惠民保新规核心内容 - 金融监管总局下发《关于推动城市商业医疗险高质量发展的通知》，时隔4年再次规范"惠民保"业务[1][8] - 新规从普惠定位、商业属性、产品管理、服务能力、市场秩序等方面推动城市商业医疗险可持续发展[9] 产品定位与普惠性 - 突出普惠定位，强调为民情怀，优化产品供给[11] - 将医疗新技术、新药品、新器械纳入责任范围，扩大惠及面[12][13] - 创新药已通过特药目录形式纳入保障，如北京普惠健康保含41种国内特药，上海沪惠保扩增至48种[15][16] 投保与定价机制 - 坚持自愿投保原则，保险公司自主经营[17][18] - 实施差异化定价，基于年龄、性别、健康状况等因素进行责任分级或费率分组[21][25] - 健康人群享有更高给付比例（如北京、上海达70%）和更低免赔额（北京连续三年投保可降至0.5万）[26][28][31] 产品优势与服务改进 - 与医保系统打通实现快赔，如北京普惠健康保主动提醒理赔并赔付[34][36] - 鼓励建立多方交流平台提升投保和理赔便利度[34] - 保险行业协会正制定统一药品目录和示范条款[37][38] 市场规范要求 - 提出"六不得"规定：包括不得调整已签合同的赔付条件、不得低价无序竞争等[40][41][42] - 共保业务不得设置歧视性准入条件，主承保公司需共享数据[41] - 条件不成熟地区不宜盲目推进惠民保项目[44][47] 产品标识与地区适用 - 要求在产品名称中注明"定制"字样并列明适用地区[53] - 部分项目已显成效：深圳惠民保参保人数达615万，三年累计超1800万人次[54]

2025年度"沪惠保"产品升级 - 2025版"沪惠保"保费维持129元/人，保障责任包含特定住院自费医疗费用、国内特定高额药品、质子重离子医疗、海外特殊药品、CAR-T治疗药品五大项，最高保障310万元 [1] - 产品实现"一增一享"升级：国内特药从41种增至48种，海外特药维持28种，CAR-T药品从3个增至4个；新增原研药9折保供服务，线上线下购药场景全覆盖 [1][2] - 个人账户家庭共济范围扩大，支持为兄弟姐妹、祖父母等近亲属投保 [2] 参保与理赔数据 - 四年累计参保突破2600万人次，截至2025年3月累计赔付超22亿元，单人最高赔付超300万元 [2] - 电子诊疗数据应用率从首年65%提升至90%，平均结案时效优化至当天完成 [3] - 质子重离子医院直赔服务已为93位参保人提供约1630万垫付赔款 [3] 服务优化与新增计划 - 保留主动理赔和质重直赔服务，2024年已实现从自主索赔到主动理赔的转变 [3] - 2025年将上线面向全年龄段的"沪惠保-普惠特定疾病保险"新产品 [4] - 提供多渠道投保方式，包括微信公众号、随申办、支付宝等，集中参保期截至2025年6月30日 [4] 典型案例 - 26岁脑胶质母细胞瘤患者通过住院、特药、质子治疗三项责任合计获赔约67万元 [5] - 61岁泌尿系统疾病患者通过主动理赔服务，从预报案到结案仅用1天时间，获赔1.67万元 [6]

2025年度"沪惠保"产品升级 - 2025年度"沪惠保"由上海市医疗保障局指导，国家金融监督管理总局上海监管局监督，中国太保寿险首席承保，联合8家保险公司共同承保 [1] - 产品延续"政府指导、商业运作、惠民利民"原则，已进入第五个年度，累计参保突破2600万人次 [1] - 保费维持129元/人，保障责任包括特定住院自费医疗、国内特药、质子重离子医疗、海外特药、CAR-T治疗五大项，最高保障310万元 [1] 2025年度产品优化 - 国内特药种类从41种增至48种，海外特药维持28种，CAR-T治疗药品从3个增至4个 [1] - 新增原研药9折保供服务，覆盖线上线下购药场景，保留2000+药房自费购药9折、三甲医生在线问诊优惠等权益 [1] - 个人账户家庭共济范围扩大，支持为兄弟姐妹、祖父母等近亲属投保 [1] 理赔服务升级 - 电子诊疗数据应用率从首年65%提升至90%，平均结案时效优化至当天完成 [1] - 2024年开通质子重离子医院直赔服务，已为93位参保人垫付约1630万元 [1] - 2025年将继续提供主动理赔和质重直赔服务 [1] 新增产品规划 - 即将推出面向全年龄段的"沪惠保-普惠特定疾病保险" [2] 参保渠道 - 支持官方微信公众号、随申办、支付宝、腾讯微保等线上渠道投保 [2] - 集中参保期截至2025年6月30日，保障期限为2025年7月1日至2026年6月30日 [2] 理赔案例 - 26岁脑胶质母细胞瘤患者通过住院、特药、质子治疗三项责任累计获赔约67万元 [3] - 61岁泌尿系统疾病患者通过主动理赔服务，从报案到结案仅需1天，获赔1.67万元 [4]