医保基金滥用新手段 - 部分企业将普通商品虚假申请为医疗器械以纳入医保支付范围，例如普通牙刷备案为第一类医疗器械“牙科用毛刷”，面膜包装成第二类医疗器械“医用敷贴”，防晒冰袖、口罩备案成“医用隔离垫”[1] - 此举目的是规避生活用品不能刷医保卡的规定，使企业能从医保基金中获取不正当利益并扩大商品销量[2][3] - 相较于过去在药店直接藏匿食用油、大米等生活用品的初级手段，这种新型违规操作利用医疗器械分类管理漏洞，隐蔽性更强[2] 对药店及市场的影响 - 药店倾向于以高于市场的价格让消费者刷医保卡购买这些商品，形成“阴阳价格”，使现金比医保基金更“值钱”[3] - 生活用品“傍医”营销对同类别的其他商品构成不正当竞争，扰乱市场秩序[5] - 药店和企业可利用商品的虚假医疗器械身份巧妙规避监管[5] 监管挑战与治理方向 - 新型违规手段增加了监管难度和成本，监管部门需深入调查产品的申请备案资料和实际用途才能判断其属性[5] - 治理需从源头加强管控，严格审查医疗器械的申请备案资料，把牢认证关口[5] - 应形成监管部门严格执法、消费者积极参与监督的局面，并对违规行为发现一起查处一起以形成威慑[5]

医保基金违规使用现象 - 全国多地医保局发布预警，禁止将医保卡用于购买非医疗物品，但网络平台仍存在教唆消费者将医保卡变为"购物卡"的攻略 [1] - 消费者被教唆在完全脱离医疗场景的情况下，使用医保卡支付购买牙线、牙刷、洗脸巾、护肤品等日用品 [1] 连锁药店违规操作实例 - 记者在四川成都、河南郑州、甘肃兰州等地发现海王星辰、大参林、张仲景大药房、佛慈大药房等连锁药店存在违规行为 [1] - 部分药店将牙刷、牙线、护肤品套装、面膜等日用品包装成医疗器械进行销售，并宣传可使用医保支付 [1] - 四川成都的泉源堂大药房允许消费者使用医保卡购买不在医保支付范围内的"美瞳"隐形眼镜 [1]

行业投资评级 - 医药生物行业投资评级为“增持”，且维持该评级 [1] 核心观点 - 特色原料药行业出现触底积极变化，重点推荐奥锐特、普洛药业等公司 [1] - 原料药企业2025年第三季度业绩阶段性承压，但成本端出现积极信号，建议关注受益于关键中间体6-APA价格下滑的企业 [6][19][23] - 对子行业的看好排序为：创新药 > 科研服务 > CXO > 中药 > 医疗器械 > 药店等 [3][12] 行情回顾与市场表现 - 本周A股医药指数涨幅为-2.4%，年初至今涨幅为18.2%；相对沪深300的超额收益分别为-3.5%和-1.1% [6][11] - 本周恒生生物科技指数涨跌幅为-3.0%，年初至今涨跌幅为76.6%；相对于恒生科技指数的超额收益分别为-1.8%和45.9% [6][11] - 本周医药商业（+1.0%）和中药（+0.8%）子板块涨幅居前，生物制品（-2.4%）、化学制药（-3.9%）、医疗服务（-4.0%）等跌幅居前 [6][11] - 医药指数市盈率为38.12倍，较历史均值低0.32 [8] 原料药行业深度分析 - 选取的50家原料药样本上市公司，2025年前三季度收入、归母净利润、扣非归母净利润总额同比增速分别为-4.7%、5.65%、1.61% [19] - 2025年第三季度单季，收入、归母净利润、扣非归母净利润总额同比增速分别为-8.2%、-26.2%、-25.96% [19] - 关键中间体6-APA价格从2023年1月高位下滑，至2025年10月仅为180元/千克，下滑幅度达51% [6][23] - 下游主要产品阿莫西林价格从2023年1月的320元/千克下滑至2025年10月的190元/千克，下滑幅度41% [6][23] - 成本端显现积极因素：粮食价格下行利好发酵类原料药，石化价格维持低位 [19][20] - 建议关注受益于6-APA降价的企业，如富祥药业、鲁抗医药等 [6][23] 具体配置建议与关注标的 - **原料药角度**：重点推荐奥锐特、千红制药等 [3][15] - **中药角度**：重点推荐佐力药业、方盛制药、东阿阿胶等 [3][15] - **医疗器械角度**：重点关注联影医疗、鱼跃医疗等 [3][15] - **AI制药角度**：建议关注晶泰控股等 [3][15] - **GLP1角度**：建议关注联邦制药、博瑞医药、众生药业及信达生物等 [3][15] - **PD1/VEGF双抗角度**：建议关注三生制药、康方生物、荣昌生物等 [3][15] - **创新药角度**：重点关注信达生物、百济神州、恒瑞医药、泽璟制药、百利天恒、科伦博泰、迪哲医药、海思科等 [3][15] - **CXO及上游科研服务角度**：建议关注药明康德、奥浦迈、金斯瑞生物等 [3][13] 研发进展与企业动态 - 诺华公司放射配体疗法药物派威妥®（镥[177Lu]特昔维匹肽注射液）双适应症于11月6日同时获NMPA批准 [2][32] - Sonoma Biotherapeutics公布了其工程调节性T细胞疗法SBT-77-7101的I期临床试验中期数据 [2] - 赛诺菲创新药物可倍力®（注射用卡拉西珠单抗）于11月5日获NMPA批准 [32] - 复星医药芦沃美替尼新适应症拟纳入优先审评 [32]

行业监管动态 - 针对医保定点药店存在的“阴阳价”行为，近期出台了《关于进一步加强对定点零售药店药品“阴阳价格”监测处置的通知》，明确将予以严肃核查处置 [1] - 惩治措施将视情节严重程度和整改情况，采取约谈、暂停医保结算、暂停或解除医保服务协议等方式，以达到发现一起、查处一起、震慑一片的效果 [1] - 医保、市场监管、药监等多部门需协同发力，加强对“阴阳价”行为的惩治力度 [1] 行业经营行为分析 - 部分药店对同一款药品设置“阴阳价”，例如非医保参保人购买价格为17元，而参保人购买价格却为31元，价差近一倍 [1] - 此行为被指为药店“看人下菜碟”的套路，通常在推荐药品前会先询问顾客是否使用医保 [1] - 药店采取该行为的原因包括缓解自身经营压力，将成本转嫁给医保患者，以及利用药品定价不透明和参保人对药价不敏感的空子 [1] 行业影响与风险 - “阴阳价”行为侵蚀医保基金安全，损害参保人切身利益，并削弱公众对医保制度的信任 [1] - 医保基金被定义为老百姓的“看病钱”和“救命钱”，其安全不容侵占 [1] 行业解决方案与趋势 - 破解乱象需在“防”上下功夫，借助技术赋能，例如推广药品比价小程序、全面应用药品追溯码，以构建“数据管价、群众比价”的立体化监督网络 [2] - 需在药店显眼位置公示查询和举报渠道，接受群众监督 [2] - 医保定点资格应被视为诚信经营的“责任状”，而非“免检牌照”，旨在让购药环境更公平透明，确保医保基金用在刀刃上 [2]

行业监管动态 - 针对定点药店存在的“阴阳价”行为，近期出台了《关于进一步加强对定点零售药店药品“阴阳价格”监测处置的通知》，明确应予严肃核查处置 [1] - 惩治“阴阳价”需要医保、市场监管、药监等多部门协同发力，对违规药店视情节采取约谈、暂停医保结算、暂停或解除医保服务协议等措施 [1] - 构建“数据管价、群众比价”的立体化监督网络，通过推广药品比价小程序、全面应用药品追溯码等技术手段进行防范 [2] 公司经营行为 - 部分药店为缓解经营压力，将成本转嫁给医保患者，导致同一款药品出现非医保参保人购买为17元、参保人购买为31元的价格差异，相差近一倍 [1] - 药店“看人下菜碟”的行为表现为先询问顾客是否使用医保，再根据情况进行推荐 [1] - 医保定点资格被视为诚信经营的“责任状”，而非“免检牌照” [2] 市场影响与问题 - “阴阳价”行为侵蚀医保基金安全，损害参保人切身利益，并削弱公众对医保制度的信任 [1] - 药品定价不透明以及参保人对药价不敏感，为“阴阳价”行为提供了可乘之机 [1] - 在药店显眼位置公示查询和举报渠道，接受群众监督，旨在让购药更公平透明，确保医保基金用在“刀刃”上 [2]

药品定价与销售行为 - 同一款感冒药对非医保参保人售价为17元，对参保人售价为31元，价差近一倍 [1] - 药店销售策略为先询问是否使用医保，再根据情况推荐药品 [1] - 部分药店通过将成本转嫁给医保患者来缓解自身经营压力 [1] 医保基金安全与监管 - “阴阳价”行为侵蚀医保基金安全并损害参保人利益 [1] - 药品定价不透明以及参保人对药价不敏感为“阴阳价”提供了条件 [1] - 新出台的《通知》要求对“阴阳价格”行为进行严肃核查处置 [1] 监管措施与行业影响 - 对违规药店的惩治措施包括约谈、暂停医保结算、暂停或解除医保服务协议 [1] - 监管需要医保、市场监管、药监等多部门协同发力 [1] - 医保定点资格被视为诚信经营的责任状而非免检牌照 [2] 技术应用与市场透明度 - 通过推广药品比价小程序和应用药品追溯码来构建监督网络 [2] - 在药店显眼位置公示查询和举报渠道以接受群众监督 [2] - 技术赋能旨在实现“数据管价、群众比价”的立体化监督 [2]

文章核心观点 - 部分医保定点药店对同一药品向医保患者和非医保患者实行差异化售价，即“阴阳价”，医保结算价格显著高于现金支付价格，此行为涉嫌价格欺诈并损害参保人权益及医保资金安全 [1][2][3] - 国家医保局已将此行为纳入重点监控，并将采取约谈、暂停医保结算、解除服务协议等措施进行严肃处理，同时推进即时结算以增强支付透明度 [6] - 解决此问题需多方合力，包括建立完善的价格动态监测机制、强化多部门协同监管，并鼓励参保人提高权利意识，主动核对价格 [6][7] 药品“阴阳价”现象与案例 - 福建福州某药店，三九感冒灵医保卡结算价为22元，现金购买价仅为12.8元 [2] - 河南安阳某定点药店，某厂牌银杏叶提取物注射液医保结算价为2980元/支，自费患者价格为1350元至1790元/支，差价近一倍 [2] - 重庆某诊所，同一盒感冒颗粒对参保人售价31元，对非参保人售价17元 [2] “阴阳价”行为的定性与法规依据 - 根据价格法、医疗保障基金使用监督管理条例及定点药店医保服务协议，不允许医保支付价格与现金结算价格不一致，情节严重者可取消医保定点资格 [3] - 该行为涉嫌价格欺诈，违反经营者定价应遵循公平、合法和诚实信用的原则，使参保人权益缩水并造成医保资金损失 [3] - 定点药店医保服务协议明确要求不得对医保参保人员实行不公平、歧视性价格，不得以高于非参保人员的价格销售药品 [4] “阴阳价”现象的成因分析 - 线下药店面临房租、水电费、销售人员提成等固定运营成本压力，同时受到线上购药渠道分流和市场竞争加剧的影响，盈利空间被压缩 [4] - 部分药店利用“医保定点”吸引客流，再以较低现金价诱导消费，可直接获取现金，省去医保结算的等待周期和时间成本 [4] - 基层行政部门监管力量有限，对现金或手机支付难以有效监控，且部分参保人刷医保卡时放松警惕，不主动比价，给违规行为以可乘之机 [5] 监管措施与未来方向 - 国家医保局要求加强定点药店药品价格管理，将“阴阳价格”行为纳入重点监控，并视情节采取约谈、暂停结算、追回基金等处理措施 [6] - 推进医保基金与定点医药机构即时结算，截至今年5月6日已覆盖20.7万家定点药店，预计2026年全国所有统筹地区将实现此目标 [6] - 需建立更完善的价格动态监测机制，强化市场监管、药监等部门协同监管，加大对不公平竞争、价格欺诈等行为的行政处罚力度 [6] - 全国各地已上线药品比价小程序或服务模块，方便群众就近购买价格适宜的药品，推动药品价格公开透明 [6]

行业监管动态 - 针对定点零售药店存在的药品“阴阳价格”行为，即同一药品对非医保参保人售价为17元，对参保人售价为31元，价差近一倍，相关部门已出台《关于进一步加强对定点零售药店药品“阴阳价格”监测处置的通知》予以严肃核查处置[1] - 惩治措施包括医保、市场监管、药监等部门协同发力，对违规药店视情节采取约谈、暂停医保结算、暂停或解除医保服务协议等手段，以达到发现一起、查处一起、震慑一片的效果[1] - 医保定点资格被强调为诚信经营的“责任状”而非“免检牌照”，旨在通过强化监管保障医保基金安全，维护参保人利益和制度公信力[2] 行业经营行为与风险 - 部分药店为缓解经营压力，将成本转嫁给医保患者，同时因药品定价不透明及参保人对药价不敏感，为“阴阳价”行为提供了可乘之机[1] - 行业存在“先问刷不刷医保，再推荐药品”的套路化销售模式，反映出部分企业利用医保支付机制进行不公平定价的问题[1] 行业技术解决方案 - 通过推广药品比价小程序、全面应用药品追溯码等技术手段，构建“数据管价、群众比价”的立体化监督网络，提升价格透明度[2] - 在药店显眼位置公示查询和举报渠道，接受群众监督，从预防层面破解“阴阳价”乱象[2]

文章核心观点 - 部分医保定点药店对同一药品向医保患者和非医保患者收取不同价格 即医保结算价高于现金支付价 这种行为被称为“阴阳价” [1][2] - “阴阳价”行为涉嫌价格欺诈 违反价格法 医疗保障基金使用监督管理条例和医保定点协议 侵害参保人权益并造成医保资金损失 [3] - 行业监管存在挑战 包括基层监管力量有限和参保人价格意识不强 未来需通过加强价格监控 推进即时结算和提高消费者警惕性等多方合力进行整治 [4][5][6][7] 药品“阴阳价”现象表现 - 在福建福州 同一盒三九感冒灵医保卡支付价格为22元 现金购买价格仅为12.8元 [2] - 在河南安阳某定点药店 某厂牌银杏叶提取物注射液的医保结算价格为2980元/支 而自费患者花费金额为1350元至1790元/支 价格相差近一倍 [2] - 在重庆某诊所 销售同样一盒感冒颗粒 面向参保人售价为31元 面向非参保人售价则为17元 [2] “阴阳价”行为的定性与违规依据 - 按照价格法 医疗保障基金使用监督管理条例和定点药店医保服务协议等要求 不允许出现医保支付价格和现金结算价格不一致的情况 [3] - 该行为违反价格法要求经营者定价应遵循公平 合法和诚实信用的原则 涉嫌价格欺诈 [3] - 医保定点协议明确要求定点药店不得对医保参保人员实行不公平 歧视性价格 不得以高于非参保人员的价格销售药品 [4] “阴阳价”现象产生的原因 - 线下药店面临房租 水电费 销售人员提成等固定运营成本压力 同时线上购药渠道分流和市场竞争加剧进一步压缩其盈利空间 [4] - 部分药店通过“医保定点”吸引客流 再以较低的现金价诱导参保人直接支付现金 从而规避医保结算的等待周期和时间成本 缓解经营困境 [4] - 基层行政部门监管力量有限 对于现金或手机支付交易 大数据和信息化的监管手段难以有效发挥作用 [5] - 部分参保人在刷医保卡购药时放松警惕 不刻意核对价签和费用明细 使药店有机可乘 [5] 监管措施与未来整治方向 - 国家医保局要求加强定点药店药品价格管理 将“阴阳价格”行为纳入重点监控 并视情节采取约谈 暂停医保结算 不予支付或追回医保基金 暂停或解除医保服务协议等措施 [6] - 推进医保基金与定点医药机构即时结算 截至今年5月6日 即时结算已覆盖20.7万家定点药店 预计2026年全国所有统筹地区将实现此目标 [6] - 行业需建立更完善的价格动态监测机制 市场监管 药监等部门需协同强化监管 加大对不公平竞争和价格欺诈等行为的行政处罚力度 [6] - 参保人应提高权利意识 利用各地上线的药品比价小程序 刷医保时及时核对实际价格并保留小票 [6][7]

行业现象概述 - 多地定点药店存在对医保和非医保患者采用“阴阳价格”销售同一药品的行为 [1][3] - 药品“阴阳价”指同一药店、同一药品对医保患者收取高价，对非医保患者收取低价 [1][3] 具体违规案例 - 福建福州某药店三九感冒灵医保售价22元，现金售价12.8元 [3] - 河南安阳某定点药店银杏叶提取物注射液医保结算价2980元/支，自费价1350元至1790元/支，差价近一倍 [3] - 重庆某诊所感冒颗粒医保售价31元，非参保人售价17元 [3] 违规性质与法律依据 - 按照价格法、医疗保障基金使用监督管理条例等规定，不允许医保支付价格和现金结算价格不一致 [4] - 该行为涉嫌价格欺诈，违反经营者定价应遵循公平、合法和诚实信用原则的要求 [4] - 情节严重时可取消相关药店医保定点结算资格 [4] 违规行为成因 - 线下药店面临房租、水电费、销售人员提成等固定运营成本压力 [5] - 线上购药渠道分流和市场竞争加剧进一步压缩线下药店盈利空间 [5] - 部分药店通过“阴阳价”直接获取现金，省去医保结算等待周期和时间成本，规避医保系统监管 [5] - 基层行政部门监管力量有限，对现金或手机支付难以有效监管 [6] - 部分参保人刷医保卡时放松警惕，不核对价签和费用明细 [6] 监管措施与行业动向 - 国家医保局要求加强定点药店药品价格管理，将“阴阳价格”行为纳入重点监控 [7] - 对违规行为采取约谈、暂停医保结算、追回医保基金、解除医保服务协议等措施 [7] - 推进医保基金与定点医药机构即时结算，已覆盖20.7万家定点药店，预计2026年全国实现 [7] - 建立价格动态监测机制，市场监管、药监等部门协同强化监管 [7] - 全国各地上线药品比价小程序或服务模块，推动药品价格公开透明 [7]