医保基金运行情况 - 2024年全国基本医疗保险参保约13.27亿人，参保率稳定在95%以上 [3] - 2024年全国基本医疗保险基金总收入约3.49万亿元，总支出2.98万亿元 [3] - 职工医保基金收入约2.37万亿元，同比增长3.5%，支出约1.91万亿元，同比增长7.6% [3] - 居民医保基金收入1.12万亿元，支出1.07万亿元 [3] 医保基金支出结构 - 2024年职工医保参保人员待遇享受人次为53.08亿人次，同比增长9.9%，其中普通门急诊26.33亿人次，门诊慢特病3.22亿人次，住院0.82亿人次，药店购药22.71亿人次 [3] - 2024年居民医保参保人员享受待遇30.35亿人次，同比增长14.9%，其中普通门急诊23.78亿人次，门诊慢特病4.16亿人次，住院2.06亿人次，药店购药0.35亿人次 [3] - 生育保险基金支出1402.93亿元，同比增长19.2% [3][4] 医保基金对医药产业的支持 - 国家医保局成立以来，医保基金累计支出16.48万亿元，年均增速达11% [4] - 2018年至2024年，医保谈判新增药品协议期内销售额超过5400亿元，其中医保基金支出超过3700亿元 [4] - 医保数据将用于支持创新药研发，依托全国统一的医保信息平台，提供疾病谱、临床用药需求等数据 [4] 医药总费用变化 - 2023年职工医保参保人员医药总费用1.99万亿元，同比增长21.3%，居民医保参保人员医药费用约1.96万亿元，同比增长超过20% [6] - 2024年职工医保参保人员医药总费用约2.06万亿元，同比增长3.6%，居民医保参保人员医药费用2.03万亿元，同比增长3.7% [7] - 医药总费用增长放缓的原因包括疫情后就医需求减少、医保支付方式改革、医疗服务价格调整等 [7][8] 医疗服务价格调整 - 药品价格明显下降，医疗服务价格有升有降，检查检验价格总体持平或下降，体现医生劳务价值的项目及护理项目价格上升 [8]

长护险基金智能化管理 - 传统人工审计方式效率低下 需实地核查老人护理情况[1] - 智能系统上线首月即发现异常 重度失能老人每日步行超3000步 同地址护理员出现凌晨三点打卡的异常数据[1] - AI风控模型实时监测 发现机构伪造失能评估套取每日120元护理补助[1] 智能系统功能与效果 - "基金精算大脑"实现24小时全量数据监控 从抽样审计升级为流式计算[4] - 系统自动识别异常 如护理耗材消耗超同等级平均值200%时调取视频核查[4] - 护理员连续3次未按规范操作将暂停资质[4] - 某省应用后基金支出增长率从19%降至6% 真实失能老人满意度升至92%[4] - 动态费率调节功能 基于72项因子每季度生成压力测试报告[4] - 可针对区域疾病谱变化调整预算 如帕金森老人激增时调高预算权重并触发定向培训补贴[4] 社会监督与透明度 - 家属可通过手机端查看每笔支出详情 包括操作视频、电子发票、指纹确认等[4] - 实现全民"云监工" 使欺诈行为无处遁形[4] 人性化功能 - 系统设有"临终关怀基金池" AI预测老人进入生命终末期时自动划拨专项预算[5] - 优先保障止痛护理和心理疏导 避免无意义抢救[5]

医疗保障制度发展 - 中国特色医疗保障制度持续完善，群众待遇巩固提升，基金运行安全稳健，管理服务提质增效 [1] 基本医疗保险情况 - 全国基本医疗保险参保约13.27亿人，参保率稳定在95%以上 [2] - 全国基本医疗保险基金总收入34913.37亿元，基金总支出29764.03亿元 [2] - 职工医保参保37948.34万人，城乡居民基本医疗保险参保94713.73万人 [2] - 职工参保人员待遇享受人次为53.08亿人次，同比增长9.9% [2] - 职工医保参保人员次均住院费用为11707元，目录内基金支付比例84.8% [2] - 居民医保参保人员医药费用20312.16亿元，同比增长3.7% [2] - 居民医保人员享受待遇30.35亿人次，同比增长14.9% [2] 医保药品目录与支付方式 - 《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2024年）》收载西药和中成药共3159种 [3] - 新纳入药品91种，协议期内谈判药品报销2.8亿人次 [3] - 按病种付费出院人次占比超90%，基金支出占比80%左右 [3] - 医保基金累计支出16.48万亿元，年均增速达11% [3] - 2018年至2024年，医保谈判新增药品协议期内销售额超5400亿元，医保基金支出超3700亿元 [3] 生育保险与长期护理保险 - 全国参加生育保险约2.53亿人，同比增长1.6% [4] - 生育保险基金支出1402.93亿元，同比增长19.2% [4] - 31个省份和新疆生产建设兵团已将辅助生殖纳入医保 [4] - 长期护理保险试点城市49个，参加人数18786.34万人，享受待遇人数146.25万人 [4] - 长期护理保险定点服务机构8837家，护理服务人员29.28万人 [4] 异地就医与医保监管 - 全国普通门急诊、门诊慢特病及住院异地就医就诊3.97亿人次，就医费用7867.74亿元 [5] - 全国医保系统追回医保基金275亿元，智能监管挽回损失31亿元 [5] - 国家医保局组织飞行检查64组次，检查定点医药机构506家 [5] - 全国发放举报奖励754人次，奖励金额186.6万元 [5]

全国医疗保障事业发展统计公报 基本医疗保险运行 - 截至2024年底全国基本医疗保险参保人数约13.27亿人，参保率稳定在95%以上 [3][5] - 2024年全国基本医疗保险基金总收入34913.37亿元，总支出29764.03亿元 [5] - 国家医保局成立以来医保基金累计支出16.48万亿元，年均增速达11% [5] 医保制度影响 - 医保基金为医药行业发展、技术进步及产业能力提升提供有力支持 [5] - 医保制度覆盖广泛，为人民群众看病就医提供坚实保障 [5] 数据来源与发布 - 数据来源于国家医保局发布的《2024年全国医疗保障事业发展统计公报》 [3][5] - 公报涵盖基本医疗保险运行、生育保险制度保障、异地就医服务及医保基金监管等方面 [5]

基本医疗保险参保情况 - 截至2024年底全国基本医疗保险参保人数约13.27亿人，参保率稳定在95% [4] - 职工医保参保人数增至3.79亿人，较上年增长2.3% [5] - 城乡居民医保参保人数为9.47亿人 [20] 医保基金收支 - 2024年全国基本医保基金总收入3.49万亿元，总支出2.98万亿元，当期结存4639.17亿元，累计结存3.86万亿元 [4] - 职工医保基金收入2.37万亿元（+3.5%），支出1.91万亿元（+7.6%），统筹基金累计结存3.04万亿元 [11] - 居民医保基金收入1.12万亿元，支出1.07万亿元，累计结存8183.02亿元 [21] 待遇享受与费用结构 - 职工医保待遇享受人次达53.08亿人次（+9.9%），其中门诊26.33亿人次，住院0.82亿人次 [13] - 职工次均住院费用11707元，三级/二级/一级医疗机构分别为13840元/8327元/6105元 [15] - 居民医保次均住院费用7408元，三级/二级/一级医疗机构分别为11956元/5852元/2730元 [28] 生育保险发展 - 2024年生育保险参保人数2.53亿人（+1.6%），待遇享受人次3690.8万（+30.2%） [32] - 31个省份已将辅助生殖纳入医保 [32] 医保制度改革 - 2024年医保药品目录收录3159种药品，新增91种 [38] - 按病种付费覆盖90%出院人次，占住院医保基金支出80% [42] - 累计开展10批药品集采（435种药品）和5批高值耗材集采 [43] 异地就医与医疗救助 - 2024年异地就医人次3.97亿，费用7867.74亿元，职工/居民占比分别为2.62亿/1.34亿人次 [44] - 医疗救助支出792.32亿元，资助参保7915.67万人，次均住院救助1254元 [34]

医保钱包开通进展 - 截至2025年6月30日全国30个省份和新疆生产建设兵团的337个统筹区已开通医保钱包实现跨省共济功能 [1] - 北京河北内蒙古等24个省级医保部门已在全域范围内全面开通医保钱包 [1] - 医保局在不到两个月内推动开通医保钱包的统筹区增加100余个 [1] 医保钱包功能特性 - 医保钱包支持近亲属医保个人账户共济可通过转账功能实现资金划转 [2] - 转账资金可用于就医购药费用结算和居民医保个人缴费等用途 [2] - 使用需满足转账人和收款人所在地区均开通医保钱包功能 [2] 政策实施背景 - 医保钱包建设是为落实中央关于增强社会保障公平性的政策要求 [1] - 该措施旨在提高医保个账使用效率并优化看病就医便利性 [1] - 参保人可通过国家医保服务平台App开通使用相关功能 [2]

2025年国家医保药品目录调整公告 核心政策文件发布 - 国家医保局正式公布2025年医保药品目录调整工作方案、申报指南、谈判药品续约规则及非独家药品竞价规则四份核心文件 [1] - 同步发布《药品目录调整常用问答（2025年版）》以增强政策透明度 [1] 申报流程安排 - 网上申报系统将于2025年7月11日至20日通过国家医保服务平台开放 [1] - 申报材料需通过指定网址（https://fuwu.nhsa.gov.cn/）提交 [1] 政策覆盖范围 - 调整范围涵盖基本医疗保险、生育保险、工伤保险三大社保体系药品目录 [1] - 首次将商业健康保险创新药品目录纳入同步调整范畴 [1] 规则细化内容 - 明确谈判药品续约与非独家药品竞价两套差异化准入机制 [1] - 附件包含5份操作文件（工作方案/申报指南/续约规则/竞价规则/常用问答） [1]

城乡居民基本医疗保险参保情况 - 截至6月底呼和浩特市城乡居民基本医疗保险参保人数达154 33万人较2024年底净增3 5万人[1] - 公司深入实施全民参保计划通过多部门数据共享机制推进"一人一档"全民参保数据库建设[1] - 全面取消户籍限制非本市户籍人员经居住登记备案即可参保极大提高群众参保意愿[1] 医保政策宣传与覆盖 - 创新宣传方式线上线下结合深入社区乡村企业学校提高政策知晓率[1] - 城乡居民医保政策范围内住院报销比例保持在70%以上[1] - 年度内基本医疗加大病保险最高报销57万元普通门诊统筹最高报销2400元[1] 特殊人群保障措施 - 针对特困低保孤儿等特殊人群除基本保障外还可享受年度最高10万元的医疗救助[1] - 门诊统筹待遇在全自治区内最高[1]

据华尔街日报：美国司法部正在调查联合健康(UNH.N)的医疗保险账单，重点关注诊断文件。 ...

医保服务改革 - 山东新增5种门诊慢特病纳入跨省直接结算范围 包括冠心病等病种 累计结算2.6万人次 减少患者垫付费用566.26万元 [2] - 全省2859家医疗机构支持新增门诊慢特病跨省直接结算 直接结算率超过90% [1][2] - 建成全省统一药械结算监管平台 实现集采药品耗材货款直接结算全覆盖 惠及医药企业3445家 [3] 结算效率提升 - 医保基金与定点医药机构即时结算周期从1个多月压缩至15个工作日内 截至5月底已向3.3万多家机构拨付资金 [3] - 创新"医保+定制型商保"一体化结算平台 实现3466.69万笔医疗费用"一站式结算" 受益人群达626.50万 [3] 长期护理保险 - 山东在全国率先实现职工长期护理保险全覆盖 2022年启动居民长期护理保险 参保人数达5444万 [4] - 65万人享受过护理待遇 实现长护险异地支付和网上申请 近1500人在外地享受待遇超2000万元 [4]