案件核心模式与指控 - 浙江温州、嘉兴、宁波等地发生系列医保诈骗案，超50人被起诉，包括医药代表、民营医院人员、配药公司负责人及患者等[1] - 犯罪模式为医药代表、配药公司、民营医院达成三方协议，以返点模式准入药品，再以“0元购”加返利诱导患者虚构出血事实大量开药，骗取医保基金[1][13] - 系列案件正在审理中，目前仅一名被告人被判有期徒刑二年缓期三年，其他案件均未宣判[1] 涉事公司神州细胞及其产品 - 涉案药品为神州细胞工程有限公司研发的国产重组人凝血因子Ⅷ“安佳因”，于2021年7月上市[7] - 上市当年（2021年）安佳因销售收入为1.34亿元，公司重组蛋白类产品（即安佳因）毛利率高达96.89%[12] - 公司通过“因你同行”援助项目，由公益机构支付患者自费部分，并给予患者药品金额4%的返点作为补贴[8] - 公司浙江地区销售经理在笔录中承认，项目“面上说是给患者补助，让患者用得起药，但实际上是为了提升竞争力”[12] - 公诉人指出，该模式使神州细胞在一年内实现扭亏为盈，2023年销售额同比增幅达77%[15] 药品销售与利益分配链条 - 销售流程：神州细胞发货给配药公司华东温州医药有限公司，后者确定准入医院并商谈返利[13] - 神州细胞给予华东公司药品销售额15%的返利，华东公司再给到医院6%到8%的返利[13] - 医院通过操作获得药品销售额5%-7%的返点，华东公司获得8%-10%的返点[15] - 配药公司业务经理称，因安佳因价格高，神州细胞为抢占市场，给其的提成比其他药物提高了1%-2%[14] - 涉案医院基本为民营医院，因公立医院控药较严、准入难、用量少，而民营医院把控不严可开最大量[15] 市场背景与行业普遍现象 - 重组人凝血因子Ⅷ药品市场供大于求，生产厂家有十多个，药品有效期仅两年，给销售的时间窗口短[11][12] - 通过公益组织报销患者自费部分的援助模式是行业普遍现象，但以返利吸引患者购药是神州细胞独有的推广方式[9] - 代开药（医药代表持患者医保卡开药）在行业内普遍存在，被指是将患者需求转化为销售需求的手段[27] - 案件起因于国家医保局大数据监控发现温州地区安佳因销量异常增长，线索移交地方后立案侦查[13] 案件核心争议点：医保政策与临床指南的分歧 - 浙江省医保目录规定，安佳因“成人甲(A)型血友病限出血时使用”[20] - 然而《血友病治疗中国指南（2025年版）》推荐预防治疗，即在未出血时也应有规律地用药[2][20] - 公诉方认为，医保报销政策支持“按需治疗”（出血后治疗），不支持“预防治疗”，因此在未出血时开药即涉嫌诈骗[20][21] - 辩护方及行业人士认为，“限出血时使用”的规定存在模糊性，难以界定，且未考虑患者真实的预防性用药需求[21][23] - 判断是否出血的标准存在争议，公诉方提出可通过影像学或肉眼查看，病历未写“出血”可认定为诈骗，但辩护方认为病历不规范不等于虚假诊疗[23][24] 案件影响与行业反思 - 骗保案发后，医保政策执行更严格，部分民营医院关停，部分公立医院拒绝准入重组人凝血因子Ⅷ，导致患者购药困难[33] - 患者被迫转向使用有病毒传播风险的血源凝血因子[33] - 案件使血友病患者群体被贴上“骗保”标签，行业人士呼吁司法在判决时考虑患者实际需求[33] - 有建议提出应借鉴其他医院管理经验，如要求患者返还空药瓶以防多开药，或利用大数据监控超量开药行为[29] - 国家医保局在信访答复中提及，凝血因子Ⅷ成人预防年治疗费用可达50万元以上，而2024年城乡居民医保人均筹资仅1000多元，基于当前能力无法完全放开报销[30]

新闻核心观点 - 上海市宝山区发生一起有组织的医保诈骗案件，犯罪者通过非法收购参保人使用医保卡购买的药品，套取医保基金 [1] 案件模式与参与者 - 犯罪者张某桂长期从事非法收购各类药品的活动 [1] - 年近七旬的参保老人刘阿姨为赚取零花钱，将用医保卡购买的药品交给非法收购者，成为诈骗帮凶 [1] - 案件发生在社区公园等公共场所，交易行为隐蔽，但已被警方密切监控 [1] 涉及资产与性质 - 被非法套取的资产为医保基金，该基金被描述为所有参保人共同的看病钱、救命钱 [1] - 犯罪者将医保基金视为“唐僧肉”，通过医保卡大肆敛财 [1] - 犯罪模式涉及拉拢大批参保人共同参与，形成同流合污的链条 [1]

案件概述 - 四川省成都市金牛区公安机关成功打掉一个特大医保诈骗犯罪团伙 [1] - 该案涉及虚开住院记录"住院病人"2700余人、套刷门诊统筹基金1000余人，涉案金额达1500余万元 [1] - 犯罪嫌疑人吴某某、周某某、何某、张某某等11人，分别以诈骗罪和非法吸收公众存款罪被移送审查起诉 [1] 作案手法与过程 - 犯罪团伙自2023年5月以来，依托名下健康管理公司开展虚假宣传 [1] - 以缴纳会费成为会员可返还费用、提供免费旅游和免费医疗为噱头，吸引老年人至其控制的中医馆 [1] - 通过虚开药品清单、空开住院记录、空刷国家医保统筹基金等方式诈骗国家医保基金 [1] - 除医保诈骗外，该团伙还依托下设的医疗服务站，非法向3500余名老年人吸收存款共计3600余万元 [1] 行业警示与常见诈骗模式 - 诈骗模式常以"免费医疗"、"康养旅游"、"医疗投资"、"医保养老"等为名 [2] - 声称可以返还费用、免费体验、分红返利，诱导使用医保余额、现金、转账等方式缴纳"会费"、"投资款"、"床位租赁费" [2] - 公众需警惕所谓"高额回报"、"保本付息"的承诺，不轻易动用个人医保账户资金或向外转账 [2]

犯罪模式与手段 - 犯罪团伙以“中医养生馆”和健康管理公司为平台进行虚假宣传，通过免费泡脚、发放鸡蛋、提供免费旅游和免费医疗为诱饵吸引老年群体[3][4] - 犯罪链条层层递进，先以免费服务引流，再通过下设的医疗服务站、诊所等机构，以虚开药品清单、空开住院记录、空刷国家医保统筹基金等方式诈骗医保资金[3][4] - 初步查证涉及空开住院记录的“住院病人”达2700余人，套刷门诊统筹基金1000余人，涉案医保诈骗金额高达1500余万元[4] 非法集资与投资骗局 - 在引流后，犯罪团伙诱使老年人以医保账户余额、门诊统筹金、现金及银行转账等形式进行“投资”，名目包括缴纳会员费、购买虚构医院股权、以“康养”“疗养”名义出售康养基地床位[5] - 该团伙建立了完整的“投资返利”体系，会员等级分档：入门级月卡120元会费承诺7天返利150元；年卡会员1200元会费承诺每月返还30元；最高档投资额为1200元整数倍，承诺按月息3%（年化36%）的高额返利[7] - 返还资金主要来源于两部分：一是中医馆套刷医保诈骗得来的医保基金；二是不断吸纳新会员缴纳的会费、床位费[7] - 截至案发，犯罪团伙已非法向3500余名老年群众吸收存款共计3600余万元[3][7] 受害者情况与案件进展 - 受害老年人群体年龄最大超过80岁，单个老人最高投资金额达120多万元[8] - 案件侦办过程中，已有部分受害者不幸离世[8] - 犯罪嫌疑人吴某某、周某某、何某等11人因涉嫌诈骗罪、非法吸收公众存款罪，已被依法移送检察院审查起诉[9]

案件概述 - 2023年5月8日，未成年人小井驾驶电动车撞伤行人陈阿婆，小井负事故全部责任 [1] - 小井母亲张某某为规避交通事故医疗费无法医保报销的规定，与陈阿婆丈夫陆某发、儿子陆某顺合谋，向医院谎称陈阿婆系自行摔伤 [1] - 2023年5月至6月期间，三人使用陈阿婆医保卡结算，骗取国家医保统筹基金2.3万余元 [1] 案件侦办与处理 - 2025年9月9日，象山县医疗保障局发现骗保线索并移送公安机关，同日立案侦查 [2] - 2025年9月22日，陈阿婆向医保中心退回全部外伤报销款 [2] - 检察机关认定张某某、陆某发、陆某顺三人行为属合谋骗取医保基金，陈阿婆因不知情且未参与操作，未被认定为共犯 [2] - 2025年11月，象山县检察院提起公诉，并提出量刑建议 [1][2] - 法院采纳检察机关建议，以诈骗罪判处张某某、陆某发、陆某顺有期徒刑七个月，缓刑一年，各并处罚金3000元 [1][2] 案件关键情节 - 三人系初犯、偶犯，认罪悔罪态度良好，犯罪动机被描述为“彼此体谅对方难处” [2] - 责任明确后，陆某发父子才同意张某某的骗保请求 [1] - 案件性质被明确为医保诈骗，不能因当事人动机而掩盖 [2]

事件概述 - 某医药公司医药代表陆某为完成销售业绩篡改三名患者基因检测报告将阴性结果改为阳性导致不符合用药条件的患者使用肿瘤靶向药奥希替尼造成医保基金损失27540元 [1] - 法院判决陆某犯诈骗罪判处有期徒刑八个月并处罚金人民币七千元退赔违法所得返还医保基金 [2] 违规操作细节 - 陆某在2020年10月至2021年4月期间使用办公软件篡改患者徐某赵某宋某的EGFRT790M基因突变检测结果由阴性变为阳性 [1] - 涉事医院呼吸内科医师依据虚假报告为三名患者开具奥希替尼其中徐某1盒赵某2盒宋某5盒总计8盒 [1] 行业影响与监管立场 - 国家医保局强调肿瘤靶向药需严格遵循药品说明书适应症及基因突变等用药条件否则将导致治疗无效安全风险医保基金浪费和患者负担加重 [2] - 该案例被视为法律惩戒的刚性示范警示行业红线不可触碰底线不可突破 [2]

案件概况 - 四川省医保局成功侦破“5·20”特大医保诈骗案，涉案金额达4808.47万元 [1] - 案件涉及成都九星肾病医院、成都高新博力医院等5家医疗机构，存在倒卖“回流药”、免费透析等欺诈骗保行为 [1] - 成都市医保局已全部解除5家涉案机构的医保协议，公安机构刑拘35人，检察院批准逮捕16人，移送起诉14人 [1] 涉事公司背景 - 涉案的成都九星肾病医院和成都高新博力医院为长生医疗旗下医院 [2] - 长生医疗是一家全国性血液透析连锁机构，业务布局全国15个省份，旗下拥有超过100家医院或中心，其中透析中心50多家，医院55家 [2] - 全集团设置血液透析机2583台，服务超过1.7万名血液透析病人 [2] - 长生医疗旗下部分医疗机构使用统一品牌，部分在被投资入股后继续使用原品牌 [2] 行业运营模式与乱象 - 血液透析是尿毒症患者的长期甚至终身治疗方式，患者通常每周需进行2至3次治疗并固定于一家机构 [2] - 为争夺患者资源，部分血液透析机构通过免费血液透析、车接车送、包吃包住甚至发放补贴等方式拉拢患者 [2] - 免费血液透析背后存在涉嫌骗保的问题 [2] 监管政策与行动 - 国家医保局发布通知，严禁以“免费治疗”、“包吃包住”、“车接车送”等名义引流患者进行虚假治疗和违规诊疗 [3] - 通知要求医疗机构核对机器记录、病历记录与收费记录是否相符，对不符且无法合理解释的需退回医保基金 [3] - 案件调查总结出血透领域的违法违规行为存在四大特点：制造假病人、恶意冲高费用、招揽返现提成、倒卖医保药品 [3] 案件后续处理与影响 - 成都市医保局收回一般违法违规问题本金和违约金489.41万元，暂停拨付涉案机构医保款项7041万元 [4] - 国家卫生健康委官网的全国医疗机构数据库中已无法查询到成都九星肾病医院和成都高新博力医院的信息 [4] - 成都九星肾病医院已关门停业，内部基本搬空 [4] - 成都高新博力医院原址已变更为成都高新华南医院，新医院正常经营，但与长生医疗相关的字样和元素已从招牌上移除 [4][5] - 成都高新博力医院的新工商登记地址无法找到该医院 [5]

事件概述 - 神州细胞浙江销售团队因涉嫌医保诈骗罪被多地公检法机关调查 涉及约17名医药代表及多名血友病患者 [1][4][13] - 患者通过虚构出血病情骗取医保基金支付 公司提供开药金额约4%的返点 单例患者骗取医保基金119万余元 [5][19] - 司法机关认定患者为从犯 判处有期徒刑二年缓刑三年 销售人员涉嫌诈骗金额达6000万元 [5][12][14] 产品与市场 - 安佳因为国内首个获批上市的国产注射用重组人凝血因子VIII 2021年上市后价格累计下降近50% [2][4] - 上市三年内市场占有率跃居国内第一 2024年销售额达18.9亿元 同比增长6.18% [16][19] - 通过慈善援助项目实现患者"零自费"治疗 2024年公司捐赠药品和资金合计4.56亿元 [16][19][20] 商业模式 - 采用"医保报销+慈善援助"模式 患者无需垫付自费部分 通过APP上传发票即可完成报销流程 [16][17][19] - 与基金会合作垫付自费费用 民营医院因医保额度激励机制积极参与合作 [17][18] - 患者达到15万元医保额度后可获得现金返还 单例患者两年累计接收生活资助3.4万元 [19] 行业政策 - 医保目录明确规定重组人凝血因子VIII限儿童患者或成人出血时使用 预防用药需自费 [8][9] - 国家政策鼓励建立罕见病用药多方共付机制 整合医保、社会救助与慈善帮扶资源 [20] - 血友病预防治疗在中国处于起步阶段 专家共识推荐低剂量预防方案 [7] 公司回应 - 否认系统性骗保行为 称个别销售人员不当行为不代表公司策略 若发现违规将严肃处理 [4][10] - 强调慈善项目通过第三方机构运作 旨在减轻患者经济负担并改善生活质量 [20] - 表示医保政策为国家公开政策 公司培训中反复强调禁止骗取医保基金等违法行为 [14]

医保诈骗案件概述 - 上海市虹口警方捣毁一个以定点医疗机构为犯罪主体的医保诈骗团伙，该团伙由医院内部职工和外部制药厂相互勾结，两年内骗保5万余次，涉案金额达1200余万元 [1] 犯罪手法 - 逸养中医医院存在虚假诊疗、串换药品骗取医保基金的重大嫌疑，医院法定代表人及多位高管在医保记录中有大量开药记录 [3] - 医院员工赵某与配偶半年内就诊记录达300多次，并每周带邻居前往30公里外的逸养中医医院及三针堂中医馆就诊 [5] - 就诊过程中，带队人员将参保人员统一带入诊室，工作人员不问诊就直接要求就诊者签字、缴费 [7] - 同一时段实际就诊2至3人，但就诊记录显示10多人次，存在"黄牛"带诊、虚假诊疗行为 [9] - 将贵重药材如党参、人参、鹿茸等私吞，或开具高价名贵中药，实际寄送低成本汤剂以逃避检查 [11] 案件侦破与涉案金额 - 警方抓获严某等犯罪嫌疑人34名，后又抓获参保人员56名 [13] - 犯罪团伙以严某为首，联合两家民营中医馆股东、高管，通过虚假诊疗、串换药品等手段骗取医保基金 [13] - 两年多时间内涉及骗保记录5万余条，涉案总金额1200余万元 [13]

医保诈骗案件概况 - 上海警方披露多起医保诈骗案件，涉及非法倒卖药品的黑色产业链，涉案药品总价值超过120万元[1] - 2025年以来上海共捣毁医保诈骗团伙7个，抓获犯罪嫌疑人130余名，涉案金额达1400余万元[2] - 徐汇警方查获涉案药品100余箱、近3万盒，涵盖速效救心丸、通心络胶囊等百余种常用药品[1] 非法药品倒卖产业链运作模式 - 犯罪团伙构建收购、贩卖、转运"一条龙"产业链，药品通过物流园发往外省市诊所和药房[3] - 中间商周某、於某根据销售反馈指定重点回收药品，拒收包装破损或临期药[3] - 核心中间环节滕某单次交易金额常超过万元，下线按一周至一个月不等的频率供货，每次交易金额约2000元[4] - 药品收购价低至市场价的20%（市场价50元的药品以10元以下价格收购）[4] 针对老年参保人员的诈骗手法 - 犯罪嫌疑人在医院附近以收二手旧货为幌子搭讪老年人，以自费金额加价3到5元一盒的价格回购药品[6] - 宝山警方破获两个诈骗团伙，抓获23名犯罪嫌疑人，涉案药品金额超40万元[6] - 另一团伙以于某为首，通过搭讪老人方式收购药品，查获各类医保药品2380余盒[8] 民营医疗机构骗保行为 - 上海逸养中医门诊部与上海三针堂中医门诊部存在虚假诊疗行为，被暂停医保结算[10] - 逸养中医医院员工赵某及其配偶半年内就诊超过300次，存在大量重复开药记录[10] - 两家中医馆通过药品串换方式私吞贵重药材（党参、鹿茸等），涉案金额高达1200余万元[11][12] - 犯罪团伙涉及骗保记录5万余条，34名犯罪嫌疑人被抓获[12]