊统筹政策规定 参保人员在定点医疗机构的普通门诊费用 政策范围内部分由门诊统筹基金按比例支付 通常比例从50%起步[10] - 门诊统筹基金设有年度支付上限 当年未用完额度不结转[10] - 医保统筹基金本质是全体参保人共同形成的风险共担池 体现“我为人人 人人为我”的共济原则[10]

医保服务数字化转型 - 公司通过微信公众号嵌入“医保服务”功能模块，实现个人医保账户查询、缴费记录查询等基础功能，并整合异地就医备案、参保登记、居民医保缴费等高频业务在线办理 [2] - 异地就医备案从“线下提交、3个工作日办结”优化为“线上申请，当日即办”，平均办理时长较线下缩短2个工作日 [2][3] - 功能模块已累计提供业务办理、查询服务17045次，有6332名参保居民注册使用 [3] 特殊群体服务优化 - 公司专门优化界面设计并简化操作步骤，以针对老年群体等特殊人群，有效破解“数字鸿沟”难题 [3] - 组织社区网格员开展“一对一”教学，帮助老年群体进行药费报销进度查询等手机操作 [3] 政策宣传与信息推送 - 借助微信服务精准推送医保报销通知、缴费提醒、政策更新等信息，打通政策宣传“最后一公里” [3] - 实现群众政策一站查询、业务一键通办 [3] 监督与问题整改机制 - 公司建立“周调度、月通报、季评估”闭环监督机制，每月通报各责任股室落实情况，每季度组织群众代表开展满意度测评 [2] - 通过“大数据+现场检查”和“数据共享比对”等方式，全面排查欺诈骗保、违规套保问题，自开展监督以来共受理问题线索30件，立案15件15人，党纪政务处分14人 [3] - 督促处理违规医药机构51家，罚款213万元 [3] 未来发展规划 - 公司计划持续聚焦医保服务优化，强化整改“回头看”，并督促拓展微信服务功能覆盖范围 [4] - 推动门诊慢特病费用直接结算等更多服务上线，以精准监督推动“互联网+医保”改革落地见效 [4]

交易核心信息 - 联合健康集团同意以约10亿美元价格出售其在南美洲的剩余业务Banmedica给巴西私募股权公司Patria Investments [1] - 交易已于上周六签署，预计将于本周正式公布 [1] - 此次出售涉及在哥伦比亚和智利运营的Banmedica，谈判已持续近一年 [1] 业务资产详情 - 截至今年6月，Banmedica拥有170万医疗保险会员、7家医院和47个医疗中心 [1] - 联合健康集团自2022年起着手退出拉丁美洲市场，此前已出售其在巴西和秘鲁的业务 [1] 公司战略影响 - 从拉丁美洲市场撤出使公司在首席执行官斯蒂芬·赫姆斯利领导下的业务扭转努力减少了干扰因素 [1] - 公司曾在10月上调年度盈利预期，并预计在2026年恢复增长 [1] - 联合健康集团去年因出售南美业务而亏损83亿美元，其中71亿美元来自退出巴西市场，12亿美元来自Banmedica业务 [1]