美国政府预算支出结构 - 美国联邦政府预算支出中，归属于卫生与公众服务部的医保和医疗援助、社会保障署的社保以及财政部的国债利息是主要构成部分，其支出占预算支出的一半以上[6] - 医保支出规模约为2.4万亿美元，其中Medicare支出为1.7万亿美元，Medicaid支出为7000亿美元[6] - 社保支出规模为1.5万亿美元[6] 人均财政负担 - 医保、医疗援助和社保三项主要支出合计，平均分摊到美国3.4亿人口上，每人需承担超过7000美元[6] 政府停摆与预算谈判焦点 - 截至11月6日，美国政府停摆已持续37天，创下历史最长停摆记录[6] - 2026年美国联邦政府预算讨论中，共和党与民主党谈判破裂，医疗保险问题是谈判的核心焦点[6]

医保门诊监管政策调整 - 河南新乡市医保局于2025年11月12日取消门诊统筹日支付限额规定 此前职工医保每天限额150元 居民医保每天限额50元[3] - 国家医保局明确从未要求设置门诊日支付限额 目前正推进医保基金管理突出问题专项整治工作[3] 门诊就诊量及基金监管挑战 - 2024年职工和居民医保门诊就诊总人次达57.49亿 较2023年48.7亿增长18% 较2022年40.37亿增长42%[6] - 门诊监管难点包括接诊量巨大覆盖范围广 智能审核手段薄弱 特殊诊疗项目如中草药缺乏有效监管标准 违规骗保手段隐蔽性强[6] - 职工医保门诊统筹报销额度动辄数千元 就医行为具有多散短特点 比住院保障更容易产生违规行为[7] 年底突击刷卡现象及管控措施 - 多地医保局发布公告严禁年底违规突击刷卡 如唐山市要求定点医药机构不得诱导参保人员不合理就医购药[10] - 西宁市城西区医保局要求定点医药机构严守十二不准 包括不准以冲顶额度为目的诱导集中刷卡[11] - 部分参保人存在清空门诊统筹额度的冲动 违规行为隐蔽性强 监管难以逐个核查[11] 门诊医保基金监管改进建议 - 研究显示门诊医保基金监管面临智能化系统不完善 电子病历使用率低 公众法律意识淡薄等问题[12] - 建议推进智能化监管系统建设 提高门诊病历电子化水平 加强社会监督和多部门联合监管[12]

政策调整与监管背景 - 河南新乡市医保局曾推出居民医保每天限额报销50元、职工医保每天限额150元的门诊统筹日支付限额政策，但该政策在一天后（11月11日）公告取消，自2025年11月12日零时起生效 [1] - 国家医保局表示从未对“门诊日支付限额”提出要求，并正在推进医保基金管理突出问题专项整治工作及日常基金监管 [1] - 新乡的做法被视为通过限制额度减少医保基金违规支出的粗放式尝试，部分基层地区曾推出类似“土政策”作为基金管控手段，但因容易误伤普通参保人而陆续取消 [1] 门诊服务规模与增长趋势 - 2024年职工医保和居民医保的门诊就诊总人次达到57.49亿次，具体包括职工参保人员普通门急诊26.33亿人次、门诊慢特病3.22亿人次，以及居民医保人员普通门急诊23.78亿人次、门诊慢特病4.16亿人次 [2] - 门诊就诊人数增长迅速，2023年总人次为48.7亿次，2022年为40.37亿次 [2] 门诊基金监管的核心挑战 - 门诊接诊量巨大，覆盖众多医院和药店，医保监督难以全面铺开，部分地区智能审核等手段薄弱，难以及时排查海量门诊中的违规行为 [2] - 特殊诊疗项目如中草药诊疗监管难度高，中药饮片种类超2000种，方剂配伍繁多，监管仅能覆盖个别药品支付和基础定价，对贵细药品使用和特殊方剂配伍缺乏有效监管标准 [2] - 违规骗保手段翻新且隐蔽性强，部分医药机构和人员串通篡改诊疗编码、将非医保药换成医保药结算，这些行为多伪装成正常诊疗，传统监管方式难以及时识别 [3] - 职工医保门诊统筹保障因报销额度动辄数千元，加上门诊就医购药行为具有“多、散、短”特点，比住院保障更容易产生违规甚至违法行为 [3] - 门诊共济改革后最常见的结算方式为按项目付费，基金使用风险点高度集中在过度医疗、重复收费、分解收费、虚记/多记项目、串换项目收费、冒名/虚假就医、年底突击消费等方面 [3] 年底突击消费现象与监管应对 - 年底流传“医保额度年底清零”说法，极少数定点药店或医疗机构利用参保人心理，诱导其突击就诊、突击买药，导致过度医疗现象频发 [4] - 门诊统筹和门诊慢特病报销实行年度限额管理，但年度限额是医保统筹基金报销的最高支付限额，并非每个参保人必须达到的报销标准 [5] - 进入11月以来，多地发布公告严禁年底突击使用职工医保门诊统筹和门诊慢特病医保基金，严禁年底违规“集中刷卡”和“冲顶消费”等行为 [5] - 例如，唐山市医疗保障局要求定点医药机构不得散布错误待遇信息，严禁诱导参保人员不合理就医购药，不得为“清空”额度而开具不必要处方或违规售药 [5] - 西宁市城西区医疗保障局要求定点医药机构严守“十二不准”，包括不准以“冲顶门诊统筹年度支付限额”为目的诱导、协助参保人员违规集中刷卡，不准突击开药、超剂量开药或诱导购买非病情必需药品 [6] 监管体系存在的不足与改进方向 - 部分参保人“一人为众，众为一人”的保险意识未跟上，片面认为医保是福利，加之泛福利化宣传影响，缺乏守护医保基金意识，导致年末常有突击刷卡囤药清空额度的冲动 [6] - 研究显示门诊医保基金监管面临智能化监管尚处探索阶段、门诊电子病历使用率不高、公众法律意识淡薄、监管部门间合作不足和信息壁垒、专业化监管力量薄弱等问题 [7] - 建议推进智能化监管系统建设、提高门诊病历电子化水平、加强社会监督、促进多部门联合监管、提高监管人员专业化水平 [7]

生育津贴发放模式改革 - 全国已有25个省份实现生育津贴直接发放至个人账户 覆盖近9成统筹区 有效杜绝用人单位拖延或截留风险 [1] - 传统模式为由单位代发 新“直付个人”模式使“产假工资”直接进入女职工账户 [1] - 截至今年11月1日 江苏、辽宁两省新加入 尚未完全实现的省份包括北京、天津、湖南、广东、广西、贵州和新疆 [1] 生育保险待遇与覆盖范围 - 截至今年6月 生育保险参保人数已达2.53亿人 [2] - 2024年全国参保女职工人均生育津贴超过2.6万元 [2] - 生育保险保障待遇包括生育医疗费用报销和生育津贴（产假工资）两类 [1] 申领流程简化与便捷化 - 绝大多数地区申领生育津贴不再需要提供结婚证、生育服务证等材料 [2] - 申领所需材料简化为身份证（或社保卡/医保电子凭证）和诊断证明/出院记录 [2] - 浙江省依托“智慧医保”系统实现“无感申领” 通过数据共享自动核验信息并发放 实现“群众零跑腿” [3] 全周期生育保障体系建设 - 国家医保局加快建立全周期生育保障体系 助力“怀得上、孕得优、生得安、育得好” [4] - 吉林、江苏、山东等7个省份已率先实现政策范围内住院分娩生育医疗费用全额保障 基本实现“生娃不花钱” [4] - 截至10月底 全国31个省份和新疆生产建设兵团均已将辅助生殖项目纳入医保 已惠及超过100万人次 [4]

医保覆盖与药价变化 - 新农合启动后农村和城乡居民医保覆盖人数持续攀升，住院政策范围内报销比例从试点初期较低水平提升至当前70%左右 [3] - 卡托普利药价从每盒28元降至4元，降幅超过85%，患者每月该药支出从84元降至12元 [2] - 阿托伐他汀药价从68元降至6元，银杏叶片从45元降至8元 [6] 患者用药负担与支出结构 - 患者刘贵英每月药费支出从约500元降至230元左右，降幅超过50%，其药费占月收入比例从20%下降 [2] - 患者用药支出仍受报销额度限制，如糖尿病两病门诊用药年度报销封顶线为600元，仅购买常用药一个月就消耗额度四分之一 [7] - 进口药络活喜从医保报销后自付30元变为全自费58元，患者每月为此多支出28元 [4] 医保制度差异与个人负担 - 城镇职工医保与城乡居民医保筹资结构不同，职工医保由单位按6%-10%和个人按2%-3%按月缴费，居民医保靠财政补贴和个人按年缴费约400元 [8] - 乙类药品费用城镇职工个人自付10%后报销，城乡居民个人自付15%后报销，如耐信针剂职工自费325元而居民自费781元 [8][9] - 退休职工艾凤岚享受慢性病医药费补助报销比例达70%每季度150元，门诊统筹超600元部分报销60%年度封顶2000元，而居民医保患者刘贵英年度报销额度固定为600元 [7] 药品供应与替代药影响 - 村医路凤珍指出药架比以前满当，药品供应改善，但一些进口药如络活喜无库存 [6] - 患者艾凤岚因换用仿制药产生副作用导致急性胃炎，额外支出胃药费用及更频繁抽血检查，抵消了换药节省的费用 [6]

医保政策改革核心逻辑 - 改革核心逻辑为通过减少个人账户划入金额，充实统筹基金，将门诊费用纳入报销范围，增强医保基金的互助共济能力，实现从“个人账户积累”转向“社会统筹保障”[4] - 全国1.2万亿个人账户沉淀资金被激活，各地推进职工医保门诊共济改革[6] 个人账户与门诊统筹调整 - 吉林省退休人员医保个人账户划入金额显著下降，例如某退休教师账户金额从2022年每月240元降至2023年111元，2024年再降至78元[2] - 政策调整同时，门诊报销统筹政策补位，退休职工门诊报销比例在各级医院分别提高5%，政策范围内医疗费用50%至65%可由统筹基金支付[3] - 2024年职工医保门诊慢性病起付线由800元降至500元，报销比例统一提高至70%，部分病种年度限额最高达6500元[3] 慢性病医疗保障演进 - 2025年7月《关于进一步完善慢性病和特殊疾病医疗保障工作的通知》实现突破，慢特病报销比例统一提至95%，取消起付线及用药目录限制，覆盖58种疾病[7] - 政策演进路径清晰：从2023年“结构调整”解决门诊费用“不能报”，到2024年“范围扩容”将更多慢性病纳入门诊统筹，再到2025年“精准保障”如针对事业单位退休职工新增公务员医疗补助[6][7] - 慢性病证明是老年患者的“减负神器”，持有者可享受更高报销比例，突破部分药品限购，例如一位糖尿病患者办理后胰岛素从每盒58元降至10元，一年省近2000元[9][10] 药品供应与基层可及性 - 通过“集采药品直达基层”等政策，农村地区药品种类少、报销目录窄等问题正被破解，村卫生室慢性病常用药齐全陈列[8] - 胰岛素因集采全面落地不再断货，高价药供应渠道逐步畅通[8] - 黑龙江等地推进“双通道”机制，定点医院和药店同步供应国家谈判药品[11] 筹资与保障差异 - 职工医保与居民医保筹资能力存在差距，2024年职工医保人均筹资约3700元，居民医保人均约1000元[8] - 改革“痛感”与老年人健康状况深度绑定，门诊频繁的患者受益明显，而健康状况较好、购药次数少的老人可能感到个人账户缩水带来短期不便[5] - 城乡均衡性仍是挑战，优质药仍向城市集中，农村卫生室缺乏进口药，政策正尝试通过互联网医院绑定医保等方式破解[12]

公司概况 * Clover Health Investments (NasdaqGS:CLOV) 一家以技术为主导的Medicare Advantage保险计划公司[2] * 公司核心是通过Clover Assistant技术平台赋能医生 更早识别、管理和治疗慢性病 实现更好的健康结果并降低总护理成本[2] * 主要保险计划在开放网络（PPO）中运营 重点市场是新泽西州和佐治亚州[3] 商业模式与技术差异化 * 商业模式与大型Medicare Advantage参与者不同 公司是面向患者的临床视角[3] * Clover Assistant技术由人工智能驱动 在护理点实时使用 整合电子健康记录、药房、理赔和实验室数据 主动提出护理管理建议[4][5][6] * 与大型参与者主要运营后台保险技术、延迟管理的方式形成对比[4] * 技术在大型网络中使用 成员可自由选择医生 而非狭窄的HMO方法[4] * 公司不专注于传统的风险委托 损益表结果纯粹从经济角度反映[4] 财务业绩与运营指标 * 2025年当前展望 会员人数增长超过30% 达到33% 同时从息税折旧摊销前利润角度看保持盈利[3] * 会员人数增长35%的同时 预计今年BER（受益费用比）约为89% 认为表现卓越[5] * 行业参与者的BER比率大约在高80%至低90%百分比 但会员人数基本持平或减少 若进行标准化 大型参与者的BER可能会高得多[5] * 截至目前的息税折旧摊销前利润为4500万美元 收入增长接近40%[11] * 销售及行政管理费用占收入百分比下降 随着规模扩大产生杠杆效应[12] * 新会员的贡献利润为每会员每月负110美元（亏损）而回归会员群体的贡献利润约为每会员每月217美元[15] 增长动力与2026年展望 * 预计2026年将有特定的顺风因素 包括非常高的自愿留存率 今年披露的自愿留存率高于90%[16] * 预计明年将有更大的回归会员群体和绝对会员数量[17] * 从今年的三星半支付年过渡到明年的四星支付年 这将为收入顶端增加约5%[17] * 公司预计在2026财年实现GAAP净收入为正 并提高调整后息税折旧摊销前利润数字[18] * 行业层面 Part C CMS最终费率通知显示收入顶端增长约5.5-6% Part D直接补贴明年将增加约40%[18] 挑战与风险管理 * 利用率高于最初预期 主要由新会员驱动 新会员的利用率高于回归会员[12] * 新会员的绝对数量也超过预期 特别是在下半年[12] * 基础医疗成本趋势（不含药房 以已发生为基础）约为4.4% 显著低于行业平均水平 但公司原本期望能更好一些[13] * 新的STARS评分（用于支付年2027）有所下降 主要问题出在药房方面 公司正与药房福利管理机构合作并致力于改进[28] * 公司认为当前的STARS框架存在不一致之处 特别是在一些并不驱动临床结果的衡量标准上 正在与CMS沟通[28] 第三方业务（Counterpart）拓展 * 将经过验证的Clover Assistant软件解决方案提供给第三方支付方和承担风险的提供商[3][10] * 产品与市场契合度得到验证 势头强劲 正在扩大规模 已聘请有经验的领导层[11][41] * 对于支付方 公司深信从财务角度可以长期帮助改善财务表现超过1000个基点[11] * 实施相对简单 软件培训仅需一小时 推广速度比类似技术工具快2到3倍[40] * 已经从临床和经济角度看到类似的证明点[42] 运营与成本优化 * 正在重新谈判主要供应商合同 由于公司是强劲增长者 现在拥有更多议价能力[18] * 销售及行政管理费用优化分为三类 增长销售及行政管理费用（销售和营销、经纪人佣金）、可变销售及行政管理费用（后台服务）和固定销售及行政管理费用（固定基础设施）[36] * 在所有三类销售及行政管理费用中都看到优化机会 固定销售及行政管理费用将产生最大影响[39] * 内部也越来越多地部署人工智能战略 用于提高效率和改进员工参与度[36] 会员增长与市场策略 * 年度注册期增长与去年类似 主要在同一邮政编码区域[27] * 转换者（来自其他计划）与新加入Medicare Advantage者的比例与去年大致相同 去年转换者约占80%[27] * 增长策略非常精确 专注于所谓的优先市场 即已拥有会员、有医生使用Clover Assistant技术、并有家庭护理服务的县或县群[35] 其他重要事项 * 公司发布多份临床白皮书 证明其软件平台的有效性 例如使用技术时糖尿病平均可提早三年诊断 并显著降低住院和再入院率[9] * 在STARS内的HEDIS质量衡量中 连续第二年在全国PPO计划中临床质量排名第一[10] * 在第三季度确认了1000万美元的按市值计价的股权投资 涉及精准医学公司Biochar Science[24] * 公司正在关注GLP-1药物用于减肥的潜在医保覆盖 由于拥有医疗记录 公司对此有洞察力 但指南尚不明确 可能适用于2027年[25] * 已将AI抄写功能集成到Clover Assistant中 旨在提高效率并改善护理质量[44]

2025年医保缴费标准 - 2025年居民医保个人缴费标准保持不变，仍为400元/人/年 [1] - 财政补贴力度较2024年提高30元，达到不低于700元/人/年 [1] 医保保障范围 - 保障范围涵盖普通门诊、“两病”门诊用药保障、门诊慢特病、住院、大病保险以及生育医疗费用保障 [1] - 通过基本医保、大病保险、医疗救助三重保障减轻经济负担 [1] 连续参保激励政策 - 连续参保满4年后，每多连续参保1年，当年大病保险支付限额可适当提高 [2] - 若参保人当年未使用过医保基金，下一年度可享受报销激励政策 [2] 断保影响 - 除新生儿等特殊群体外，未在集中征缴期内参保或上年度未参保的人员，参保后将设置3个月待遇等待期 [2] - 等待期内发生的医疗费用医保基金不予报销，需由个人全额承担 [2]

核心观点 - 美国总统特朗普主张将联邦资金直接发放给民众而非医疗保险公司 此举对在奥巴马医改业务中占比较大的医疗保险公司构成重大负面冲击 导致相关公司股价在盘前交易中普遍大幅下跌 [1][2][4] 市场反应 - Centene及Oscar Health股价在盘前交易中一度暴跌超10% 领跌医疗健康板块 [2] - Elevance Health及Molina Healthcare股价同样大幅走低 [2] - 大型医保管理公司如UnitedHealth Group Humana及CVS Health股价亦同步下跌 [2] 政策背景与潜在变化 - 现行《平价医疗法案》体系下 大量联邦资金以保费税收抵免和成本分摊补贴形式流入医疗保险公司 [1] - 共和党提案主张将联邦资金直接划入灵活支出账户或直接补贴家庭 用于抵消免赔额等自付费用 而非延长奥巴马医保补贴 [3] - 政策变动若实施 将重创医疗保险公司在医保交易平台/保险市场业务的利润 [1] 对行业的影响 - 事件短期内打压在奥巴马医改中风险敞口较高的保险股 [4] - 中期增加了整个医疗保险板块对政策变动的敏感度和潜在的估值折价 [4] - 特朗普的改革逻辑体现了“反大政府+反中间商”的意识形态 并可能作为政治筹码影响中期选举叙事 [4]

目录发布与实施安排 - 新版基本医保药品目录及首版商保创新药目录拟于12月第一个周末在广州线上线下同步发布 [1] - 新目录将于明年1月1日起正式实施 [1] - 今年目录调整中增设了商保创新药目录 [3] 商保创新药目录申报与特点 - 共有121个高值药品通过商保创新药目录形式审查 [3] - 商保创新药目录由国家医保局组织制定，与医保目录同时申报、同步调整 [5] - 企业可自主选择申报纳入医保药品目录或商保创新药目录，也可同时申报 [5] - 与医保目录调整不同，商保创新药目录将充分尊重商业保险公司的市场主体地位 [5] 谈判参与情况 - 国家医保谈判有120家内外资企业现场参与 [3] - 参与基本医保药品目录谈判竞价的目录外药品127个 [3] - 参与商保创新药目录价格协商的药品24个 [3] 行业背景与市场规模 - 2024年基本医保参保人数13.26亿人，参保率巩固在95% [7] - 2024年基本医保基金总支出达到2.97万亿元 [7] - 2024年我国商业健康险原保险保费收入达到9773亿元，同比增长8.2% [7] - 商业健康险资金规模已接近当年居民医保筹资总水平 [7] 医保与商保协同发展 - 商保创新药目录旨在满足人民群众多层次、多元化用药需求 [7] - 商业健康保险在保障水平和保障效能上相较于基本医保超过95%的资金使用率还有较大发展空间 [7] - 国家医保局探索支持商业健康保险与基本医保错位发展 [9] - 上海、山东、杭州、厦门等地“商保+医保”一站式结算支付平台已落地，首个全国性“医保+商保”清分结算中心在北京上线 [9]